重症肌无力的外科治疗(与“胸腺”相关共68张)

（二）临床分型1.传统的分型方法：①眼肌型：此型较多见，表现为眼外肌麻痺，可自行缓解，门诊此型占73.4%，儿童多见，预后较好。②延髓型，主要是构音有障碍和吞咽困难，此型病人较重，门诊占4.72%。③全身型：四肢躯干肌无力，可能发生呼吸麻痺而死亡，门诊占21.8%，住院病人占72.4%，以成人多见。第1页，共68页。（2）改良Osserrman分型法I型（眼肌型）：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累，肾上腺皮质激素有效，预后好。II型（全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗好，预后好。IIa型（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，常伴眼外肌无力，一般无咀嚼、吞咽和构音困难，生活能自理，对药物治疗反应及预后好。IIb型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，常伴眼外肌无力，一般有咀嚼，吞咽和构音困难，生活难自理，对药物治疗反应和预后一般。第2页，共68页。III型（重度激进型）：急性起病，进展较快，多于数周或数月后出现球麻痺，常伴眼肌受累，生活不能自理，多在半年内出现呼吸麻痺，对药物治疗反应差，预后差。IV型（迟发重症型）：潜隐性起病，进展较慢，多于2年内逐渐由I、IIa、IIb型发展到球麻痺和呼吸肌麻痺，起病半年后出现呼吸肌麻痺者属此型，对药物治疗反应差，预后差。V型（肌萎缩型）：指重症肌无力病人起病半年如果即出现肌肉萎缩，因长期肌无力出现肌肉萎缩者不属此型。第3页，共68页。３.MGFA分型2000年重症肌无力协会（MGFA）提出新临床分型，比Osserrman分型更细致客观MGFA临床分型第4页，共68页。分型临床表现I型任何眼肌无力，可伴有眼闭合无力，其他肌群力正常II型无论眼肌无力的程度，其他肌群轻度无力IIa主要累及四肢或(和)躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累IIb主要累及肌咽喉(和)呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌受累III型无论眼肌无力的程度，其他肌群中等无力IIIa主要累及四肢肌和躯干肌，可有同等程度以下咽喉肌受累IIIb主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌躯干肌受累IV型无论眼肌无力的程度，其他肌群重度无力IVa主要累及四肢肌或（和）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累IVb主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌躯干肌受累IV型气管插管伴或不伴机械通气（除外术后常规使用），无插管的鼻饲病例为IVb期。第5页，共68页。二、MG外科治疗理论依据1.研究表明，用抗人T细胞单克隆抗体OKT系列测定病人外周血淋巴细胞亚群，发现MG病人OKT4/OKT8比例失调，切除胸腺后，这种比例失调可部分得到纠正。2.文献报道，胸腺切除手术后，可使乙酰胆碱受体抗体（AchRab）值明显低于术前水平，但尚有争议。3.胸腺切除，去掉了促进自身免疫反应的胸腺素的来源。4.由于病理胸腺内干细胞分化肌原细胞，并作为一种抗原，使T细胞致敏，切除胸腺可去掉MG病人自身免疫反应的抗体发源地。第6页，共68页。5.Lerinson实验研究证明，MG患者的胸腺是B细胞的活化部，切除了胸腺去掉了胸腺内合成AchRab的结构。6.MG采用药物治疗者，在发病十年内死亡率达40%，Buckinghau（1976）进行胸腺切除与单纯药物治疗长期对比研究，结果证明胸腺切除者明显优于药物治疗组。7.临床资料表明，胸腺切除后5年，MG的缓解和改善率可达90%。8.临床已经发现，胸腺切除后，合并的部分其他自身免疫疾病症状可见改善。第7页，共68页。三、手术适应证选择自1941年Blalock等报道胸腺切除以来，很多报道均显示胸腺切除对治疗MG有很好的疗效，但到目前为止胸腺切除治疗MG的手术适应证尚无统一标准，目前据文献记载大约有以下几种意见：第8页，共68页。1.papatestas等，1976年提出，所有的全身型MG病人均应早期实施胸腺切除术。2.所有成人MG病人，一旦发展为全身型，应尽快做胸腺切除术，特别是＜55岁的病人，但年龄并不是手术的禁忌证。第9页，共68页。3.单纯眼肌型是否手术有争议，有学者认为眼肌型MG不危及生命，又有自然缓解的可能，况胸腺切除治疗单纯眼肌型临床效果不及全身型，对单纯眼肌型不要手术治疗。Nieto及Masaoka认为胸腺切除对单纯眼肌型有效，随手术时间的延长，其效果越来越好。国内郭占林等报道，对单纯眼肌型，尤其是病情有向全身型发展倾向（约占80%）的应积极手术治疗。单纯眼肌型药物不能控制者亦应手术治疗，眼肌型术前不能排除小胸腺瘤，故要手术治疗。第10页，共68页。4.小儿眼肌型MG病例药物治疗无效后也应手术治疗，但有人提出对10岁以下的MG病人决定手术要慎重。5.刘会平等提出，有下列情况者均应建议手术治疗：（1）服用药物效果不佳；（2）无法承受药的副作用；（3）合并胸腺瘤时。并提出初期临床症状轻，可服药物治疗，一旦病情加重或发展为全身型，则建议手术治疗。6.范士志等提出，除年龄过大，全身情况较差或单纯眼肌型外，均应早期手术治疗。第11页，共68页。三、围术期处理（术前准备）1.术前一般项目的常规检查及化验检查，胸部X线，CT或MRI检查。2.肺功能检查国内文献报道，肺通气功能与术后危象发生有密切关系，肺通气功能障碍者术后危象发生率可达84.2%，多篇文献报道及本人经验，术后危象发生者多先发生呼吸衰竭。故术前一定充分了解患者肺功能情况。术前呼吸功能不好，一是肺部疾病引起，另一方面可能是由呼吸肌功能不全引起。第12页，共68页。3.重症肌无力三大自身抗体测定①血清乙酰胆碱受体抗体（AchRab）测定，80%病人血清AchRab滴度高于正常。②血清触突前膜抗体（psMab）测定，13%MG病人血清psMab阳性，而psMab和AchRab同时阳性者达53%。③血清抗骨骼肌杭体，或称血清抗骨骼肌柠檬酸提取物抗体及血清胸腺瘤相关抗体（CAEab），胸腺瘤组织CAEab的阳性率高达88.2%。第13页，共68页。4.应用抗胆碱酯酶药物控制症状，一般用溴化斯的明，每天用量不大于12片（720mg），根据病人症状体征剂量逐渐增加，直到能改善症状，病情控制在最佳状态为止，注意该药的中毒反应。中毒症状有①毒蕈碱样不良反应，有恶心呕吐腹痛腹泻，呼吸困难，瞳孔缩小，缓脉、流诞、出汗、流泪、痰多，血压下降、肺水肿，心跳骤停等。②中枢神经系统症状，如头痛、头晕，昏迷等。③烟碱样不良反应，有肌肉震动，痉挛或无力等。目前临床多用溴化吡啶斯的明，毒副作用是新斯的明的1/4-1/8。第14页，共68页。5.激素的应用目前术前常规应用肾上腺皮质激素基本已被大部份临床医师所公认，此药主要的作用机理是免疫抑制剂，抑制乙酰胆碱受体合成，使神经—肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏。再就是易化作用，使触突前膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易于传递。激素的用量和用法目前尚无统一标准，临床上用法各异，一般用小剂量维持疗法，强地松60mg/日分3-4次口服，2周后减量，5-10mg/日,一般用7-30天不等。第15页，共68页。6.术前濒临危象的IIb-V型病人准备，有人报道用免疫针对性缓解治疗预防重症肌无力术后危象发生，其方法是对IIb-V型病人术前3天给免疫球蛋白，每天400mg/kg静滴，嗅吡斯的明≥360mg/天,或强地松用量≥40mg/天。对以上治疗仍难以维持稳定，症状恶化或频临危象，可给短程大剂量皮质类固醇激素（甲基强的松龙）500mg/日，5天后减半，再3天后改为地塞米松10-20mg/日静滴，其间应用抑酸剂和大量免疫球蛋白，每天400mg/kg静脉滴注。冲击治疗5天，进行诱导缓解治疗，症状缓解改善并稳定后，嗅吡斯的明用量减至360mg/日以下，地塞米松减至20mg/日，3天后再行胸腺切除。杨立信等报道用该法作IIb-V型MG病人术前准备共47例，只有1例术后发生危象，余病例全部获得缓解稳定期手术，无危象发生，术后总有效率达91.3%。该作者认为，血浆置换，静脉滴注大剂量免疫球蛋白及大剂量皮质激素冲击治疗，是诱导MG获得缓解的主要方法，上述方法诱导缓解率可达50%-80%。有人用血浆置换法，每次1200mg，可置换3-5次，除血浆置换外可加用细胞毒剂，常用环磷酰胺、环孢素等。第16页，共68页。7.关于沙丁胺醇的应用，林建廷等报道MG围术期应用沙丁胺醇治疗，其疗效得到进一步提高，用法为口服开始2.4mg/次，3/日，渐增至4.8mg/次，术后4-6h按术前用量用1-2周。8.关于术日晨是否用抗胆碱酯酶药物，目前意见尚不统一，大多数学者主张术日晨用药，但有学者主张术日晨停用，其理由是胸腺摘除后短期内，对胆碱脂酯酶抑制剂处于超敏感状态，即使用量与术前相同，甚至更小，也有过量或甚至出胆碱能危象的可能，故最好在术前3天停用，另外乙酰胆碱酯酶被胆碱酯酶抑制剂抑制后，使MG病人对非去极化肌松剂需要量增加。本院MG手术病人均在术日晨常规应用，均能安全度过围术期，故本人认为术日晨常规应用对MG病人手术是有利的。第17页，共68页。五、手术时机选择1.手术应选择在病人症状最轻，服药量最少时进行。2.有文献报道，病期在半年内，术后好转率达90%，病期在一年以上，术后好转率达60%，故MG一经确诊，应尽早手术。第18页，共68页。3.MG危象病人应待病情改善后手术，改善的指标包括：①呼吸功能改善，呼吸衰竭已得到控制，呼吸道感染好转，血气各项指标基本正常。②循环稳定，BP正常。③是否完全脱离呼吸机才可手术，目前无肯定意见，有关于带呼吸机手术而能治愈的报道。第19页，共68页。六、手术切口的选择胸腺切除的切口，目前报道主要有三种，即经颈部切口，胸骨正中和胸腔镜。无论采用哪一种径路，应尽可能的满足以下需求：①能最大限度地切除胸腺组织及前纵隔脂肪组织；②使术者操作方便；③达到满意的手术效果。到目前为止各类切口尚缺乏前瞻性研究结果，不能证实哪类切口是最佳选择。第20页，共68页。1.经颈部切口1938年Grotti首先描述经颈部胸腺切除，以后陆续有报道，认为此切口较少影响美观，但此切口不易彻底切除纵隔内脂肪组织，要有作劈胸骨准备，并有较高的术后复发率，这与胸腺切除不完全有关。第21页，共68页。2.经胸骨正中切口经胸骨正中部分或完全劈开胸骨，能充分显露胸腺组织，每一个分叶及心包和纵隔内脂肪和各重要器官，能完全清除胸腺及异位胸腺和纵隔内脂肪，能达到胸腺切除的目的，但创伤较大，术后并发症多，特别是因无力咳嗽造成呼吸道感染，诱发MG危象。第22页，共68页。3.胸腔镜胸腺切除自上世纪90年代初期，胸腔镜以电视辅助（VATS）后，胸腔镜的应用得到明显扩大和推广，继之开展了VATS胸腺切除。它具有创伤小、痛苦轻、恢复快和美观之优点，但目前术后远期疗效的报道甚少，故在临床上VATS胸腺切除术在MG的治疗地位有待验证。关于进镜部位，大部分人主张右胸入路，但也有人报道左胸入路，认为各入路对比，手术时间，术中出血和术后并发症发生率基本相同。当有恶性胸腺瘤倾向并发MG时，因术中有大出血的可能性，应不选用VATS，有人提出肺功能三级FVE＜1.0L和MVV＜50%时，视为胸腔镜的禁忌症。第23页，共68页。七、关于手术范围目前大部分文献报道应进行胸腺扩大切除，即切除胸腺及前纵隔脂肪组织，从心包底至颈部，双侧至膈神经。扩大切除的依据是，胸腺切除治疗MG发现，远期疗效存在两相问题，一是症状缓解，但缓解期常延长至数年以后，二是部分病例不能完全治愈，有部分病例复发，其原因可能与胸腺组织切除不彻底或有残存胸腺组织和与纵隔内有异位胸腺组织有关，在胸腺组织切除同时适当将纵隔脂肪组织予以清扫，常能提高MG病人的远期疗效。1980年clark强调，切除颈部气管前脂肪，即从甲状腺峡部至膈肌，双侧纵隔鞘及双肺门所有胸腺组织和脂肪组织。1985年曾氏将前纵隔脂肪分为10个区，从左至右1-3区相当于主动脉弓水平，4-6区相当于肺门水平，7-9区相当于膈肌平面水平，10区为颈部脂肪，此10区内纵隔脂肪内均能查出不同数量的异位胸腺存在（附前纵隔脂肪分布示意图）第24页，共68页。术前濒临危象的IIb-V型病人准备，有人报道用免疫针对性缓解治疗预防重症肌无力术后危象发生，其方法是对IIb-V型病人术前3天给免疫球蛋白，每天400mg/kg静滴，嗅吡斯的明≥360mg/天,或强地松用量≥40mg/天。55%，显示胸腺增生组术后疗效较好，但P值为0.本院MG手术病人均在术日晨常规应用，均能安全度过围术期，故本人认为术日晨常规应用对MG病人手术是有利的。关于沙丁胺醇的应用，林建廷等报道MG围术期应用沙丁胺醇治疗，其疗效得到进一步提高，用法为口服开始2.术前病情与MG分型与手术疗效的关系有一定争议。IIa型（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，常伴眼外肌无力，一般无咀嚼、吞咽和构音困难，生活能自理，对药物治疗反应及预后好。应从小剂量开始，逐渐增加用量。谢谢！1个月，进入不稳定状态。文献报道，胸腺切除手术后，可使乙酰胆碱受体抗体（AchRab）值明显低于术前水平，但尚有争议。陈志明等报道124例，手术疗效男、女性无差异。大岛对MG病人胸腺切除术后的临床过程进行了探讨，探讨发现术后临床经过分为三个时期：主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌躯干肌受累④胸腺瘤并MG患者，大多数起病急，病情重，多为全身型。到目前为止各类切口尚缺乏前瞻性研究结果，不能证实哪类切口是最佳选择。第25页，共68页。第26页，共68页。表120前例纵隔脂肪分区病理检查出异位胸腺组织数纵隔分区12345678910计标本数12131251091113385阻性数65313333128阻性率32.9%（本表系原于胸腺疾病）表2陈其明等报告61例前纵隔脂肪内异位胸腺分布纵隔分区12345678910总阻性率（%）3667.250.85937.732.73.24.94.952.490.1第27页，共68页。以上资料说明，前纵隔脂肪内异位胸腺的存在率可高达90.1%，进一步证明了前纵隔脂肪清扫在MG病人手术中的必要性。从以上两统计表看出，1-6和10区域脂肪组织内异位胸腺发生率相对增高，即肺门以上前纵隔区域异位胸腺发生率较高，是术中注意重点清除的7个区域，并注意左无名静脉周围的脂肪清扫。第28页，共68页。八、术后并发症MG胸腺切除术后并发症的发生率文献报道较少（总发生率），但临床上常见的并发症除与胸外科手术有关并发症外，另外主要是肺部感染、大出血等。最严重的并发症是MG危象，危象的发生率大约8.4%-18.6%，危象死亡率大约是38%-50%。第29页，共68页。1.MG危象的预防①呼吸道管理大部分文献报道MG术后危象的发生与呼吸道感染有密切关系，即呼吸道感染很易诱发MG危象，故术后呼吸道管理显得非常重要，术后应保持呼吸道通畅，防止分泌物潴留，采取积极主动有效的排痰措施，防止发生呼吸道阻塞和坠积性肺炎。②加强氧疗法：术后鼻导管或面罩吸氧，一般2-4L/分，给氧72小时。第30页，共68页。③术后延迟除气管插管，辅助呼吸及气管切开：MG病人术后呼吸衰竭的危险性较大，有人统计，经胸骨胸腺切除后约有50%病人术后需延长呼吸支持。有人采用危险积分以确定术后是否机械通气支撑，若总积分>10分的病人被认为术后需要辅助呼吸3小时以上；另有人设计MG术后危象预测分值积分＜12分不发生危象，12-17分危象发生率为50%，18～23分危象发生率为>73.3%，>24分者危象发生率高达75.5%，积分>24分者应进行预防性气管切开，有危象高发因素者可用延长拔管时间代替预防性气管切开。PaPatestas提出，病人术后呼吸困难均在早期发生，延迟24～48小时拔除气管插管可使大部分病人避免气管切开。也有人提出，MGI、IIa型病人术后SaO2＜0.93～0.95可延迟拔管，IIb、III型者SaO2＜0.93时应给预防性气管切开。第31页，共68页。MG患者危险因素积分方法既往多用Orkin等积分方法，即①病程≧6年积12分；②原有呼吸疾病积10分；③抗胆碱酯酶药物用量≧750mg/日积8分；④肺活量≦2.9L积4分。2001年MG协会（MGFA）提出定量评分QMG表可参考应用，此表总计QMG评分0-39分。（参考中华胸心血管外科杂志2004，20（2）：89）第32页，共68页。（5）术后用药：术后继续用抗胆碱酯酶药物和激素，用量同术前用量，用药要求按时、有效安全，严密观察药物疗效及副作用，术后易因药量不足或过量而诱发危象发生。用药后主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，最好列出每次用药时间，剂量及药物反应表。术后禁用或慎用止痛药物，注意水电解质平衡，因水电解质失衡可诱发危象发生。第33页，共68页。2、危象的判断MG术后最易出现的肌无力危象，胆碱能危象和反拗性危象，三种危象都可以表现为呼吸困难，口唇和四肢发绀，烦躁不安等，肌无力危象和胆碱能危象均可引起肌无力和通气不足。反拗性危象是在感染、中毒、电解质紊乱情况下，抗胆碱酯酶突然失去效力出现，因此要预防感染和电解质紊乱，消除诱因。第34页，共68页。肌无力危象和胆碱能危象观察表表现类型肌无力危象胆碱能危象原因抗胆碱物质不足抗胆碱物质过量瞳孔无、变化或略大明显缩小分泌物不多、痰少、舌喉干燥眼泪唾液分泌物增多肌肉颤动（一）（+）腹痛及肠鸣音无、腹部张气有、亢进心率加快减慢第35页，共68页。3、肌无力危象的救治①先鉴别是哪种危象，肌无力危象调正胆酯酶抑制剂用量和用药时间。胆碱能危象应立即停用胆碱酯酶抑制剂。②胆碱酯酶抑制剂应用，术手后24小时内按术前用量给预鼻饲，效果不好时给静脉应用新斯的明，可用新斯的明每1-1.5mg+阿托品0.5mg或新斯的明1mg+阿托品0.5mg+0.9%盐水20ml～40mg静推，或新斯的明2～4mg加阿托品1-2mg+5%葡萄糖液500mg静滴，以观察疗效。如果诊断为胆碱能危象，应立即停止用胆碱酯酶抑制剂，并考虑用阿托品。第36页，共68页。③维持呼吸道通畅，保持良好的通气是治MG危象的关键措施，如果术后有MG危象的先兆，应延迟拔除气管插管，必要时给呼吸机支持。关于插管呼吸机辅助呼吸时间，各家报道不一，有报道最长达89天，一般3-9天，因MG患者呼吸肌处于麻痺状态，均应用正压辅助呼吸。关于气管切开，亦是治疗MG危象成败的一项很重要的措施之一，但要掌握好气管切开的适应证，因为气管切开有一定并发症，同时亦因为MG病人抗生素的使用受到很多限制，一旦肺部感染，有时难以控制，会进一步加重MG危象。气管切开的指征有以下几点可参考：注射新斯的明呼吸功能不恢复；危象频繁发生，插管呼吸机辅助呼吸时间超过一周，并呼吸功能改善不良，呼吸道分泌物多。第37页，共68页。④控制肺部感染肺部感染是诱发MG危象的常见病因，而当危象发生后又加重了肺部感染可形成恶性循环。抗生素应禁选用多粘菌素、氨基甙类，四环素族、林可霉素及磺胺类。第38页，共68页。⑤肾上腺皮质激素的应用首次应用大剂量肾上腺皮质激素，有可能不但不能缓解危象，而且会使危象有加重的可能性。应从小剂量开始，逐渐增加用量。具体可用地塞米松5-10mg/日开始，逐渐增加到20mg/日或＞20mg/日，也可用甲基强地松龙40mg(相当地塞米松10mg)，此药有代谢快，无反跳的特点。也有人提出少数病人术后应用肾上腺皮质类固醇可使病情暂时恶化。但也有人提出皮质类固醇有明显的免疫抑制作用，可采用短程大剂量甲基强地龙（600mg/日）冲击治疗获得缓解。第39页，共68页。⑥血浆交换疗法血浆交换疗法可迅速清除血浆中乙酰胆碱受体抗体，是抢救MG危象的重要手段，可以获得快速而显著的效果，特别是应用大剂量胆碱酯酶抑制剂似不能缓解肌无力危象，或既有肌无力危象又有胆碱能危象者。血浆交换既可清除血中致病抗体又可清除蓄积的胆碱酯酶抑制剂，疗效十分满意，coti等报道，血浆置换疗法（4-8次）可以增加呼吸衰竭急性发作病人第1秒用力呼吸量（FEV1）和平均呼气压力，减少功能性残气量，能使45%的病人症状明显改善。第40页，共68页。⑦大剂量丙种球蛋白静脉滴注疗法MG危象病人给丙种球蛋白6-8克/日静滴，连用5天或6000mg每周一次，10次为一疗程。丙球主要在乙酰胆碱受体的位置上取代乙酰胆碱受体抗体，减少乙酰胆碱受体抗体合成等。⑧干涸疗法胆碱能危象或反拗性危象，在人工辅助呼吸保证下采用干涸疗法，停用胆碱酯酶抑制剂72小时，以后以小剂量开始用药，这种干涸疗法亦可获得满意效果。第41页，共68页。九、术后病理情况统计国内文献统计MG术后胸腺病理各家数据有所差异，现将近来国内文献报道病理情况列表如下：第42页，共68页。近20年来国内文献报道MG病人胸腺手术病理表时间作者例数病理类型（例）正常增生肿瘤萎缩囊肿结核总计1993陈其刚1044801731993范士志554341431995张振和325121412004马铮36241022004张鹏2044110902002郭占林542222732006马金山7024815232007马铮28618673261合计（例）841215162603914841百分率（%）2.563.730.94.60.10.4100第43页，共68页。潘铁成等著胸腺疾病对国内文献亦有统计附表如下近10年国内文献（十大标本）报道外科治疗MG患者胸腺病理（胸腺疾病P-195）病理类型正常胸腺胸腺萎缩胸腺结核胸腺增生胸腺肺肿胸腺癌总计病例数6028364924561235百分比%4.842.270.2452.550.1636.92100从以上材料可看出，MG患者胸腺病理以胸腺增生为多见，占2.55%～63.7%，其次是胸腺瘤占30.9%～36.92%。第44页，共68页。十、手术疗效1、MG术后疗效评价完全缓解——肌无力症状完全消失，停服药物，肌力改善至正常，完全恢复劳动力。改善——症状较术前改善，或服用抗胆碱酯酶药，激素减量（包括术后服用少量治疗肌无力药物，肌力改善正常）无效——术后症状无改善，服药剂量与术前相同。差——术后症状加重，需服增量药物未能控制症状（包括术后因危象死亡者。第45页，共68页。2、术后疗效延变大岛对MG病人胸腺切除术后的临床过程进行了探讨，探讨发现术后临床经过分为三个时期：（1）术后波动期——平均3.3个月，具体分三型：①一过性显效型此型多见，改善期自术后第2天至3个月，平均19天，此后又转为术前状态，平均经过了3.1个月，进入不稳定状态。②短期不变型此型较少见，自术后2周至4个月，平均2.8个月进入不稳定恢复期。③一过性恶化型此型较少见，自术后第5天至1.5个月，平均13天，其后又出现一过性改善或再次恶化。第46页，共68页。①呼吸功能改善，呼吸衰竭已得到控制，呼吸道感染好转，血气各项指标基本正常。7%，其次是胸腺瘤占30.Frist等回顾总结影响预后的三个因素是年龄＜45岁，性别和术前分级。如果诊断为胆碱能危象，应立即停止用胆碱酯酶抑制剂，并考虑用阿托品。研究表明，用抗人T细胞单克隆抗体OKT系列测定病人外周血淋巴细胞亚群，发现MG病人OKT4/OKT8比例失调，切除胸腺后，这种比例失调可部分得到纠正。③全身型：四肢躯干肌无力，可能发生呼吸麻痺而死亡，门诊占21.本院MG手术病人均在术日晨常规应用，均能安全度过围术期，故本人认为术日晨常规应用对MG病人手术是有利的。当有恶性胸腺瘤倾向并发MG时，因术中有大出血的可能性，应不选用VATS，有人提出肺功能三级FVE＜1.⑦大剂量丙种球蛋白静脉滴注疗法MG危象病人给丙种球蛋白6-8克/日静滴，连用5天或6000mg每周一次，10次为一疗程。关于沙丁胺醇的应用，林建廷等报道MG围术期应用沙丁胺醇治疗，其疗效得到进一步提高，用法为口服开始2.有一定比例的患者手术疗效差，甚至病情恶化，其原因目前尚待研究。Budcle确认女性较男性恢复快。关于进镜部位，大部分人主张右胸入路，但也有人报道左胸入路，认为各入路对比，手术时间，术中出血和术后并发症发生率基本相同。45%，而无效率分别为13.（2）不稳定恢复期——出现术后波动期后，症状逐渐改善，此期在术后5个月至3年8个月。（3）稳定恢复期——即症状稳定不再波动，用少量抗胆碱酯酶抑制剂即可顺利进行日常生活，此期在术后2年10个月至7年10个月，平均5年。第47页，共68页。3.MG胸腺切除疗效的概状MG手术治疗其疗效已被多年临床实践所证实，但是由于选择患者不同，手术方法各异，所以有关术后疗效的报道有所不同。综合各家文献报道，5年有效率为57%-90%，其中有20%-60%患者可达到完全缓解。无效率4%-13.5%，死亡率约为9.3%以下，术后危象发生率报道最高为18.6%。第48页，共68页。近10余年国内手术治疗MG疗效统计表时间作者例数有效（例）或%差（例）或%无效（例）或%危象发生（例）或%死亡（例）或%1993范士志5588.9%8（14.5%）1993张振和3275.9%3（9.3%）1997陈志明12482.7%1.9%13.5%2002郭占林5477.7%5例7例6例2004马铮3630例5例1例2004范耀光23644例2005刘会平10783%2006马金山7082.86%7%6例2007马铮25682.17%35例4例4例第49页，共68页。十一、影响手术疗效的因素探讨胸腺切除治疗MG其疗效基本得到肯定，有效率可高达90%，但术后总治愈率并不太高，只有20%-36%的患者病情能得到长期缓解。有一定比例的患者手术疗效差，甚至病情恶化，其原因目前尚待研究。有人认为影响手术治疗效果的因素较多而复杂。目前讨论的热点主要有性别、手术时年龄、术前病程长短、肌无力临床分型、胸腺的病理类型及胸腺切除残留等。现就可能影响手术后疗效的因素，简述如下：第50页，共68页。1.性别胸腺切除治疗MG术后疗效男女性别有无差异，各家说法不一，大部分学者认为术后疗效与性别无关。马铮等统计男148例，女138例，术后有效率分别为80.4%和84.06%，无效率分别为19.5%和15.94%，其P值为0.42，说明男女术后疗效无明显差异。陈志明等报道124例，手术疗效男、女性无差异。但张志庸等报道，MG手术疗效女性优于男性，男女有效率分别为55%和73%。Frist等回顾总结影响预后的三个因素是年龄＜45岁，性别和术前分级。Budcle确认女性较男性恢复快。作者本人临床体会年轻女性患者手术效果较好。第51页，共68页。2.年龄多数学者认为年龄对预后影响较大，国内张志庸等人报道术后症状缓解组中，年龄均＜40岁，有效率70%为年龄小于40岁患者，并提出年龄越轻，手术效果越好，Frist在评判预后三个指标中，第一个指标是为年龄＜45岁，作者本人临床的体会，手术效果以年龄轻者愈后较年龄大者好。但是陈志明等报道对10岁以下儿童手术要慎重。左继东等报道对儿童型MG，尤其是眼肌型是否采用胸腺切除有较大争议，担心会导致儿童免疫缺陷。但也有人研究表明，既使在婴儿期切除了胸腺，尽管淋巴总数降低，但周围血细胞总数，粒细胞总数单核细胞总数等无明显变化，总体免疫功能无明显损害。也有学者报道术后疗效与年龄无关。马铮等报道286例中，年龄分≤40岁和＞40岁两组，其术后有效率和无效率分别与83.81%。77.63%和16.19%，22.37%，P值＜0.23，说明年龄与疗效无关。第52页，共68页。3、手术方式目前MG胸腺切除主要有经颈部、胸部正中、颈胸联合和经电视胸腔镜等几种手术方式，究竟哪种手术方式为最好，目前尚缺少前瞻性研究资料。目前均认为，无论选择何种手术方式，均以彻底切除胸腺和前纵隔脂肪组织惟能获得较好的疗效目的。Jarezki研究报道，只有通过颈胸联合切口，才有可能完全切除胸腺，颈部切口术后症状缓解率最低。目前临床上最多用的是胸骨正中切口。上世纪未开始，有人报道在电视胸腔镜下完全切除胸腺和前纵隔脂肪治疗MG，均能获得较好的效果。第53页，共68页。4、病程病程是影响手术疗效的独立因素已被大多数学者所公认，术前病程越短，术后疗效越好。Masaoka认为，非胸腺瘤的MG分型，年龄、术前病程短是预后较好的因素。陈志明等报道，病程越长疗效效越差。张志庸等报道，术前症状持续时间愈短，术后症状缓解率愈高。并统计病程＜12个月、12-24个月、24-48个月和＞48个月者，术后有效率分别是96%、91%、78%和48%。马铮等报道术前病程≤1年和＞1年者，术后有效率和无效率分别是86.03%、75.7%和13.97%，24.30%，P值＜0.03。说明术前病程较短（1-2年）完全缓解率高于病程2年以上者。Mieto认为，术前病程短于8个月者有较好的预后。早期手术一方面切除引起自身免疫的胸腺，另一方面可因病程短，外周淋巴组织的致敏T淋巴细胞数相对少，故疗效好。郭健等报道，术后疗效良好组病程为11个月，无效组病程23个月。提出MG宜早期手术治疗，并提出MG及早手术切除了引起自身免疫反应的胸腺组织，可缩短病程。第54页，共68页。5、分型术前病情与MG分型与手术疗效的关系有一定争议。Masaolca认为非胸腺瘤的MG分型，年龄、术前病程是影响手术预后的因素。大多数学者认为术前病情较轻和病情较重的手术效果好，以全身型，特别是非胸腺瘤的轻度全身型（OsserrmanIIA型）的预后最好。Buckberg认为轻度和重度MG胸腺切除后疗效无差别，有学者认为单纯眼肌型效果差。张志庸等报道23例长期随访患者，延髓受累为主的效果差，症状完全缓解的病人多以眼肌型合并四肢躯干型。郭占林等报道54例扩大胸腺切除治疗MG患者，术后疗效分析，改良Osserrman分型I、II型手术效果好，其中I型IIa、IIb和III型，术后有效率分别为86.7%、85.7%、87.5%和44.4%。马铮等报道286例中分析手术疗效的相关素中显示I、IIa、IIb、III-IV型术后有效率分别为81.58%、90.53%、77.32%和66.67%，另I、IIa、IIb、III-IV型无效率分别为18.42%、9.47%、22.65%、33.33%，P值均为0.037。从以上资料看出Ossrrman分型中，I、II、III型手术效果最好。第55页，共68页。6、病理

统计我国自1993～2007年间单纯MG手术治疗文章10篇，总计病例数1184例其中术后病理情况表病理类型胸腺增生胸腺瘤胸腺萎缩正常胸腺胸腺囊肿胸腺结核病例数675326423241百分比%5727.53.52.70.30.08总结MG术后病理情况，胸腺增生为多见占57%，其次是胸腺瘤，占27.5%，国内潘铁成等统计胸腺增生点52.55%，胸腺瘤占36.92%。第56页，共68页。术后胸腺的病理类型对手术效果的影响，目前仍是讨论的热点之一，但目前多数学者公认，MG合并胸腺瘤者比非胸腺瘤者效果差。其原因可能有下列几点：①MG合并胸腺瘤时术后效果与Masaoka分期有关和肿瘤侵袭程度有关。②胸腺瘤的性质影响MG术后效果；③MG合并胸腺瘤患者术MG危象发生机率高，故影响术后疗效。蒋耀光等报道合并胸腺瘤者与未合并胸腺瘤者术后危象发生率分别为48.4%和22.2%；第57页，共68页。④胸腺瘤并MG患者，大多数起病急，病情重，多为全身型。马铮等报道MG术后病理，胸腺增生与胸腺瘤患者术后有效率，分别为86.02%和79.45%，而无效率分别为13.98%和20.55%，显示胸腺增生组术后疗效较好，但P值为0.41。同样有部分学者认为，病理为胸腺增生者效果好。但Wikins认为MG合并胸腺瘤手术的近期效果，更优于未合并胸腺瘤病例，因为有MG症状者可早发现胸腺瘤。并提出MG合并胸腺瘤已不是影响术后长期生存的因素。郭占林等报道MG术后疗效与病理类型无关。第58页，共68页。小结

胸腺扩大切除术治疗MG是已被多年临床实践所证实有效的治疗方法，术后5年有效率可达57%—90%。手术径路目前仍以胸骨正中为多用，VATS胸腺扩大切除具有创伤小和恢复快的优点，其远期疗效有待进一步探讨。术后主要并发症是肌无力危