休克患者的护理

休克患者的护理查体：神志淡漠，血压90/65mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。实验室检查：Hb80g/L,pH7.28，PaCO230mmHg,[HCO3_]16mmol/L,红细胞压积25%。CaseStudy1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？2.该患者血压为何降低？3.休克有哪些表现？4.该患者应如何治疗？Questions多种原因引起的以有效循环血量减少，组织灌注严重不足导致微循环障碍，细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理综合症。

休克的概念(Conceptofshock)有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%—90%。影响有效循环血量的因素1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周围血管张力

分类(休克始动环节)

(Classificationofshockbyinitialchanges)

血容量

低血容量性Hypovolemic心泵功能障碍心源性Cardiogenic血管容量

血管源性Vasogenic

休克低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

过敏性休克

(Anaphylacticshock)

神经源性休克

(Neurogenicshock)分类(病因)Classification

直捷通路

动静脉短路

迂回通路(真毛细血管通路)微循环休克早期(缺血缺氧期)微循环收缩期休克期(淤血缺氧期)微循环扩张期休克晚期(微循环衰竭期)休克的分期与微循环障碍Thestagesandmicrocirculatorydisorderofshock)

(一)缺血缺氧期（代偿期）(Ischemichypoxicstage)

毛细血管前括约肌强烈收缩，毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑，关闭的毛细血管增多，血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉，回心血量↑

灌流特点：少灌少流、灌少于流

压力感受器受刺激，交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放，心跳加快，CO↑肾素、血管紧张素分泌增加，微循环小血管持续收缩① 回心血量↑自身输血:通过神经体液调节，小静脉和肝、脾储血库收缩，减少血管床容纳的血量，增加回心血量和维持动脉血压。自身输液:由于毛细血管前阻力大于后阻力，导致毛细血管静水压降低，使得组织液进入毛细血管，以增加回心血量②心输出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收缩力↑，回心血量↑③外周阻力↑

(1)有利于维持动脉BP代偿作用

(2)血液重新分布，有利于心脑血供①脑血管:

交感缩血管纤维分布稀疏；α受体密度低②冠状动脉:

β受体兴奋→扩血管效应强于α受体兴奋→缩血管效应③BP维持正常代偿作用

有效循环血量锐减→交感－肾上腺隨质系统兴奋→儿茶酚胺↑→外周和内脏的小血管收缩→血液重分配→保证重要器官的血供（心、脑等）

1、微循环收缩期儿茶酚胺↑出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP

脉搏细速脉压差↓肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率↑心肌收缩力↑休克代偿期（二）.淤血缺氧期（可逆性失代偿期）（休克抑制期）（stagnanthypoxicstage)

前阻力血管扩张，微静脉持续收缩

前阻力小于后阻力

毛细血管开放数目增多

灌流特点:灌而少流，灌大于流组织缺血缺氧→代谢产物↑→毛细血管前括约肌扩张、微小静脉仍持续收缩→毛细血管淤血、代谢产物聚集→毛细血管通透性↑→血浆外渗、血液浓缩→回心血量↓→心输出量↓→血压↓

2、微循环扩张期微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿休克期（中期）表现（三）.衰竭期微循环变化（不可逆期、DIC期）（failureofshock)

微循环血管麻痹扩张

血细胞黏附聚集加重，微血栓形成

灌流特点:

不灌不流，灌流停止浓缩、高凝、微循环血液滞缓→微血栓形成→DIC→大量凝血因子、血小板消耗→出血倾向3、微循环衰竭期病因CA

敏感性不同微循环缺血酸中毒血流变异常微循环淤血、渗出休克晚期休克微循环变化小结灌而少流，灌>流DIC，微血管麻痹不灌不流“少灌少流，

灌

<

流细胞代谢改变细胞代谢障碍：糖酵解↑；ATP生成↓乳酸生成↑→酸中毒钠泵失灵；细胞外高钾，细胞内肿胀

细胞损伤与凋亡：细胞膜损伤溶酶体破裂器官功能障碍肾：休克病人发生肾衰时，主要表现为少尿，同时有氮质血症（？）、高钾血症（？）和代谢性酸中毒（？）。早期功能性肾衰、晚期器质性肾衰肺：肺毛细血管内皮细胞损伤，充血、水肿肺泡上皮细胞损伤，肺不张

通气血流比例失调，进行性呼吸困难心：心肌缺血缺氧，心衰消化道衰竭脑：脑水肿，颅内压增高，脑功能障碍肝：解毒和代谢能力减弱，肝昏迷？脏器功能的变化出血、创伤、渗出、心泵衰竭感染、内毒素

肺心肾肝胃肠道血液脑心泵－血管床－血液失平衡有效血容量、灌注压

微循环障碍多脏器功能不全综合征细胞结构破坏、代谢障碍炎性介质护理评估1、健康史2、临床观察：神志状况：CNS血液灌流情况，兴奋转抑制末梢循环（皮肤，粘膜，甲床）：色泽和温度体温：常低于正常（保暖），高热脉搏：加快，细弱呼吸：次数、节律血压与脉压差：压越小，血管痉挛越重尿量

3、辅助检查4、心理－社会支持交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑

出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP(–)脉搏细速脉压差↓肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率↑心肌收缩力↑早期表现微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿休克抑制期表现护理评估-辅助检查周围血动脉血气血生化：动脉血乳酸盐测定、电解质测定凝血功能：DIC影像学血流动力学监测CVP（6－12）PAWP：（6－15）；>

30mmHg，肺水肿CO（4－6L/min）CI（2.5－3.5L/min.m2）休克指数：脉率/收缩压1：血容量少20－30％1－2：少30％－50％患者，男，52岁，因车祸致左下肢开放性骨折，伤处出血不止。路人打120,120到达经止血、骨折固定后送入院CaseStudy查体：神志淡漠，血压90/65mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。实验室检查：Hb80g/L,pH7.28，PaCO230mmHg,[HCO3_]16mmol/L,红细胞压积25%。CaseStudy1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？2.该患者血压为何降低？3.休克有哪些表现？4.该患者应如何治疗？Questions诊断：重要在于早期诊断当病人有精神兴奋、烦躁不安、出冷汗、心率加速，脉压缩少，尿量减少时，应认为有休克。

一）一般紧急措施1止血2保持呼吸道通畅，吸氧3体位：中凹位4注意保温处理原则

二）补充循环血量补液原则:“失血补血、失液补液，需多少补多少”

胶体液：全血、血浆、血浆增量剂（HS、右旋糖酐：高渗透，提高血容量，抑红细胞和血小板聚集，降低血液粘稠度，每日500－1000ml，大量输入引起出血高渗盐液：三）积极处理原发病根本措施：恢复有效循环血量，改善组织灌注四）纠正酸中毒和电解质紊乱

1、在补足有效血容量基础上使用2、由低浓度、慢速度开始，切忌忽快忽慢3、用药无效时，仔细寻找原因，不能盲目加大剂量4、必须纠正酸中毒、电解质紊乱5、必要时与血管收缩药联合使用五）合理使用血管活性药物六）治疗DIC，改善微循环

七）皮质激素和其他药物的使用护理诊断⑴体液不足与大量或迅速的失血有关⑵心输出量减少与体液不足或心功能下降有关⑶组织灌注量改变与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关⑷气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变有关⑸组织完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关⑹有感染的危险与大量失血及免疫能力低下有关⑺活动无耐力与心输出量减少，气体交换障碍有关⑻舒适的改变与疼痛，放置多种导管，强迫体位等有关

一）补充血容量，恢复有效循环血量1设专人护理，并详细记录2体位3开放两条静脉通路，保证快速输液4合理补液5记录出入量护理要点中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验中心静脉压与补液的关系

一）补充血容量，恢复有效循环血量1严密观察病情，设专人护理，并详细记录2体位3开放两条静脉通路，保证快速输液4合理补液5抗休克裤6记录出入量护理要点护理要点二）改善组织灌注1、休克体位2、休克裤的使用3、血管活性药的使用三）呼吸道管理1、保持呼吸道通畅2、监测呼吸功能3、吸氧护理要点四）预防感染1、严格无菌操作2、遵医嘱使用有效抗生素3、做好基础护理护理要点五）调节体温1、观察体温变化2、保暖与降温3、库存血的复温六）预防意外伤害护理要点七）心理护理八）健康指导第二节失血性休克病人的护理

辅助检查（p26）周围血动脉血气动脉血乳酸盐测定电解质测定DIC的监测血流动力学监测CVP（6－12）PAWP：（6－15）；>

30mmHg，肺水肿CO（4－6L/min）CI（2.5－3.5L/min.m2）休克指数：脉率/收缩压1：血容量少20－30％1－2：少30％－50％处理原则补充血容量止血高动力型休克高排低阻型休克暖休克低动力型休克低排高阻型休克冷休克心输出量↓，外周阻力↑，BP↓G－心输出量↑外周阻力↓BP↓G＋第三节感染性休克

低血容量性休克

：及早补足血容量感染性休克

：强力广谱抗生素，大剂量联合；扩容后血管扩张剂；激素

心源性休克

：原因的判明与治疗，强心，血管活性药物；电复率；起搏

过敏性休克

：肾上腺素，给氧，呼吸道通畅（喉头水肿，气管切开）

神经源性休克

：度冷丁、吗啡止痛镇静各型休克的治疗

在休克患者使用右旋糖酐时，应注意每日使用量，以免引起出血，合理的每日量是：（）A500－750mlB750－1000mlC500－1000mlD750－1250ml休克早期本质上是机体的代偿期，不是机体代偿表现的是（）A自身输血作用B毛细血管前阻力增加，使毛细血管内压降低，使组织液入血C使血液重分布D毛细血管淤血关于休克时补液的原则错误的是（）A失血补血B先胶体后晶体C失水补水D失多少补多少

男性，30岁，2小时前因车祸撞伤腹部送往医院。自述头晕、心慌。查体：神志淡漠，面色苍白，四肢冰冷，BP：65/45mmHg，P：140次/分，左上腹见皮肤瘀斑，有移动性浊音，其它检查未见明显异常。问（1）、患者目前发生了什么情况。（2）、你应该采取哪些急救护理措施。复习休克预习麻醉完成案例分析准备课前提问提问内容：上课内容和案例分析原则：不能现场翻书，记录在册，奖罚分明HOMEWORK患者，男，