脑卒中的肺康复治疗

脑卒中的肺康复治疗卒中后肺炎的发生率为7％～22％，是卒中死亡的危险重要因素之一，并导致医疗费用急剧增加。---《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》参考文献：王勤鹰，詹青.卒中相关性肺炎研究进展[J].神经病学与神经康复学杂志，2016，12(1):29-35

脑卒中患者发生呼吸功能障碍原因呼吸中枢或运动通路受累及呼吸肌肌力改变肌力下降or张力升高继发性：免疫抑制、吞咽障碍、活动减少康复评定功能损害程度的判定VC或MVV实/预(%)FEV1(%)SaO2(%)Pao2(mmHg)基本正常>81>71>94>87轻度减退80-7170-61>94>87显著减退70-5160-4193-9087-75严重减退50-21<4089-8274-60呼吸衰竭<20<82<60肺功能不全分级VC：肺活量MVV：最大通气量FEV1：1秒用力呼吸容积SaO2:指氧饱和度PaO2:动脉氧分压功能损害程度的判定TLC实测值/预计值（%）轻度<80中度<60重度<40限制性通气功能障碍分级TLC：肺总量PEF：峰值呼气流速流速容量PEFV50(FEF50)V25V75FIF50TLCRV受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积及其相应的呼气流量描记成的一条曲线图形

正常阻塞限制混合实验室检查—动脉血气分析动脉血气分析：判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度。观察指标：PaO2、PaCO2、HCO3-、pH等正常范围：pH：7.35~7.45、PaO2：80~100mmHg、PaCO2：35~45mmHg代谢性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒正常范围正常范围PaCO2分压/mmHg一般评估呼吸模式咳嗽痰液呼吸功胸廓及肺顺应性肌力、肌张力听诊早期预警评分方法（Morganetal.1997,Subbeetal.2001）得分3210123心率<4041~5051~100101~110111~130>130血压（收缩压）<7071~8081~100101~179180~199200~220>220呼吸频率<88~1112~2021~2526~30>30最近4h的总尿量<8080~120120~200>800中枢神经系统意识错乱清醒/能够应答对声音有反应对痛刺激有反应无反应氧饱和度<85%86%~89%90%~94%>95%呼吸支持/氧疗NIV/CPAP吸氧量>10L/min氧疗应该引起您警觉的情况有一个或者多个类别得分＞3分总分＞3分心肺运动平板测试评估心肺功能金指标反映运动能力指标：最大摄氧量、最大心率、最大METs值、运动时间等反映通气功能的指标：如呼吸储备、最大通气量、最大潮气量等反映气体交换的指标：如动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、氧当量、二氧化碳当量等。

体适能评定康复治疗卒中患者常见的肺功能问题及康复吸气训练体位变化胸部易化技术呼吸驱动力不足体位引流主动循环呼吸技术

体位变化气道廓清障碍胸廓扩张技术

体位变化呼吸控制肺不张体位管理、循序渐进的有氧运动极度疲乏无力体位管理、循序渐进的有氧运动静息心率升高常用物理治疗技术传统技术：胸部振动、叩拍和摇动体位引流超短波中药封包站立床纤支镜吸痰……常用物理治疗技术新技术：气道廓清技术：主动循环呼吸技术（ACBT）、自主引流（AD）、肋骨弹跳技术、振荡呼气正压（Flutter排痰法）、体力活动呼吸技术：包括呼吸控制与呼吸训练、胸廓扩张技术（TEE）手法治疗技术：气囊手法扩张技术、姿势矫正和运动控制训练等胸部神经生理促进刺激技术（NPF）：口周刺激法、压迫上胸段脊柱法、压迫下胸段脊柱法、肋间牵拉法、腹部协同收缩法、持续徒手压迫法等。腹式呼吸主要由膈肌收缩和舒张产生的呼吸由于腹壁起伏故称为腹式呼吸平静吸气时膈肌穹窿圆顶下降约1~2cm，深吸气时，膈肌收缩加强，可下降7~10cm。膈肌下降1cm=250-300ml肺活量胸式呼吸是以肋间外肌收缩使肋骨、胸骨上提，肋骨下缘向外侧偏转，从而增加前后径、左右径，肺容积随之增加，产生吸气腹式呼吸是最高效的呼吸模式腹式呼吸步骤与方法：姿势放松技术嗅气Scoop技术侧胸壁促进法上胸廓抑制法腹式呼吸当病人无法学会腹式呼吸时，首先考虑调整姿势如果依然不会，可以运用嗅气方法教极少病人在用嗅气法后还学不会，如果有，可考虑用scoop技术引导当其它方法都没法教会时，就用上胸廓抑制法体位管理不是每个患者都能接受专业康复治疗，但是，请不要放弃最简单易行、廉价且有效的优化心肺功能的机会：体位管理活动和运动是最符合生理而且最有效的优化氧的运输和有氧代谢能力的干预方式，治疗师的主要目的是要让患者直立并活动。系统反应仰卧位到直立位心肺↑肺总容量

↑潮气量

↑肺活里量

↑功能残气量

↑残气量

↑补呼气量↑用力呼气量

↑肺顺应性

↑用力呼气流量

↑动脉血氧分压

↑肋缘和腹部的横径↑膈肌运动

↑分泌物移除

↓呼吸做功

↓气道阻力

↓气道塌陷心血管↑总血容量

↑淋巴引流

↓中心血量

↓中心静脉压

↓肺血管充血

↓心脏做功不同体位下功能残气量的变化功能残气量的减少会导致相关气道的关闭，肺容积减少，分泌物潴留，心肺运动耐量降低平均身高1.69m功能残气量/L6/5/2024请记住体位管理不仅仅是预防压疮没有任何一种体位适合所有患者CharlesC.Thomas，1965改善心肺功能的体位要点膈肌的位置优化功能残气量利于引流优化通气血流比值胸部神经生理促进刺激技术方法具体操作患者表现机制口周刺激法治疗师用手指施加压力在患者的上唇，并保持增加上腹部活动深呼吸、叹息、闭唇吞咽、亲吻现象与原始的吸吮反射有关压迫上胸段脊柱法徒手施压在T2-T5增加上腹部活动深呼吸背根介导的节间反射压迫下胸段脊柱法徒手施压在T7-T10增加上胸廓呼吸运动背根介导的节间反射前拉底部抬举法患者仰卧，手放在下段肋骨，把肋骨向上抬起使胸廓后面底部扩张增加上腹部的活动牵拉肋间感受器，背部肌肉肋间牵拉法在患者呼气相沿肋骨上缘朝下牵拉，使肋间隙增宽增加牵拉区域的活动牵拉肋间感受器持续徒手压迫法摊开手掌，在治疗区域施加适当的持续压力收缩的区域活动逐渐增加经皮输入腹部协同收缩施压于下段肋骨和骨盆上，左右两侧交替增加上腹部的活动，促进腹直肌的收缩，脐下降牵拉腹部肌肉的感受器肋间的膈神经反射排痰--自主引流自主引流分为三个阶段：1.松动；2.聚集；3.排出聚集排出松动主动循环呼吸技术主动循环呼吸技术（ACBT）：它是一组特定的呼吸练习，旨在去除支气管中多余的分泌物。它由三个关键的部分组成：（1）呼吸控制（BC）——放松（2）胸廓扩张运动（TEE）——松动、移动分泌物（3）用力呼气技术（FET）——清除分泌物主动循环呼吸技术（一）呼吸控制（BC）是正常的潮式呼吸，能帮助放松，防止过度换气，并且可以帮助病人缓解呼吸困难的感觉。因此，治疗应由呼吸控制开始。不同体位下进行呼吸控制呼吸肌紧张度的缓解放松对颈后肌的压迫拉伸对斜方肌的直接拉伸降低上肢紧张度的手法颈部肌的拉伸对颈部、肩胛带周围肌的直接拉伸（侧卧位）利用PNF的拉伸（侧卧位）主动循环呼吸技术（二）-松动、移动分泌物-塌陷肺组织再次膨胀-改善胸廓顺应性，并增加呼吸肌的肌力、耐力和效率胸廓扩张运动（TEE）旨在在潮气量的基础上主动增加肺容量，以实现：

关键：吸气后屏气3秒注意：最多连续进行3-5个通气旁路用力呼气技术（FET）包含了1-2个用力呼气“HUFF”，随后进行呼吸控制一段时间，再开始。先低肺容积位哈气，移除外周分泌物，再高肺容积位哈气或者咳嗽，排出分泌物。注意：1.哈气时不能太长时间（可能引起阵咳）2.太短促的哈气是无效的（气道过早闭合）主动循环呼吸技术（三）体位：能让病人呼吸肌放松，减少呼吸困难，提高肺容积常用：半卧位或坐位主动循环呼吸技术与咳嗽对比：1.二者均能有效地清除分泌物2.但ACBT需要较少的力气，更加适合年老体弱的病人。3.由于咳嗽时有较高的平均跨肺压，会使气道阻力增加、气道变得更狭窄。这让气流受限，因此可能阻碍分泌物的清除。主动循环呼吸技术用力呼气动作：呵气与咳嗽呼吸肌训练膈肌训练：膈肌起搏器吹气球腹部加压呼吸肌训练

有氧运动FITT原则（运动处方）

有效的运动强度

有效运动时间

有效的运动频率

不同类型的运动恢复心肺功能的关键措施体适能训练有氧运动三部曲热身阶段（Warmup）5分钟，热身充分的表现为身体有微微出汗的感觉；运动训练阶段中等强度运动训练25-30分钟，冷却阶段（Cooldown）3-5分钟，高强度的运动训练，冷却时间长，低强度冷却时间短。卒中患者的有氧运动仍遵循上原则

特点一

根据患者残