滋养细胞肿瘤

1993年WHO专家组意见统称Gestationaltrophoblasticdisease;GTD包括：①HydatidiformMole;HM（葡萄胎）②InvasiveHydatidiformmole;IHM（侵蚀性葡萄胎）③Choriocarcinoma;CC（绒癌）④Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT（胎盘部位的滋养细胞肿瘤）

Benign:HMMalignant:IHM.CC.PSTTMalignant=Gestationaltrophoblastictumor.妊娠滋养细胞疾病先行妊娠：葡萄胎足月产早产流产宫外孕绒癌及PSTT侵蚀性葡萄胎半年内一年后葡萄胎（Hydatidiformmole）1．定义：（水泡状胎块、葡萄胎）2．病理： ①滋养细胞增生细胞滋养细胞→中间型滋养细胞→合体滋养细胞 ②绒毛间质水肿 ③绒毛内血管消失3．临床表现（症状体征）停经、流血、贫血、感染、排出水泡状组织、腹痛、宫异常增大、黄素囊肿、孕高征、甲亢……4．诊断：①症状；②体征；③辅助检验。5．分类：①完全性葡萄胎；②部分性葡萄胎。6．鉴别：双胎、羊水过多、流产7．处理（1）葡萄胎吸刮宫时注意①一旦诊断，终止妊娠②补液、配血及必要时输血③扩张宫颈8~9号，用8~9号吸管④接驳胶管与吸管大小一致⑤吸引与钳出交替进行⑥术时可用缩宫剂⑦第二次刮宫（吸刮）（2）葡萄胎的预防性化疗与选择性化疗恶变率2~20%=10%提倡选择性化疗（年龄>40岁；小葡萄子；HCG>10万/L）；滋养细胞中→重度增生；出血咳嗽未能证明为恶葡者；HCG在8周后仍未正常，居住于边远地区者；病程>4个月者。（3）选择性化疗与子宫切除术年龄>40岁或已接近40，已有子女，不需再生育，具有一种以上高危因素，主张化疗1~2疗程后切除子宫，术后补加1~2疗程化疗。（4）葡萄胎并发症的处理大出血——预防休克或抗休克下，尽快排除组织物。黄素囊肿——观察，扭转除外。孕高征及心肺功能不全，肾功能不全——药物治疗。（5）术后随访项目病史；妇检；尿HCG；血β-HCG；胸透或照片；BBT：随访2年。（6）避孕工具为主，不用宫内节育器、避孕药。1．定义：发生率，保留绒毛结构2．诊断：①葡萄胎史②葡萄胎清宫后2个月，阴道流血、子宫增大、尿HCG或血β-HCG↑③转移灶④子宫及其他灶，Bscan征，X线征……⑤组织学诊断3．处理：同绒毛膜癌化疗、手术、随访。侵蚀性葡萄胎（InvasiveHydatidifrommole）绒毛膜癌1．来源：葡萄胎50%，流产25%，正常妊娠及产后占25%。2．过去与现代的看法不治之症→可治之症3．病理：①肿瘤无血管及间质，失去绒毛形态。②滋养细胞异常增生、分裂、侵蚀力强，靠侵蚀周期组织营养→出血、坏死。③出血坏死、破坏→血道转移、肺、阴道、消化道、肝、脑……。4．表现①闭经（短期）②阴道流血③生殖器改变④转移灶⑤出血、感染、及一系列症状⑥滋养细胞瘤的临床表现多种多样——大模仿者，肺转移（可误诊结核瘤、原发肺Ca、肺段综合征）脑转移（误为脑炎症……）肠、肝、肾、骨转移有其相应症状群。5．侵蚀性葡萄胎（恶葡）与绒癌的鉴别由于单纯化疗取得较好治疗效果，无需再加手术，无大体标本可供病理检查。①葡萄胎排出时间：<半年→侵蚀性葡萄胎，>1年→绒癌，半年~1年两者均有可能。②前次妊娠性质：葡萄胎、流产、宫外孕、早产、足月产③病理诊断（原发灶和转移灶）：绒毛、葡萄胎样组织6．关于恶性滋养细胞瘤临床分期：国内仍采用1962年宋氏分期法，但有不够完善之处。也可使用1991年国际妇产科联盟分期（FIGO）。7．恶性滋养细胞瘤治疗原则：化疗为主，手术、放疗及其他治疗（免疫、中草药）为辅的综合治疗。化疗方案的确定取决于：①临床分期；②病程长短；③机体状况；④先前有否治疗。病情短期发展，分期较晚、病程长、或已作过化疗者，用药包括双药，三药或序贯用药单从临床分期考虑：Ⅰ期→单药Ⅱ~Ⅲ期→联合化疗Ⅳ期→EMA-CO方案难治病例→EMA-EP方案。药物：主药MTX5FU其他act.K,actD,CTX,DDP(Cis-platin)Carboplatin,Bleomycin,Vp16单药治疗药物5FU，MTX，KSM（Act.K）,Act.D,联合用药⑴5FU+KSM；⑵MTX+Act，D⑶5FU+AT1258⑷MAC(MTX+Act,D+CTX)⑸MKC(MTX+Act.K+CTX)⑹MAA(MTX+Act-D+Alkeran)⑺VBC(VCR+Bleomycin+cisplatin)⑻EMA(Vp16+MTX+Act.D)⑼EMB(Etoposida+MTX+Bleomycin)⑽Bagshawe8天多药疗法及改良Bagshawe疗法⑾CO（VCR+CTX）⑿EP（VP-16+CDDP）合理治疗:①给药剂量：合适（不宜过小，也勿过大）②给药途径：静脉滴注，也有动脉插管给药，鞘内注，局部注；③给药速度：5FU宜慢（8h）MTX给药不宜过慢。④疗程及间隔5天疗法。相隔15~21天8天疗法（现已少用）相隔21~28天10天单药疗法，大多不使用。⑤疗程数：一般化疗至HCG浓缩试验阴性，连续3次；恶葡再巩固1~2疗程，绒癌巩固2~3疗程。化疗药物毒性反应及处理①骨髓抑制②胃肠、口腔粘膜损害与电解质紊乱。③假膜性肠炎④脱发、皮疹、肝肾功能、心肌损害。手术治疗：手术仍然是一个重要的手段①化疗后手术、有保留子宫者、大多在HCG阴性后施行；②某些紧急情况下的手术，如宫穿孔、破裂，阴道病灶出血，肝、肠、肾病灶的出血；③原发病灶与继发病灶的去除关于子宫切除术：全宫、次广泛全宫阴道结节切除术子宫病