预防医学与公共卫生传染病的预防与控制

传染病的预防与控制本章学习目标与要求1.掌握:传染病的流行过程、传染源、传播途径、潜伏期、计划免疫的概念；主要传播途径（空气、水、食物等）的流行特征。2.熟悉:传染病的预防策略和控制措施。

鼠疫（第一次世界大流行）

鼠疫（第二次世界大流行）

鼠疫（第三次世界大流行）公元6世纪(527～565年)，起源于中东，中心在地中海沿岸，死亡大约1亿人，这次大流行导致东罗马帝国的衰败。发生在14世纪，持续了近300年。该病最初由商船上感染有黑死病的老鼠和跳蚤带入埃及和意大利，在其后的5年内，流行蔓延至整个欧洲。5年内导致欧洲人口的三分之一：2400万人死亡。

1894年鼠疫突然爆发，1855年中国云南首先发生了大型鼠疫，1894年在广东爆发，并传至香港，经过航海交通，最终散布到所有有人居住的大陆，疫区多分布在沿海城市及其附近人口稠密的居民区，

估计在中国和印度便导致约1200万人死亡。1918

西班牙大流感1957

亚洲流感1968

香港流感1977

俄罗斯流感1918-1920，患病人数超过5亿，死亡人数近5000万，相当于一战死亡人数的4倍。A/H1N1A/H2N21957-1958，中国贵州首次发生，3、4月间席卷全国，之后波及多个国家。全球10%至30%受影响，至少100万人死亡。A/H3N21968年7月中旬发于香港，并引起全球大流行，致死人数达到100万

A/H1N1全球传染病流行概况二十世纪三大医学进步（抗菌素诞生、疫苗使用及卫生条件的改善）使传染病大大减少。传染病仍然是危害人类健康的主要原因，尤其在发展中国家。每年全球死于传染病的人口约占总死亡人数的25%。防治难度较小的经典传染病已被控制或消灭。滥用抗生素导致细菌耐药性增加。人口的增长、远距离流动及农村城市化带来新的挑战。新发传染病不断出现，根据世界卫生组织的统计，20世纪70年代以来，全球约有40多种新发传染病（emerginginfectiousdiseases，EID），几乎每年至少有一种新的传染病被发现。

新发传染病

发现时间(年)疾病名称病原体1962日本脑炎日本脑炎病毒1973甲型肝炎HAV1973婴儿腹泻轮状病毒1975慢性溶血性贫血细小病毒B-191975病毒性腹泻粘状病毒1976小隐孢子虫病隐孢子虫1976肾综合征出血热汉坦病毒1977军团病嗜肺军团菌1977埃博拉出血热埃博拉病毒1977弯曲菌病弯曲菌1978丁型肝炎HDV新发传染病

发现时间(年)疾病名称病原体1980T细胞淋巴瘤白血症

T细胞嗜淋巴病毒I型1981艾滋病(AIDS)

HIV1982出血性肠炎

O157:H7大肠杆菌1982毛细血管白血症

HTLV-2型病毒1982莱姆病

伯氏疏螺旋体杆菌1983出血性肠炎

O157:H7大肠杆菌1989戊型肝炎

HEV1989丙型肝炎

HCV1992O139霍乱O139型霍乱弧菌1996疯牛病

朊毒体1997H5N1亚型高致病性禽流感

H5N1甲型流感病毒1999西尼罗热、脑炎

西尼罗病毒2003传染性非典型性肺炎

SARS冠状病毒2003猴痘猴

痘病毒2009

甲型H1N1流感

H1N1甲型流感病毒2013H7N9型禽流感

H7N9亚型禽流感病毒我国传染病流行概况艾滋病危害严重，艾滋病毒感染模式正在发生从高危人群向一般人群播散的变化病毒性肝炎防治形势依然严峻，发病率虽有下降但仍不乐观，控制的难度仍然较大耐药性结核病流行卷土重来新发、突发传染病流行不断发生，在全球出现的40种新发传染病中，在我国出现近20种流感、手足口病、感染性腹泻等常见传染病发病率仍处于较高水平我国传染病流行概况2005至2013年我国法定报告传染病发病人数我国传染病流行概况2005至2013年我国法定报告传染病死亡人数传染病的基本概念传染病是指由传染性病原体或它们的毒性产物所致的疾病。病原体通过感染的人、动物或储存宿主直接或间接地发生传播，感染易感者。潜伏感染显性感染隐性感染康复健康携带者（潜伏前驱发病恢复）死亡（无传染性）（潜伏携带者）（恢复期携带者）病原体清除何谓“病原体”

指感染人体后可导致疾病的微生物与寄生虫。包括病毒、衣原体、立克次体、支原体、细菌、螺旋体、真菌以及寄生虫（原虫和蠕虫）等。与致病相关的主要特征：1.传染力（infectivity）：病原体引起易感宿主发生感染的能力。（大小可通过引发感染所需的最小病原体的数量，也可通过人群中二代发病率(secondaryattackrate)评价）2.致病力（pathogenicity）:病原体侵入宿主后引起临床疾病的能力。3.毒力（virulence）:病原体感染机体后引起严重病变的能力。可用病死率和重症病例比例来表示。4.抗原性（antigenicity）或免疫原性（immunogenicity）:病原体的抗原作用于T淋巴细胞、B淋巴细胞的抗原识别受体（T细胞受体、B细胞受体），促使其增殖、分化，并产生免疫效应物质（特异性抗体和致敏淋巴细胞）的特性。病原体的变异耐药性变异：指原来对某种抗菌药物敏感的细菌变成对该种药物不敏感或耐受菌株。（耐药性变异可通过耐药基因或基因突变传给后代，也可通过微生物共生而转移给其他微生物。耐药性变异是多种传染病流行不能控制或复燃的重要原因。如结核病，据WHO估计，目前全球感染耐药结核分支杆菌的结核病患者约有1亿，其中至少对利福平和异烟肼这两种重要抗结核药物耐药者称为多耐药结核，在东欧等多耐药结核流行地区，可占所有结核病病人的7～22%。）抗原性变异：病原体的基因突变导致了病原体的抗原性变异，从而使疾病发生暴发性流行。（例如甲型流感病毒表面抗原变异频繁，每发生一次大的变异，即形成一个流感病毒新亚型。人群因缺乏相应的免疫抗体而发生流感流行。）毒力变异：可使其毒力增强，致病力增强；而其减毒株可制成疫苗，用于传染病预防。

病原体在宿主体外的生存力病原体种类繁多，具体存活时间在不同条件下长短不一（麻疹病毒在外界环境中抵抗力不强，对干燥、日光、高温和一般消毒剂都没有抵抗力。在阳光下或空气流通环境中半小时就失去活力；在室温下仅存活2小时，56℃时30分钟即被破坏。能耐寒不怕冻，4℃可存活5个月，零下15℃能存活5年）大部分病原体在体外的生存力较短（淋病双球菌在完全干燥的环境中只能存活1～2小时，在室温下能存活1～2天；梅毒螺旋体在体外生存一般不超过1～2个小时，在缺氧环境下能生存数天）少数病原体在外界生存力较强，如能形成芽孢的细菌、乙肝病毒等何谓“宿主”

指在自然条件下被传染性病原体寄生的人或其它动物。宿主的各种防御机制1.皮肤粘膜屏障（机械地阻止病原体入侵）2.内部屏障（吞噬作用、正常的体液屏障作用）3.特异性免疫反应：又称获得性免疫或适应性免疫，这种免疫只针对一种病原。是获得免疫经后天感染（病愈或无症状的感染）或人工预防接种（菌苗、疫苗、类毒素、免疫球蛋白等）而使机体获得抵抗感染能力。一般是在微生物等抗原物质刺激后才形成的（免疫球蛋白、免疫淋巴细胞），并能与该抗原起特异性反应。（1）细胞免疫：致敏的T淋巴细胞再次遇到相应的该抗原时，通过细胞毒性和淋巴因子等杀伤病原体及所寄生的细胞，用于清除细胞内的病原体。（2）体液免疫：致敏的B细胞受抗刺激后，转化为浆细胞，产生能与抗原结合的抗体、Ig，分为5种，IgAIgGIgMIgDIgE各有不同功能。①IgM出现早持续时间短为近期感染标志。②IgG出现晚持续时间长是过去感染标志，为胎儿获得被动免疫的主要来源。宿主的遗传易感性宿主的个体遗传因素也与传染病的感染有关已证实7个麻风病的易感基因艾滋病、肝炎、结核、脑膜炎等传染病的易感基因也陆续被发现传染病遗传易感性的研究有望从基因水平揭示感染性疾病的发病机制，并为传染病的防治提供新的思路传染病的分类

（按传播方式分）传播方式特征接触传播需要直接（如皮肤、性接触）或间接接触（如经受染的血、体液传播）。经水和食物传播摄入受污染的水或食物，可能导致大规模的传染病爆发，取决于污染的水或食物的分布经空气传播吸入受病原体污染的空气经生物媒介传播依赖生物媒介（如蚊子、钉螺等）的分布和病原体的感染力围产期传播类似于接触传播，但接触发生于宫内或分娩过程中传染病的分类

（按病原体的储存形式分）储存形式典型传染病人梅毒螺旋体，淋病奈球菌，HIV，HBV，HCV，志贺氏杆菌动物狂犬病，鼠疫耶尔森菌，钩端螺旋体，沙门氏菌，布鲁氏杆菌土壤肉毒杆菌，破伤风杆菌芽孢，炭疽杆菌芽孢水军团菌，绿脓杆菌传染病的流行过程

传染源

sourceofinfection易感人群susceptiblehost传播途径routeoftransmission流行过程(epidemicprocess)：是传染病在人群中连续传播的过程，包括病原体从传染源排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染的整个过程。传染源（sourceofinfection）指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染的动物。病人：重要的传染源，病原体量大，具有利于病原体排出的症状，如咳嗽、腹泻等。病人排出病原体的整个时期，称为传染期（communicableperiod）。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据，其长短也可影响疾病的流行特征。1.潜伏期(incubationperiod)：自病原体侵入机体到最早临床症状出现这一段时间称为潜伏期。潜伏期的流行病学意义及用途：（1）判断患者受感染的时间，借此追踪传染源，寻找传播途径；（2）确定接触者的留验、检疫和医学观察期限；（3）确定免疫接种时间；（4）评价预防措施效果；（5）潜伏期长短还可影响疾病的流行特征。一般潜伏期短的疾病，常以暴发形式出现。传染源（sourceofinfection）指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染的动物。病人：重要的传染源，病原体量大，具有利于病原体排出的症状，如咳嗽、腹泻等。病人排出病原体的整个时期，称为传染期（communicableperiod）。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。2.临床症状期（clinicalstage）：出现特异性症状和体征的时期。该期的流行病学意义很大，是传染性最强的时期，因为：（1）病原体在病人体内繁殖量最大，可排出大量的病原体；（2）常具有促进病原体排出的症状；（3）有些传染病，病人为唯一的传染源；（4）有时需他人护理，增加了感染及传播的机会。3.恢复期（convalescence）：病人的临床症状消失，开始产生免疫力，对大多数传染病来说，机体内的病原体被清除，不再具有传染性。传染源（sourceofinfection）指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染的动物。病原携带者(carrier)：是指没有任何临床症状而能排出病原体的人，是带菌者、带毒者和带虫者的统称。类型：潜伏期病原携带者恢复期病原携带者健康病原携带者

病原携带者作为传染源的意义，取决于携带者的类型、排出病原体的数量、持续时间、携带者的职业、生活行为、活动范围、环境卫生状况、生活条件及卫生防疫措施等。传染源（sourceofinfection）指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染的动物。受感染的动物：作为传染源的动物包括家畜、野生哺乳动物、家禽及野禽等。人畜共患疾病（zoonosis）：疾病在动物和人之间传播，并由共同的病原体引起疾病。可分为四类：（1）以动物为主的人畜共患病：病原体主要在动物间传播，在一定条件下可以传给人，人与人之间一般不传播，如森林脑炎、钩端螺旋体病等。（2）以人为主的人畜共患病：疾病一般在人群中传播，偶然感染动物，如人型结核、阿米巴痢疾等。（3）人、畜并重的人畜共患病：人、畜均可作为传染源，病原体在人间和畜间都可以独立的世代延续，如血吸虫病。（4）真正的人畜共患病：病原体必须以人和动物分别作为终宿主和中间宿主，如牛、猪绦虫病等。

传播途径（routeoftransmission）指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程。传播因素（spreadingfactor）：病原体借助于进入易感宿主体内物质如水、空气、食物。经空气传播(air-borneinfection)经水传播(water-borneinfection)经食物传播(food-borneinfection)经接触传播(Contactinfection)经媒介节肢动物传播(arthropod/vector-borneinfection)经土壤传播(soil-borneinfection)医源性传播(iatrogenicinfection)垂直传播(verticalinfection)多途径传播经空气传播（飞沫、飞沫核和尘埃）流行特征：①传播途径易实现，传播广泛，发病率高②冬春季高发③少年儿童多见④在未免疫预防人群中，发病率呈周期性升高⑤受居住条件和人口密度的影响经食物传播流行特征：①病人有进食某一食物史，不食者不发病②一次大量污染可致暴发，潜伏期较短，流行的持续时间也较短③停止供应污染食物后，暴发可平息④食物多次被污染，暴发和流行可持续较长时间经水传播（饮水）流行特征：①病例分布与供水范围一致，有饮用同一水源史②如水源经常受到污染，则病例终年不断③发病无年龄、性别、职业差别④停用污染水源或采取消毒、净化措施后，暴发或流行即可平息经水传播（疫水）流行特征：①病人有疫水接触史，发病有职业差异，主要是接触疫水的职业②发病有季节性和地区性③大量易感者进入疫区接触疫水时可致暴发或流行④对疫水处理和加强个人防护，可控制病例发生经接触传播直接接触传播：指在没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触的一种传播途径，如性病，狂犬病等。间接接触传播：指易感者接触了被传染源的排出物或分泌物污染的日常生活用品所造成的传播。间接接触传播的流行特征：①病例一般呈散发，可在家庭或同住者之间传播，可呈现家庭和同住者中病例聚集的现象；②个人卫生习惯不良和卫生条件差，发病较多；③加强传染源管理，严格消毒制度，注意个人卫生，可以减少此类传播。经媒介节肢动物传播机械携带（mechanicalvector）：病原体在非吸血节肢动物的体表和体内存活，不在其体内发育，只是机械携带。节肢动物通过接触、反吐和粪便排出病原体，污染食物或餐具，感染接触者。生物学传播：吸血节肢动物因叮咬血液中带有病原体的感染者，病原体进入节肢动物体内经过一段时间的发育、繁殖或完成其生活周期中的某阶段后，节肢动物才具有传染性。从病原体进入节肢动物体内到具有感染性的这一段时间，称为外潜伏期。经媒介节肢动物传播流行特征：①地区性分布特征明显的节肢动物传播的传染病具有明显的地区分布，那些分布广泛的节肢动物传播的疾病则没有明显的地区差异②呈现一定的季节性③有明显的职业特点，主要与接触机会有关④有明显的年龄差异，传播广泛的疾病，青壮年发病较多；在老疫区，以儿童发病率较高；新迁入疫区者发病年龄差异不明显经土壤传播流行特征：①经土壤传播的疾病以寄生虫病为多，一些细菌性疾病也可以经土壤传播②经土壤传播的传染病的流行与病原体在土壤中的存活时间、易感者与土壤接触的机会和个人卫生条件有关医源性传播指在医疗、预防实践中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为地造成某些传染病的传播。医院感染是医源性传播的主要传播方式医院感染的类型：①外源性感染：指病原体来自患者身体以外的个体或环境②内源性感染：亦称自身感染，指遭受自身固有病原体侵袭而发生的感染垂直传播（围产期传播）指病原体通过母体直接传给子代。主要方式：①经胎盘传播：病原体通过胎盘屏障，母体经胎盘血液将病原体传给胎儿引起宫内感染。如风疹、艾滋病、梅毒和乙型肝炎等②上行性感染：病原体从孕妇阴道到达绒毛膜或胎盘引起胎儿宫内感染，如单纯疱疹病毒、白色念珠球菌等③分娩时传播：分娩过程中胎儿在通过严重感染的孕产道时可被感染。如淋球菌、疱疹病毒人群易感性（herdsusceptibility）指人群作为一个整体对传染病的易感程度。可引起人群易感性升高的因素：①新生儿增加②易感人口迁入③免疫人口免疫力自然消退④免疫人口死亡可引起人群易感性降低的因素：①计划免疫②传染病流行影响流行过程的因素自然因素：气候、地理、土壤、动植物对传染源、传播途径和易感者的影响社会因素抗生素的滥用、城市化、环境污染、旅游业的发展、战争、动乱……对传染源、传播途径和易感者的影响疫源地与流行过程疫源地：在一定条件下，传染源向其周围传播病原体所能波及的范围。疫源地的范围取决于三个因素：传染源的活动范围传播途径的特点人群的免疫状况疫源地消灭的条件传染源被移走或消除了病原携带状态进行了终末消毒经过该病最长潜伏期，易感者中没有新的感染发生流行过程的表现形式与类型同源传播：指由共同传播因素引起的暴发。（1）单次暴露：易感者同时暴露于某传播因素而发生的流行，流行曲线呈单峰型。（2）多次暴露：易感者分批受感染，病例可分批出现，每批病例表现为流行曲线上的一个高峰，流行曲线呈多峰型，流行时间超过两个潜伏期非同源传播：病原体在受染的人、动物、与易感者之间通过直接或间接接触而传播潜伏期长的疾病，病例增长缓慢，流行过程持续时间长，下降也缓慢。潜伏期短且易传播的疾病，病例增长快，持续时间较短，但至少超过一个潜伏期。非同源性传播的流行曲线往往不规则传染过程（infectiousprocess）指病原体侵入机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程。感染谱（spectrumofinfection）指机体感染了病原体后，经过传染过程，所表现出的轻重不等的临床表现。（1）以隐性感染为主的传染病（2）以显性感染为主的传染病（3）大部分感染者以死亡为结局的传染病传染病的预防策略与措施策略：1.预防为主

加强健康教育、加强人群免疫、改善卫生条件

2.加强传染病监测3.传染病的全球化控制措施：1.做好传染病报告等疫情管理工作2.针对传染源的措施3.针对传播途径的措施4.针对易感者的措施5.传染病暴发的应急措施做好传染病报告等疫情管理工作报告种类：甲、乙、丙三类，共40种1.甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱2.乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感3.丙类传染病（12种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病，甲型H1N1流感责任报告人：医疗保健人员、卫生防疫人员报告时限：甲类、乙类中的SARS、艾滋、肺炭疽、脊灰、其他不明原因疾病：2小时内其它乙类、丙类：24小时内其他符合突发公共卫生事件报告标准的疫情：按规定要求报。《国家卫生计生委关于调整部分法定传染病病种管理工作的通知》针对传染源的措施病人早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗病原携带者（1）对重要疾病的病原携带者要做好登记、管理和随访，直至其病原体检查2～3次阴性为止（2）指导其养成良好的卫生习惯接触者留验、医学观察、应急接种和药物预防动物传染源针对传播途径的措施主要是针对传染源污染的环境采取去除和杀灭病原体的措施。对大部分的传染病的传播途径所采取的措施主要是消毒、杀虫以及灭蚊、蝇、蚤等。消毒（disinfection）是用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施。（1）预防性消毒：对可能受到病原体污染的场所和物品施行消毒（2）疫源地消毒：对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒①随时消毒：当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒②终末消毒：当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒针对易感人群的措施

免疫预防、药物预防、个人防护传染病暴发的应急措施（1）限制或停止集市、集会、影剧院演出或其他人群聚集活动（2）停工、停业、停课（3）临时征用房屋、交通工具（4）封闭被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品（5）控制或扑杀染疫野生动物、家畜家禽（6）封闭可能造成传染病扩散的场所管理切断保护(8)传染病预防管理传染源切断传播途径保护易感人群五早隔离医学观察追踪流调群防群控消毒爱国卫生体育锻炼，增强体质预防接种免疫规划及其效果评价

免疫规划指根据国家传染病防治规划，使用有效疫苗对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略，按照国家或者省、自治区、直辖市确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行。免疫规划及其效果评价预防接种1.人工自动免疫：采用人工免疫的方法，将疫苗、类毒素和菌苗等免疫原接种到易感者机体，使机体自身的免疫系统产生相关传染病的特异性免疫力，从而预防传染病发生的措施。（1）减毒活疫苗：由减毒或无毒的病原微生物制成。常用的活疫苗有卡介苗（BCG）、牛痘、麻疹和脊髓灰质炎疫苗等。（2）灭活疫苗：选用免疫原性强的病原体，经人工培养后，用理化的方法灭活而制成。（3）类毒素：将细菌外毒素用甲醛处理脱去其毒性，保存其免疫性，能刺激机体产生保护性免疫的制剂。（4）亚单位疫苗：去除病原体中与激发保护性免疫无关甚至有害的成分，提取病原体中可刺激机体产生保护性免疫的抗原成分制备而成。（5）合成疫苗：将能诱导机体产生保护性免疫的人工合成的抗原肽结合于载体上，再加入佐剂而制成。（6）结合疫苗、重组抗原疫苗、重组载体疫苗、DNA疫苗等免疫规划及其效果评价预防接种目前全球使用的脊灰疫苗主要有两种，分别是口服脊灰减毒活疫苗（OPV）和注射脊灰病毒灭活疫苗（IPV）。应世界卫生组织的要求，国家卫计委于2016年4月29日下发通知，要求各地自5月1日起配合“全球同步消灭脊髓灰质炎”行动，相继停用目前国家免疫规划免费疫苗中的三价“糖丸”（tOPV），改为使用比原疫苗成分更简单、更安全的二价“糖丸”或“滴液”（bOPV）。免疫规划及其效果评价预防接种2.人工被动免疫：直接给机体注