临床儿童呼吸道咳嗽治疗原则及药物治疗用法用量和作用机制

临床儿童呼吸道咳嗽治疗原则及药物治疗用法用量和作用机制儿童的呼吸道对各种刺激都非常敏感，呼吸道分泌物、异物、有刺激性的气体和气味等都容易引起咳嗽（cough）。本质是呼吸道对各种刺激的保护性反射，可帮助清洁呼吸道，保持呼吸道通畅。通常将咳嗽时间>4周，并以咳嗽为主要症状或唯一症状、X线胸片正常称之为慢性咳嗽。治疗原则1.由于咳嗽是机体的保护性反射，具有清洁气道、咳出异物等功能，因此，无异常情况的轻微咳嗽患儿不必进行特殊治疗。2.若存在相关疾病，则应积极针对原发病进行治疗。（1）如呼吸系统感染性疾病引起的咳嗽，需要进行抗感染治疗；（2）若呼吸道过敏引起，需要使用抗组胺等药物治疗；（3）对于咳嗽剧烈、影响正常休息和生活的患儿，或伴有大量痰液且痰液黏稠的患儿，还可在医生指导下使用祛痰药、镇咳药治疗。药物治疗1.抗菌药物（1）不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗菌药物治疗。①儿童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，具有自限性。②早期使用抗菌药物并不能减轻咳嗽和其他症状或缩短病程，反而会导致药物不良反应和诱导细菌耐药，因此不予常规推荐。（2）当临床判断急性咳嗽患儿需要使用抗菌药物时，建议首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾。考虑到阿莫西林（或阿莫西林-克拉维酸钾）相对窄谱、价廉、对常见呼吸道感染致病菌敏感，其为首选。常规疗程为5~7d。①阿莫西林该药是半合成的氨苄西林类抗生素。用法用量：胶囊剂/口服。用于急性咳嗽，儿童剂量为25-30mg/kg/次，最大剂量不超过2g/d。②阿莫西林-克拉维酸钾克拉维酸钾是由棒状链霉素所产生的具有酶抑制作用的化学物。用法用量：片剂（阿莫西林与克拉维酸钾7:1-14:1混合物）/口服，用于慢性湿性咳嗽，儿童剂量为25-30mg/kg/次（按阿莫西林剂量计算），1次/12h，疗程至少2周（阿莫西林最大剂量不超过2g/d）当存在青霉素过敏或药物可及性问题时，可选用口服第二代头孢菌素或大环内酯类。①第二代头孢菌素a.头孢呋辛酯药物为第二代头孢菌素类抗生素，口服经胃肠道吸收后，在酯酶作用下迅速水解为头孢呋辛而发挥抗菌作用。用法用量：片剂/口服。用于急性扁桃体炎和咽炎、急性细菌性鼻窦炎，儿童剂量为125mg/次，2次/日；或按体重10mg/kg/次，2次/日；最大剂量：250mg/d。b.头孢克洛药物为第二代头孢菌素，属口服半合成抗生素。用法用量：干混悬剂/口服。用于支气管炎和肺炎，儿童剂量为20mg/kg/d，分3次口服；较严重感染：可40mg/kg/d，分3次口服，最大量不超过1g/d。②大环内酯类抗菌药a.阿奇霉素该药为大环内酯类抗生素。用法用量：干混悬剂/口服。用于感染，儿童剂量为第一日，按体重10mg/kg顿服，第2~5日，每日按体重5mg/kg顿服，连用5日后停药5日为1疗程，两个疗程结束后6个月检查支原体；或者连用3日后停药4日为1个疗程，三个疗程结束6个月检查支原体。b.红霉素药物为大环内酯类抗生素，抗菌谱与青霉素近似。用法用量：片剂/口服。用于军团菌肺炎、支原体肺炎，儿童剂量为20~40mg/kg/d，分3~4次。

c.克拉霉素药物为大环内酯类抗生素，作用与红霉素相似。用法用量：片剂/口服。用于呼吸道感染，15mg/kg/d，分2次，疗程7~14日。12岁以上儿童为250-500mg/次，2次/日；6个月至12岁儿童为2.5-5mg/kg/d，分2次服用。可根据实际需要适当增减。（3）当急性咳嗽病程迁延或症状加重时，尤其有基础疾病的儿童，需要考虑合并细菌感染的可能并经验性使用抗菌药物治疗。（4）应严格把握急性咳嗽初次使用抗菌药物的指征。（5）在儿童慢性湿性咳嗽人群中，使用抗菌药物治疗是有效的，但抗菌治疗疗程并不是越长越好。考虑到长期使用抗菌药物会诱发细菌耐药、可能引起不良反应，不推荐长期使用抗菌药物，但治疗PBB疗程至少需要2周。2.抗组胺药（1）不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗。（2）对于变应性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征（UACS）患儿，推荐口服第2代抗组胺药。①第2代抗组胺药a.西替利嗪药物是羟嗪的代谢产物，作用强而持久，具有选择性地抗H1受体的特性，无明显的中枢抑制作用。用法用量：片剂/口服；用于季节性鼻炎、过敏性鼻炎，6-12岁儿童剂量为5-10mg/次，1次/日，或早晚各服用5mg。2-6岁儿童剂量为5mg/次，1次/日，或早晚各服用2.5mg。滴剂/口服。1-2岁儿童剂量为0.25mL/次（2.5mg/次），2次/日。b.氯雷他定药物为哌啶类化合物，具有选择性地阻断外周组胺H1受体的作用。其抗组胺作用起效快、效强、持久，比阿司咪唑及特非那定均强。药物无镇静作用，无抗毒蕈碱样胆碱作用。用法用量：片剂/口服。用于过敏性鼻炎，2-12岁儿童剂量，体重大于30kg者，10mg/d；体重小于30kg者，5mg/d。（3）对于6岁及以上非变应性鼻炎引起的UACS患儿，建议可以便用第1代抗组胺药联合减充血剂进行治疗（推荐等级：2D），疗程不超过7d。①第1代抗组胺药a.异丙嗪为吩噻嗪类抗组胺药。作用较苯海拉明持久，亦具明显的中枢安定作用，但比氯丙嗪弱；能增强麻醉药、催眠药、镇痛药和局部麻醉药的作用。用法用量：注射剂/肌肉注射。用于抗过敏，儿童剂量为0.125mg/kg/次，4次/日。b.赛庚啶药物H1受体拮抗作用较氯苯那敏、异丙嗪强，并具有轻中度的抗

5-羟色胺作用以及抗胆碱作用。用法用量：片剂/口服。用于止咳，儿童剂量为0.25mg/kg/d，分次服用。②减充血剂a.呋喃西林麻黄碱用法用量：滴鼻剂/滴鼻。用于减轻普通感冒、流行性感冒引起的上呼吸道症状，儿童剂量为1-3滴/次，3-4次/日。b.羟甲唑啉用法用量：喷雾剂/喷鼻。用于减轻充血，改善鼻塞症状，6岁以上儿童剂量为1-3喷/次，早晨或睡前各1次。3-5岁儿童剂量为1喷/次，早晨或睡前各1次。（4）蜂蜜在降低咳嗽频率、缓解咳嗽严重程度和改善儿童睡眠等方面比苯海拉明更好。（5）研究表明使用第2代抗组胺药（包括西替利嗪和氯雷他定等）可以减轻变应性鼻炎的症状。针对变应性鼻炎引起的儿童UACS，第2代抗组胺药是对因治疗。（6）2015年中国成人咳嗽指南建议使用第1代抗组胺药和减充血剂治疗非变应性鼻炎引起的UACS。①治疗可以减轻呼吸道感染后的鼻后滴漏症状，包括咳嗽、鼻塞和流涕。②第1代抗组胺药与减充血剂在儿童UACS应用的研究较少，故只建议用于≥6岁的UACS患儿，并需充分考虑治疗的获益和潜在的不良反应，疗程不超过7d。3.支气管舒张剂（1）不推荐急性咳嗽患儿常规使用支气管舒张剂治疗。支气管舒张剂不能改善患儿急性咳嗽，且过量可能引起如震颤、心动过速等不良反应，故不推荐常规使用。（2）对于疑似CVA患儿，推荐使用支气管舒张剂进行诊断性治疗。①支气管舒张剂可以改善大部分CVA急性发作时的咳嗽症状，故推荐对疑似CVA急性发作的患儿使用支气管舒张剂作为诊断性治疗。②有助于与NAEB相鉴别，后者使用支气管舒张剂无效。③SABA以吸入型沙丁胺醇为代表，主要用于儿童气道炎症相关的喘息性疾病，包括支气管哮喘、喘息性支气管炎、毛细支气管炎、肺炎、闭塞性细支气管炎等，应与吸入性糖皮质激素（ICS）联合应用。4.吸入性糖皮质激素（1）对于慢性非特异性咳嗽患儿，建议使用ICS治疗2~4周后对患儿进行重新评估（推荐等级：2B）。

（2）考虑到糖皮质激素的抗炎与抗过敏作用，引起儿童慢性咳嗽的常见病因中，CVA、NAEB和变应性咳嗽等均对ICS有良好反应，故在权衡诊断获益和药物不良反应等因素后，建议优先使用中低剂量ICS，使用2~4周的ICS经验性治疗慢性非特异性咳嗽患儿。

①丙酸氟替卡松

用法用量：吸入式气雾剂/吸入。用于局部抗炎与抗过敏，1岁及以上儿童剂量为50-100μg/次，2次/日。16岁以上儿童常用剂量为100-1000μg/次，2次/日。

②布地奈德

药物为不含卤素的肾上腺皮质激素类药物。

用法用量：粉吸入剂/气雾吸入。用于减轻呼吸道高反应性，缓解支气管痉挛。6岁以上儿童剂量为200-400μg次，1次/日或100-200μg/次，2次/日。维持剂量需个体化，以最低剂量又能控制症状为准。

③丙酸倍氯米松

人工合成的强效外用肾上腺皮质激素类药物。具有抗炎、抗过敏、止痒及减少渗出作用。

用法用量：气雾剂、粉雾剂/雾化吸入。用以缓解哮喘症状和过敏性鼻炎的治疗。雾化吸入：0.4mg/次，1～2次/日；气雾剂，气雾吸入：100～200μg/次，1～2次/日。

5.镇咳药

（1）不推荐急性咳嗽患儿常规使用镇咳药治疗（推荐等级：1A）。

（2）镇咳药治疗儿童咳嗽的有效性证据不足，且可能导致多种不良反应，严重时可引起死亡，故不推荐常规使用。6.祛痰药（1）不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药治疗，尤其对2岁以下儿童需更加谨慎。（2）目前缺乏祛痰药治疗儿童急性咳嗽有效性和安全性的研究报道，不同国家对祛痰药使用推荐存在很大差异，欧洲药品管理局不推荐2岁以下儿童使用祛痰药，加拿大和比利时不推荐6岁以下儿童使用。

（3）祛痰药仅对湿性咳嗽、痰液阻塞、影响患儿生活和学习时可酌情使用。

（4）黏液溶解剂对儿童肺炎的主要结局无影响。

（5）临床根据祛痰药物作用机制不同可分为黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，各种不同类型药物可具有多种作用。

①黏液溶解剂

NAC常用于浓稠黏液分泌物过多的疾病，如急慢性支气管炎、塑形性支气管炎、肺炎、BE等。吸入治疗期间必要时应做体位引流或通过吸痰方式将分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞气道。小年龄婴幼儿与哮喘儿童应用需谨慎，用药后应密切观察病情，如出现支气管痉挛应立刻终止治疗，可与支气管舒张剂联合吸入应用。

N-乙酰半胱氨酸（NAC）

药物为黏痰溶解剂，能使痰中多肽链中的二硫键（-S-S-）断裂，降低痰的黏滞性，并使之液化。

用法用量：雾化吸入剂/雾化吸入；颗粒剂/口服。用于浓稠黏液分泌物过多的疾病，如急慢性支气管炎、塑形性支气管炎、肺炎、BE等，雾化吸入，0.3g/次，1~2次/日；口服，100mg/次，2~3次/日。

②黏液动力促进剂支气管舒张剂

a.沙丁胺醇用法用量：吸入气雾剂、吸入粉雾剂/雾化吸入。用于各型支气管哮喘以及伴有可逆性气管阻塞的呼吸系统疾病。儿童，＜5岁，2.5mg/次；≥5岁，5mg/次，1~2次/日。

b.特布他林

用法用量：气雾剂、吸入粉雾剂/雾化吸入。用于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、阻塞性肺气肿和其他伴有支气管痉挛的肺部疾病。儿童，＜20kg，2.5mg/次；≥20kg，5mg/次，1~2次/日。

c.丙卡特罗

用法用量：片剂/口服。用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、伴有支气管反应性增高的急性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病。儿童，＜6岁，1.25ug/kg，1~2次/日；≥6岁，25ug，1~2次/日。

表面活性剂

a.氨溴索

药物具有促进黏液排出和溶解分泌物的作用。

b.氨溴特罗药物由盐酸氨溴索和盐酸克仑特罗组成，盐酸氨溴索为粘液溶解剂，能增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度，促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。盐酸克仑特罗为选择性β受体激动剂，有松弛支气管平滑肌，增强纤毛运动、溶解粘液，促进痰液排出的作用。用法用量：口服液/口服。用于支气管哮喘合并感染，PBB、百日咳及类百日咳综合征等儿童慢性湿性咳嗽的治疗。口服，<8月龄，2.5mL/次；8月龄～1岁，5.0mL/次；2～3岁，7.5mL/次；4～5岁，10.0mL/次；6～12岁，15.0mL/次；≥12岁，20mL/次，2次/日。大环内酯类大环内酯类抗气道炎症和促进黏液动力的作用需数周时间，且限于14元环（红霉素、罗红霉素、克拉霉素）和15元环（阿奇霉素）大环内酯类药物。常用于儿童BE（包括CF、PCD等）、闭塞性细支气管炎、支气管哮喘等。一般采用低剂量长疗程方案，在BE治疗时建议疗程为3～12个月，同时需定期监测肝肾功能。③黏液调节剂糖皮质激素ICS主要包括布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松。常用于儿童喘息相关疾病，特别是支气管哮喘、毛细支气管炎、其他阻塞性气道疾病（OAD）等的治疗。布地奈德药物为不含卤素的肾上腺皮质激素类药物。用法用量：粉吸入剂/气雾吸入。用于减轻呼吸道高反应性，缓解支气管痉挛。6岁以上儿童剂量为200-400μg次，1次/日或100-200μg/次，2次/日。维持剂量需个体化，以最低剂量又能控制症状为准。

b.丙酸氟替卡松

用法用量：吸入式气雾剂/吸入。用于局部抗炎与抗过敏，1岁及以上儿童剂量为50-100μg/次，2次/日。16岁以上儿童常用剂量为100-1000μg/次，2次/日。

c.丙酸倍氯米松

用法用量：气雾剂、粉雾剂/雾化吸入。用以缓解哮喘症状和过敏性鼻炎的治疗。雾化吸入：0.4mg/次，1～2次/日；气雾剂，气雾吸入：100～200μg/次，1～2次/日。

抗胆碱能

异丙托溴铵

药物为对支气管平滑肌有较高选择性的强效抗胆碱药；气雾吸入后5分钟起效，30~60分钟作用达峰值，维持4~6小时。

用法用量：雾化吸入溶液、吸入气雾剂/雾化吸入。用于防治伴有支气