银屑病关节炎2020年指南解读

银屑病关节炎诊治进展衡水市人民医院张艳银屑病关节炎（Psoriaticarthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹，关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、晨僵和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延易复发，晚期可关节强直，导致残疾。概述可发生于任何年龄，高峰为30-50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性多见。一般病程良好，少数（5%）有关节破坏和畸形。家族银屑病病史、20岁前发病、HLA-DR3和HLA-DR4阳性、侵蚀性或多关节病、广泛皮肤病变等提示预后不良。1、遗传约30%患者有银屑病家族史，遗传位点PSORS1-10，同时具有HLA-B7及HLA-B27阳性2、感染病毒（HIV）和细菌感染3、免疫NF-κB、IL-23/Th17、MHC-I抗原呈递等4、环境发病机制本病起病隐袭，约1/3呈急性发作。发病年龄30-50岁。男女比例1:1.04-1:1.4女性对称性多关节炎型男性脊柱关节病型临床表现关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，一般临床特点分为5种类型，60%类型间可以相互转化，合并存在。关节表现单关节炎或少关节炎型70%远端指间关节炎型5%-10%残毁性关节炎型5%对称性多关节炎型15%脊柱关节病型5%分型以手、足远端或近端指间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累。分布不对称受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾）单关节炎或少关节炎型病变累及远端指间关节，是典型的PsA。通常为银屑病指甲病变有关。远端指间关节型好发年龄为20-30岁受累指、掌、跖骨可有溶骨，指节为望远镜式套叠状关节可强直、畸形，常伴有发热和骶髂关节炎。残毁型关节炎病变以近端指（趾）关节为主。可累及远端指（趾）关节及大关节如腕、肘、膝、踝关节等。对称性多关节炎型男性，年龄大者多见。以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧，下背痛或胸壁痛等症状可缺失或很轻。脊柱关节病型类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主的伴或不伴周围关节病变的脊柱关节病型根据银屑病的临床特征，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型。皮肤银屑病好发于头皮及四肢伸侧，要特别注意隐藏部位的皮损，如头发、会阴、臀部、脐周等。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35%二者相关。皮肤表现约80%PSA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%，因此指（趾）甲病变是PsA的特征。常表现为顶针样凹陷，其他有甲板增厚、浑浊，色泽发乌或有白甲，表面高低不平，有横沟或纵嵴，重者可有甲剥离。有时形成匙型甲。指（趾）甲表现全身症状少数有发热，体重减轻和贫血等。系统损害：7%-33%患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；接近4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期。另有心脏肥大和传导阻滞等。肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。附着点炎：特别在跟腱和跖腱膜附着部位，足跟痛是附着点炎的表现。其他表现Moll和Wright分类标准1、至少有1个关节炎并持续3个月以上2、至少有银屑病皮损和（或）1个指（趾）甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑和甲剥离3、血清IgM型RF阴性（滴度＜1:80）诊断标准PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损。治疗适当休息，避免过度劳累和关节损伤，注意关节功能锻炼。忌烟、酒和刺激性食物。一般治疗药物治疗非甾体类抗炎药（NSAIDs）改善病情的抗风湿药（DMARDs）依曲替酯：属芳香维甲酸类糖皮质激素生物制剂局部药物紫外线治疗PUVA治疗水浴治疗对已出现关节畸形伴功能障碍的患者，考虑外科手术治疗，如关节成形术。物理及外科治疗2019年EULAR关于银屑病关节炎药物治疗的推荐1、银屑病关节炎是一种异质性、可发展为重症的疾病，需要多学科讨论治疗。2、治疗应以最佳医疗护理为目标，治疗方案基于患者和医生的共同决定，同时需考虑疗效、安全性和费用。3、风湿科医生是处理银屑病关节炎患者肌肉骨骼症状的主要角色；如果患者合并严重的皮肤病变，则需要与皮肤科医生合作共同诊治管理患者。总体原则4、银屑病关节炎患者治疗的主要目标是通过消除炎症，从而控制症状、防止结构损伤，最大程度改善健康相关生活质量。5、在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑到每一种肌肉骨骼表现，并做出相应的治疗决策。6、在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑到非肌肉骨骼的表现如皮肤、眼睛和胃肠道症状；还应考虑代谢综合征、心血管疾病或抑郁症等合并症。治疗的目的是通过定期的疾病活动度评估和适当的治疗方案的调整，达到缓解或低疾病活动度（1bA）。该建议提出了目标治疗（T2T）重要性。T2T策略包括明确治疗目标以及对监测和治疗调整，尤其在类风湿性关节炎中得到了很好的验证。推荐1控制目标：达到以下7条中的5条压痛关节数≤1肿胀关节数≤1PASI

≤1或BSA

≤3患者疼痛VAS评分≤15患者全面疾病活动度VAS

≤20HAQ

≤0.5压痛起止点个数≤1非甾体抗炎药可用于缓解肌肉骨骼的体征和症状（1bA）。与以前的版本相同，工作组继续建议使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）缓解症状。必须始终仔细考虑NSAIDs获益风险比，尤其是在心血管合并症的人群中。推荐2银屑病关节炎应考虑局部注射糖皮质激素作为辅助治疗；也可按最小剂量谨慎的全身应用糖皮质激素（3bC）。糖皮质激素治疗应仅在短时间内使用。工作组不建议在中轴型PsA中使用全身性糖皮质激素。推荐3对于多发性关节炎的患者，应迅速启动csDMARD，对于有相关皮肤受累的患者，首选甲氨蝶呤。对于患有单关节炎或寡关节炎的患者，尤其是有骨破坏、ESR/CRP升高，趾炎或指甲受累等预后不良因素的患者，应考虑使用csDMARD。推荐4、51、将csDMARD作为一线DMARD，组内专家建议将MTX作为首选。SLR研究中显示MTX与依那西普甚至依那西普+MTX在关节受累，皮肤受累，附着点炎，焦虑和身体机能等方面具有相似的功效①。①MeasePJ,GladmanDD,CollierDH,et

al.Etanerceptandethotrexateasmonotherapyorincombinationforpsoriaticarthritis:primaryresultsfromarandomized,controlledphaseIIItrial.ArthritisRheumatol2019;71:1112–24.2、对于合并皮肤受累的患者，MTX作为首选。MTX已证明对银屑病皮损有效，在银屑病的治疗指南中被推荐使用，并已在许多国家成为银屑病治疗的标准csDMARD。MTX应用，专家建议尝试达到每周25mg的最佳剂量并补充叶酸。其他csDMARDs也已显示出对PsA的功效，并且也可以在此阶段考虑使用（尽管在皮肤中的功效较弱）：这些药物包括来氟米特和柳氮磺吡啶（Sulfasalazine），不建议将环孢素用于治疗PsA。如果在3个月内疾病活动度下降不足50％，或在6个月内未达到治疗目标，则不应继续采用此类csDMARD治疗。对于存在外周关节炎且至少对一种csDMARD反应不佳的患者，应开始用bDMARD治疗。当涉及相关皮肤受累时，可首选IL-17抑制剂或IL-12/23抑制剂。推荐6在某些以外周关节为主的患者中，尤其是那些没有不良预后因素的患者或患有轻度疾病活动的患者，如先前在2015年建议中所述，可在开始bDMARD治疗之前，选择更换第二种csDMARD。如果以附着点炎或中轴型关节炎为主，则建议早期使用bDMARD，因为csDMARD在这些情况下无效。2015年的建议指出与其他bDMARDs相比，TNFi作为首选，但该指南专家建议不再区分TNFi，IL-12/23抑制剂（IL-12/23i）和IL-17抑制剂（IL-17i）的顺序性选择。尽管已经提到了重要的皮肤受累，但IL-12/23抑制可能对中轴受累无效。针对合并葡萄膜炎患者，可能会首选抗bTNF的单克隆抗体。IL-17抑制剂可能不适用于合并炎性肠病的患者。针对于合并用药的建议：不推荐亦不反对联合应用csDMARDs及bDMARDs。迄今为止尚无明确证据表明联合疗法比单一疗法更有效。建议应用生物制剂反应良好的患者，减少MTX用量。对于存在外周关节炎的PsA患有,对至少一种csDMARD和至少一种bDMARD反应不佳，或者不适合使用bDMARD时，可以考虑使用JAK抑制剂（1bB）。推荐7批准用于PsA的唯一JAK抑制剂（JAKi）是托法替尼。SLR研究表明托法替尼在关节受累方面可能具有与TNFi阿达木单抗相似的疗效，但在皮肤受累的患者中的疗效却一般对于至少一种csDMARD应答不充分的轻度疾病患者，且不适用bDMARD和JAK抑制剂时，可以考虑使用PDE4抑制剂。轻度疾病定义为仅几个关节（四个或更少，因此是少关节疾病），通过综合评分和/或皮肤受累程度评价处于较低的疾病活动。推荐8对于NSAIDs或局部糖皮质激素注射应答不充分的明确的附着点炎患者，应考虑使用bDMARD治疗。对于合并附着点炎的患者，NSAIDs和局部糖皮质激素是一线治疗。如果应答不充分，对NSAID不耐受或禁忌，并且考虑到csDMARD对附着点炎无效，则可以使用bDMARD（TNF，IL-17或IL-12/23）。关于bDMARD，该工作组现在认为所有bDMARD对附着点炎的疗效都相似，因此删除了对TNFi的偏好。推荐9对NSAIDs应答不充分的活动性中轴型关节炎患者，应考虑使用bDMARD治疗（根据目前的实践，bDMARD首选TNF抑制剂），当涉及相关皮肤病变受累时，IL-17抑制剂可能是首选。推荐10如果伴有炎症性肠病或葡萄膜炎，则首选TNFi（单克隆抗体）。值得注意的是，IL-12/23抑制剂在axSpA中未显示出疗效，因此，由于缺乏明确的疗效，未针对中轴型PsA患者使用针对IL-12/23和abatacep