支架内再狭窄病变的处理-现状与展望

支架内再狭窄病变的处理现状与展望ISR-SFA支架术永远的痛！支架内再狭窄（ISR）指支架置入术后血管管腔出现再次狭窄的直径>50%。临床上定义为靶血管区域有缺血症状且管腔再狭窄>50%，或者尚无缺血症状但管腔再狭窄>70%。尤其常见于长病变、小直径SFA血管、弥散性病变可能与支架折断和支架重叠等有关DangasGD,ClaessenBE,CaixetaA,SanidasEA,MintzGS,MehranR.In-stentrestenosisinthedrug-elutingstentera.J.Am.Coll.Cardiol.56(23),1897–1907(2010)支架内再狭窄的发生机制血管损伤内皮损失（早期反应，数天）血小板聚集/血栓形成平滑肌细胞增生（中期反应，数周）细胞外基质生成（远期，数月）ISR危险因素糖尿病、长病变、TASC、流出道不好、钙化

其他可能因素支架断裂/支架设计与厚度/支架重叠/后扩张损伤/支架展开不充分/血栓/流出道低速/血管直径小Hoffmann.Circulation,1996支架内再狭窄发生概率不同部位的一年支架内再狭窄率Virmani,ESVB,2007SFA支架内再狭窄分型Classificationandclinicalimpactofrestenosisafterfemoropoplitealstenting.JAmCollCardiol.2012;59:16–23.

支架内再狭窄的治疗选择球囊扩张切割球囊冷冻球囊近距离放射治疗金属裸支架BMS覆膜支架药物球囊药物支架普通球囊扩张2年再狭窄ClassI:49.9%ClassII:53.3%ClassIII:84.8%ClassIII再闭塞比例64.6%效果相当差！TosakaAetal.JAmCollCardiol2012;59:16-23切割球囊股浅动脉的ISR研究中，PCBA（切割球囊）较CBA（普通球囊）并没有表现出优越性，6个月时的二次再狭窄率均较高。Conventionalballoonangioplastyversusperipheralcuttingballoonangioplastyfortreatmentoffemoropoplitealarteryin-stentrestenosis:initialexperience.Radiology.2008Jul;248(1):297-302.冷冻球囊10例股腘动脉再狭窄患者12例冷冻球囊手术6个月通常率50%1年时所有血管再闭塞冷冻球囊对ISR的治疗是无效的！KarthikS.EurJVascEndovascSurg.2007Jan;33(1):40-3近距离放射疗法79例股腘动脉ISR病变，使用血管内放射治疗（EVBT）随访1/3/6/12个月/逐年，平均随访32.3个月长期通畅率与单纯球囊扩张并无显著差异Diehmetal.JEndovascTher.2005Dec;12(6):723-30.金属裸支架植入传统的镍钛合金支架用于支架内再狭窄，可有效的防止术后即时的血管弹性回缩，但随着时间延长再狭窄必然会复发。金属裸支架治疗ISR，相当于饮鸩止渴！仅限于用在原有支架断裂和明显的弹性回缩。覆膜支架RelineTrialViabahnvsPTA其他研究Delooseetal.LINC2014激光消融-PATENT研究89患者病变长度

123mm闭塞

34%远端栓塞

10%Zeller2014免于TLR比率斑块旋切PathwayAther40ISR病变

初期通畅率33%@12个月25%@24个月

Sliverhawk43ISR，平均长度131mm初期通畅率54%@12个月49%@18个月

BeschornerU,etal.Vasa.2013;42:127-133.Zelleretal.JACC2006减容术后的远端栓塞问题SilverHawk股腘动脉ISR注册研究*81.9%的远端滤网中发现了斑块碎片；其中36.4%为大斑块碎片；需要处理的远端栓塞，发生率

7.3%Laser股腘动脉ISR注册研究**65.2%的远端滤网中发现大斑块碎片；需要处理的远端栓塞，发生率

2.5%*CardiovascRevascMed.2012;13(4):224-7**CardiovascRevascMed.2012;13:341-4药物支架ZilverPTX全球注册研究ISR亚组分析119ISR病变

平均病变长度133.0mm33.6%的病变

>150mm31.1%的病变为全闭塞通畅率95.7%@6个月78.8%@1年

免于TLR比例：96.2%@

6个月81.0%@1年60.8%@2年

ZellerTetal.JAmCollCardiolIntv.2013;6:274-281DCB治疗ISR-Montevegine研究平均支架长度150mm，平均病变长度83mm1年通畅率92%，2年通畅率达

70.3%。Stabileetal.JACC2012;60:1739DCB治疗ISR–FAIR研究KrankenbergLINC2014DCBvsPTADCB治疗ISR-DebateISR研究Liistroetal.JENDOVASCTHER2014;21:1–8DCBPTA例数4442平均支架长度175±90mm160±82mmISR分型I7(15%)6(16%)II15(34%)8(19%)III22(51%)28(65%)支架折断12(27%)16(38%)

DCBPTAP

值病例数2620完全闭塞率65%（17/26）45%（9/20）0.17病变长度(mm)237.38±100.28243.46±113.880.856个月LLL(mm)-0.04±0.691.69±0.71<0.0016个月造影再狭窄23%(6/26)90%(18/20)<0.0016个月

TLR0%(0/26)75%(15/20)<0.00112个月超声再狭窄23%(6/26)95%(18/19)<0.00112个月累积TLR0%(0/26)95%(18/19)<0.001AcoArtI亚组分析-ISR病变联合治疗：激光消融+覆膜支架多中心（9个美国中心）研究Excimer激光消融+VIABAHN覆膜支架

27受试者平均病变长度20.7±10.3cmTASC(TASCI)CandD(81.4%)技术成功率

100%12个月通畅率

48%12个月TLR17.4%联合治疗：斑块旋切+DCB回顾性研究，89病变旋切后使用POBA60，DEB29ISR病变DCB[27]vsPTA[36])1年通畅率DCB:84.7%POBA:43.8%Sixtetal.JVascSurg.2013Sep;58(3):682-6联合治疗：激光消融+DCB单中心RCT(Laser+DCBvs.DCB)N=48;CLI:100%;糖尿病:100%闭塞性ISR(TosakaIII):100%平均ISR病变长度:22.4±9.4(Laser+DCB)25.9±8.7cm(DCB)GandiniR,DelGiudiceC,MerollaS,MorosettiD,PampanaE,SimonettiG.TreatmentofchronicSFAin-stentocclusionwithcombinedlaseratherectomyanddrug-elutingballoonangioplastyinpatientswithcriticallimbischemia:asingle-center,prospective,randomizedstudy.JEndovascTher.2013Dec;20(6):805-14ISR治疗手段汇总治疗手段12个月通畅率12个月TLR备注PTA28-33%切割球囊与PTA相似冷冻球囊与PTA相似覆膜支架62-75%斑块旋切43-54%激光消融37.8%48%DES80%DCB71-92%14%8/15/17cm病变激光消融+覆膜支架48%17.4%斑块旋切+DCB84.7%-激光消融+DCB66.7%16.7%22.4cm长病变总结股腘动脉ISR发生率30-40%，处理起来非常棘手。常规器材，包括普通球