输尿管结石疑难病例护理

一例输尿管支架植入术后附管结石患者的护理

主要内容

病史汇报1

护理难点讨论2

总结3姓名：郑XX性别：男年龄：61岁职业：农民主诉：“进行性加重排尿困难4+年，不能排尿1天”一.病史汇报

1天前，患者出现排尿困难，伴下腹痛，急诊以“尿潴留”于2018.08.1904:08收入我科。

现病史一.病史汇报既往史有吸烟史，戒烟4+年，饮酒嗜好，戒酒10+年。个人史有“高血压”“脑溢血”“颅脑”手术史，多次院外体外冲击波碎石及手术碎石史。一.病史汇报体格检查

入院时生命体征：T36.7℃P62次/分，

R20次/分

BP145/69mmHg病人神志清楚，查体示：皮肤黏膜色泽正常无黄染，无水肿及瘀点，瘀斑，全身淋巴结无肿大，双侧眼睑无浮肿。专科检查：双侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径区无压痛，膀胱充盈，膀胱区压痛。一.病史汇报

左肾结石伴肾积水膀胱结石左侧输尿管上段结石尿道狭窄诊断一.病史汇报

诊疗计划行血、尿常规、生化、血凝、PTH及B超，CT等检查，完善辅查后进一步安排治疗一.病史汇报

入科处理医嘱：留置尿管因尿道狭窄，无法插入尿管，故在局部浸润麻醉下行尿道扩张术后予以保留10号硅胶尿管，引流出浑浊尿液，给予头孢他啶抗感染治疗一.病史汇报日期RBC（1012/L）WBC(109/L）HGB（g/L）PLT（109/L）08.192.98↓5.54

84↓42↓08.21

3.45↓

4.23

99↓

47↓08.24

3.36↓

4.69

96↓

63↓08.273.69↓4.26

104↓

88血液分析08.22因病人轻度贫血，血小板下降，请血液科会诊后予以生血宁、利可君片口服辅助检查一.病史汇报参考值（4.0-10.0）x109/L（4.0-5.5）x

（1012/L）120-160g/L（100-300）x109/L日期肌酐（umo/L）尿酸（umo/L）尿素氮（mmol/L）08.19

210↑537↑12↑08.21159↑483↑7.7↑

08.24154↑421

7.6↑肾功能辅助检查一.病史汇报参考值53-123umo/L208-428umo/L2.86-7.14mmol/L

尿常规

尿沉渣白细胞计数：798.8/ul尿液颜色：黄色

细菌计数：1272.70/ul尿常规辅助检查一.病史汇报08.28尿培养：弗氏柠檬酸杆菌一.病史汇报辅助检查尿培养08.2008.2108.2208.2308.2408.2514h：324ml/c1200ml/c1800ml/c2300ml/c2800ml/c08.262000ml/c1800ml/c一.病史汇报辅助检查尿量

左输尿管上段结石伴左肾积水左肾结石膀胱结石膀胱过度充盈一.病史汇报辅助检查B超

腹部：左肾形态欠规则，密度欠均匀，左侧肾盂，左侧输尿管内见高密度影。

盆腔：盆腔少量积液，双侧阴囊鞘膜少许积液。

CT检查一.病史汇报辅助检查

尿道狭窄慢性尿潴留慢性肾功衰

左侧输尿管支架植入术后附管结石形成左肾萎缩复杂性尿路感染贫血血小板减少查因修正诊断一.病史汇报08.27在全麻下行尿道扩张+输尿管镜下膀胱结石碎石术+左侧输尿管支架置换术+左侧输尿管镜钬激光碎石取石术+（备左侧经皮肾镜钬激光碎石取石术）一.病史汇报术后患者情况生命体征对症治疗留置尿管T36.6℃，P78次/分，R19次/分，BP182/102mmHg术后病人血压高，遵医嘱给予硝苯地平口服，血压降至158/80mmHg头孢他啶1gq8hivgtt抗感染，白眉蛇毒凝血酶注射液止血及补液等对症治疗予以留置尿管、引流通畅，引流出淡红色尿液一.病史汇报术后08.27-08.29血压趋势图一.病史汇报术后08.27-08.29体温趋势图一.病史汇报转归病人于08.30保留尿管及体内留置双J管出院.于09.15返院在膀胱镜下拔除尿管及双J管，拔管后病人自解淡黄色小便，无尿频尿急尿痛等不适。一.病史汇报1.认识附管结石2.泌尿系结石合并贫血血小板减少的观察护理3.泌尿系结石并发肾功衰的观察护理护理难点讨论二.护理难点讨论5.附管结石患者纠纷防范4.带双J管出院患者的安全管理1.概念讨论一：认识附管结石粘于双J管表面

尿路上皮炎症长时间留置双J管坏死细胞脱落结石核心

尿垢尿中无机盐

沉积双J管表面尿垢较多堵塞管腔引流不畅

尿路梗阻损害肾功能2.什么是双J管？输尿管内支架管又称双J管，因两端卷曲似英文字母J而得名，在泌尿外科各种输尿管手术中应用广泛，具有内支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。一般留置2～4周，进口双J管可达半年。

讨论一：认识附管结石

3.输尿管支架管结石壳形成的原因①支架管留置时间过长，未在规定的时间内取出②与支架管的材质有关③患者的自身易感性讨论一：认识附管结石附管结石讨论一：认识附管结石4.附管结石多属感染性结石讨论一：认识附管结石三者互为因果促进病变发展最终破坏肾组织损害肾功能何为感染性结石？感染性结石：是指由可产生脲酶的微生物感染所引起的结石。特点：其特点：外形鹿角形结石，生长速度快．复发率高，如不积极治疗，可演变为慢性肾盂肾炎，甚至可导致肾功能衰竭和尿源性败血症。讨论一：认识附管结石（1）当双J管表面结石较小时，可在膀胱镜下插输尿管导管，反复抽插导管，使双J管松动，最终将其拔出，但需防止用力过度以损伤输尿管；5.附管结石处理讨论一：认识附管结石5.附管结石处理（2）体外冲击波碎石术（ESWL）是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。讨论一：认识附管结石5.附管结石处理（3）输尿管镜和体外冲击波碎石互相结合交替进行，亦称“三明治法”讨论一：认识附管结石5.附管结石处理

（4）患者可行经皮肾镜、输尿管硬镜或者输尿管软镜、膀胱镜等多镜联合的方法将遗忘的输尿管支架管取出。多镜联合的优势在于：①通过微创的方法能够最大限度地降低患者的创伤和痛苦；讨论一：认识附管结石5.附管结石处理

②能够在直视下碎石、取石、取支架管，避免造成损伤，如输尿管剥脱

③多镜联合应用可以避免单一应用某一种内镜的局限性，尽量发挥多镜的长处；④多镜联合应用可以减少单一应用一种内镜带来的并发症。讨论一：认识附管结石参考文献：王瑞庆，王艳波等.多镜联合取出遗忘输尿管支架管合并结石1例，《中国现代医学杂志》【J】.2016；（26）9：133-1335.附管结石处理

因此多镜联合应用，可以作为遗忘双J管合并结石的首选治疗方法.讨论一：认识附管结石5.附管结石处理（5）手术碎石拔管，如果经上述方法仍拔管不成功，则可考虑手术治疗。手术治疗有输尿管镜和肾盂切开相结合或经皮肾镜和膀胱切开相结合的方法。

讨论一：认识附管结石5.附管结石处理该患者选择----输尿管镜钬激光碎石取石+双J管置换术

讨论一：认识附管结石术前平片术后平片5.附管结石处理

（6）药物治疗：控制感染，酸化尿液，抑制产氨是防止术后结石再发和复发的重要措施。可以用肝素钠涂层的双J管，可明显降低尿盐结石的发生率，服用枸橼酸钾，可通过尿液的枸橼酸水平，抑制多种结石的形成，减少支架管输尿管表面结石的发生率。参考文献：黄定平，白培明，罗广承等.输尿管支架管结石垢形成致拔管困难的处理方法探讨，《福建医学杂志》【J】.2015；（37）6：59-60讨论一：认识附管结石包括自身免疫及血液系统疾病等，而严重感染发展到脓毒血症时不可避免也会出现血小板减少。上尿路结石合并重度尿路感染，出现血小板减少在临床上相对少见，但病情较凶险，治疗复杂；

1.病因讨论二：泌尿系结石合并贫血，血小板减少的观察护理

（１）来源减少，严重感染导致骨髓造血功能受抑制，巨核系成熟障碍；（２）破坏增加，严重感染致机体血管内皮受损，发生凝血功能障碍，血小板过度聚集，或者感染，通过免疫介导的血小板破坏，外周血小板破坏增加。

2.机制讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少的观察护理3.

特点（１）患者有显著的尿路感染表现，如寒战高热，腰部疼痛和肾区叩痛；（２）多合并不同程度肾功能不全；（３）上尿路梗阻解除，尿路感染控制，血小板可迅速恢复正常；（４）上尿路结石术前以及术后都可能出现血小板减少。讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少的观察护理

4.风险当血小板计数

＞50×109/L，一般无自发出血，仅外伤后易发生出血或术后出血过多；当血小板

＜50×109/L，皮肤、黏膜会有出血点，但无广泛出血;当血小板

＜

10×109/L，皮肤黏膜广泛自发性出血﹑血肿或出血不止，极易发生颅内出血等致命性出血。因此有关文献提出病人在术前血小板应该维持在80

×109/L。（此病人术前88x109/L）讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少的观察护理

5.治疗临床上通过抗感染和应用糖皮质激素、输射丙种球蛋白，输注单采血小板治疗血小板减少症.该患者应用生血宁、利可君片，应监测其血象变化，防止感染和出血，并注意观察尿色及尿量。

讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少的观察护理参考文献:沈亚军，张书贤，彭伟等.上尿路结石合并感染患者血小板减少的诊治体会，《安徽医药》【J】.2016；（４）6：736：

6.观察及护理（1）监测患者生命体征变化，观察皮肤、黏膜、有无出血瘀斑、瘀点等出血倾向，及时复查CT。讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少的观察护理

（2）叮嘱并控制血小板减少患者不用手搔抓皮肤，以免引起出血。6.观察及护理讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少的观察护理

（3）保持病室环境清洁，空气新鲜，阳光充足，温湿度适宜，室内定期进行空气消毒。6.观察及护理讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少的观察护理

（4）患者应多饮水，食物以优质蛋白、高维生素、易消化饮食为主。6.观察及护理讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少的观察护理1.肾功衰的原因肾脏自身的病变

严重感染

药物性肾衰竭高血压、糖尿病尿路梗阻12345讨论三:泌尿系结石并发肾功衰的观察护理

早期：表现为无力、精神欠佳，以后出现食欲差、恶心、呕吐等消化系统症状。病情进一步发展出现贫血、心悸、皮肤瘙痒、肢体感觉异常、麻木。

2.临床表现讨论三:泌尿系结石并发肾功衰的观察护理

晚期

：侵及心血管系统出现高血压、心包炎、心肌病、心律紊乱及心力衰竭；

侵及血液系统出现严重贫血，有出血倾向（鼻衂、牙龈出血、皮肤瘀斑等）；

侵及呼吸系统出现间质性肺炎

侵及中枢神经系统表现为表情淡漠、注意力不能集中

2.临床表现讨论三:泌尿系结石并发肾功衰的观察护理(1)、针对肾功衰患者乏力、精神差——休息与活动：不能参加剧烈运动，以休息为主，但是也不要绝对的卧床休息，可适量的运动。(2)、尿素氮、肌酐高、尿少、高钾等——a.准确记录24小时液体出入量，特别是尿量。b.饮食护理：优质低蛋白、低盐低脂低钾、高热量高维生素清淡易消化饮食，根据病人尿量情况补充适量水份，保持大便通畅。

3.护理措施讨论三:泌尿系结石并发肾功衰的观察护理(3)、贫血、低蛋白、抵抗力差——口腔与皮肤：注意口腔卫生，经常漱口，避免口腔溃烂及口腔炎，加强皮肤护理，防止压力性损伤的发生。(4)、保持室内空气新鲜、清洁，定期进行空气消毒，以防感染。(5)、严密观察病情变化，特别观察肾功能的改变。

3.护理措施讨论三:泌尿系结石并发肾功衰的观察护理双J管现在广泛应用于泌尿外科，如各种输尿管、肾盂的开放手术，输尿管镜手术等作为治疗方法。一般留置1-3个月，但由于患者自身原因和医务人员的疏忽，双J管滞留导致双J管结石形成的情况时有发生。讨论四:带双J管出院患者的安全管理

1.置管前后应同患者及家属讲明体内双J管的目的、留置时间、拔管方法、留置双J管期间的注意事项（如正确活动，多饮水等）、易出现的并发症及应对方法。手术前签写知情同意书及出院时反复交代按时拔管。

讨论四:带双J管出院患者的安全管理拔双J管通知单讨论四:带双J管出院患者的安全管理2.如果需要长期置管的患者，应告知患者定期坚持复查B超和腹部平片，如有结石立即处理。有文献报道：非复杂性输尿管（结石直径‹1cm，手术时间‹30min）腔内碎石术后可考虑不留置双J管参考文献：田河,

刘亚东,

闫本纯等.

非复杂性输尿管结石输尿管镜碎石术后支架管留置必要性的Meta分析，《现代泌尿外科杂志》【J】.2017；(22)

10:

773-778

讨论四:带双J管出院患者的安全管理

3.患者拔管相关信息讨论四:带双J管出院患者的安全管理4.随访方法：（1）规律随访：把放置双J管的患者信息详细登记，出院后由两名主管护师负责出院随访。随访方式：电话随访；随访内容：病人一般情况；病人相关知识的掌握情况；纠正错误的自护方式和习惯；提醒和预约拔管时间；随访的时间:是出院后的第5天、第15天、拔管前2天通知病人，如果患者按期拔管或换管