中毒型细菌性痢疾患儿的护理

中毒型细菌性痢疾患儿的护理概述中毒型细菌性痢疾（bacillarydysentery，toxictype）简称中毒型菌痢，是急性细菌性痢疾的危重型，临床特征为突发高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷，而早期肠道症状可很轻或无。以2～7岁体质较好的儿童多见。该病病死率高，必须积极抢救。病原学病原菌为痢疾杆菌，属志贺菌属，为革兰氏染色阴性杆菌，分A、B、C、D四群（痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌），我国以福氏志贺菌多见。痢疾杆菌对外界环境抵抗力较强，耐寒、耐湿，但不耐热和阳光，一般消毒剂均可将其灭活。流行病学传染源为病人及带菌者。经粪口途径传播，受污染的食物、玩具等也可传播本病，若水源和集体单位的食物等被污染可引起爆发流行，苍蝇是传播媒介之一。易感人群以2～7岁儿童为主，在环境和个人卫生条件差的地区发病率明显增高，一年四季均可发病，以夏秋季为高峰。患病后产生一定免疫力，但维持时间不长。不同菌群间无交叉免疫，故可重复感染。发病机制痢疾杆菌经口侵入结肠上皮细胞并生长繁殖，产生大量内毒素，形成内毒素血症，引起发热、急性微循环障碍，产生休克和（或）脑病。昏迷、抽搐及呼吸衰竭是中毒型菌痢死亡的主要原因。中毒型菌痢肠道病变轻微，但全身病变重，多脏器的微血管痉挛及通透性增加，突出的病理改变为大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血。临床表现潜伏期多数1～2天，但可短至数小时、长至8天，起病急骤，发展快，高热甚至超高热，反复惊厥，迅速发生休克、昏迷。肠道症状轻微甚至缺如，常需通过直肠拭子或生理盐水灌肠采集大便，镜下发现大量脓细胞和红细胞。临床按其主要表现分为四型。1.休克型（皮肤内脏微循环障碍型）感染性休克为主要表现。初期面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、皮肤花纹、少尿或无尿、不同程度的意识障碍等。随着病情进展，由于微循环淤血、缺氧，出现面色青灰、口唇及甲床发绀、皮肤花纹、血压明显降低或测不出、心音低钝、少尿或无尿。后期可伴心、肺、肾等多系统功能障碍。临床表现2.脑型（脑微循环障碍型）因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。此型患儿无肠道症状而突然起病，早期即出现嗜睡、呕吐、头痛、血压正常或稍高、心率相对缓慢，很快进入昏迷、反复惊厥、呼吸节律不整、双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，常因呼吸骤停而死亡。3.肺型（肺微循环障碍型）又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。4.混合型同时具有以上两型或三型的征象，是最为凶险的一种，病死率最高。辅助检查1.血常规白细胞总数与中性粒细胞增高。当有DIC时，血小板数量减少。2.大便常规有黏液脓血便的患儿，镜检可见大量脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞更有助于诊断。怀疑为中毒性痢疾而未排便者，可用冷盐水灌肠，必要时多次镜检大便。3.大便培养可分离出志贺氏菌属痢疾杆菌。4.特异性核酸检测可采用免疫荧光抗体等方法检测粪便的细菌抗原，有助于早期诊断，但应注意假阳性。治疗原则1.降温止惊高热时采用物理和药物降温，必要时采取亚冬眠疗法。人工冬眠疗法系指采用药物和物理降温达到临床治疗目的，能使机体沉睡、降温、代谢率降低、耗氧量减少，保护危重患儿度过危险期，冬眠时间不超过24小时。惊厥时可采用地西泮、苯巴比妥钠、10%水合氯醛等。2.控制感染为迅速控制感染，通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉给药，病情好转后改为口服。近年来痢疾杆菌对氨苄西林、庆大霉素等耐药菌株日益增多，故可选用阿米卡星、头孢噻肟钠或头孢曲松钠等药物。治疗原则3.防治循环衰竭出现循环衰竭表现的患儿应扩充血容量，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡；在充分扩容的基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用药物如多巴胺、酚妥拉明等。纳洛酮肌内注射或静脉滴注能有效提高血压和心肌收缩力，必要时可重复使用。4.防治脑水肿和呼吸衰竭保持呼吸道通畅，给氧。遵医嘱首选20%甘露醇静脉快速静脉滴注，每6～8小时一次，疗程3～5天，或与利尿剂交替使用。也可短期静脉推注地塞米松。若出现呼吸衰竭及早给予机械通气治疗。常见护理诊断/问题1.体温过高与毒血症有关。2.组织灌注量不足与微循环障碍有关。3.潜在并发症：休克、脑水肿、呼吸衰竭。4.有感染传播的危险与肠道排出致病菌有关。5.焦虑与病情危重有关。护理措施1.维持体温正常高热时给予物理降温，可采用温水浴、乙醇拭浴、冷盐水灌肠、冰袋等方法，必要时遵医嘱药物降温或采用亚冬眠疗法。监测患儿体温变化，每2～4小时监测体温一次并记录，控制体温在37℃左右。2.维持有效血液循环密切观察生命体征、神志、面色、肢端温度、尿量等变化，迅速建立有效的静脉通路，注意输液速度。遵医嘱给予抗生素，注意观察药物的副作用。准备好各种抢救药品，遵医嘱进行抗休克治疗。护理措施3.密切观察病情，防止休克、脑水肿和呼吸衰竭发生保持室内安静，减少对患儿的刺激，护理操作尽量集中进行。遵医嘱给予脱水剂、利尿剂、镇静剂等。抽搐患儿注意安全，防止外伤，用纱布包裹压舌板垫于上下牙齿之间，防止舌咬伤。保持呼吸道通畅，遵医嘱给予呼吸兴奋剂，做好气管插管、气管切开、人工呼吸器等物品的准备工作，必要时使用呼吸机辅助呼吸。4.合理营养给予营养丰富、易消化的流质或半流质饮食，多饮水，促进毒素的排出。禁食易引起胀气、多渣等刺激性食物。密切观察患儿排便次数和大便性状，准确采集大便标本及时送检，注意应采取黏液脓血部分化验以提高阳性率。护理措施5.预防感染传播管理传染源，采取消化道隔离，从事餐饮行业及托幼机构员工应定期做大便培养，及早发现带菌者并予以治疗。切断传播途径，医护人员接触患儿前后要认真洗手。做好三管一灭工作（管水、管粪、管理饮食及消灭苍蝇）。保护易感人群，在菌痢流行期间口服痢疾减毒活菌苗。有密切接触者应医学观察7天。护理措施6.心理护理多与家长及患儿沟通，提供心理支持，帮助其建立信心。由于该病病情危重，难以估计的预后及高额医疗费用对家庭经济造成的压力，会使患儿及其家长感到恐慌、紧张