高度屈曲挛缩膝关节置换

关于高度屈曲挛缩膝关节置换基本情况:患者夏某某，女性，50岁。主诉：“双膝关节疼痛伴严重活动受限10余年既往史：类风湿性关节炎20余年，“胃痛”病史10余年否认药物过敏史。查体：患者贫血貌，轻度营养不良，双膝关节重度屈曲挛缩畸形，ROM：90°~90°，股四头肌重度萎缩，双下肢肌力III级。病例介绍第2页,共39页，星期六，2024年，5月病例介绍

RL第3页,共39页，星期六，2024年，5月入院检查WBC：CRP:ESR:RF:ASO:肝肾功能正常随机血糖8.4mmol/L

入院诊断：

类风湿性膝关节炎

轻度营养不良

低蛋白血症病例介绍第4页,共39页，星期六，2024年，5月

麻醉方式：神经阻滞麻醉假体选择：内轴型膝关节系统（WRIHGT）手术方式：膝关节双间室置换术手术过程第5页,共39页，星期六，2024年，5月手术过程

术中发现髌骨与股骨及胫骨融合、关节粘连严重术中充分松解粘连阻滞第6页,共39页，星期六，2024年，5月手术过程

术中固定假体后为防腓总神经损伤，保留约20°屈曲第7页,共39页，星期六，2024年，5月术后康复措施及效果评价术后予持续加压，纠正屈曲畸形术后第二天拔出引流管，无负重状态第8页,共39页，星期六，2024年，5月术后康复措施及效果评价术后第2天床边侧位术后第2天床边正位第9页,共39页，星期六，2024年，5月术后康复措施及效果评价术后一周左膝关节屈曲畸形HBC＞100行右膝关节双间室置换术术后护理及康复过程基本相同（加强股四头肌锻炼）术后第2天下地锻炼，可扶助行器行走术后第6天顺利出院术后1月随访，步态恢复良好第10页,共39页，星期六，2024年，5月病理基本病理改变是滑膜炎血管炎可发生在关节外的任何组织第11页,共39页，星期六，2024年，5月类风湿性关节炎概述第12页,共39页，星期六，2024年，5月

药敏结果1、充分清创、引流。2、目前应换用更强的抗菌药物来控制感染，分泌物培养结果为金黄色葡萄球菌，药敏结果提示去甲万古霉素敏感，立即改用去甲万古霉素0.8g，q12h静滴,连续12天，足量给药，用药过程监测患者的肾功能情况。治疗思路第13页,共39页，星期六，2024年，5月治疗过程12.5查看患者，伤口分泌物明显减少，伤口周围红肿减轻。建议每天伤口换药，将表面残留坏死组织刮除，药物继续使用。12.6查看患者，伤口有少量分泌物，红肿消退，创面可见新生红润肉芽组织。12.9感染明显得到控制，后行植皮术，手术顺利，术中行伤口分泌物培养未见细菌，术后植皮区大部分存活，患者于12月20日顺利出院。第14页,共39页，星期六，2024年，5月病例介绍治疗及结果总结经验第15页,共39页，星期六，2024年，5月

体会病例治疗体会

延伸院感控制措施经验第16页,共39页，星期六，2024年，5月体会关键：伤口分泌物培养+药敏使用抗生素的依据

指导临床更加有效的应用抗菌药物第17页,共39页，星期六，2024年，5月体会WHO要求：50%使用抗菌药物的患者在用药前需进行标本的细菌培养我国目前此比例低于30%第18页,共39页，星期六，2024年，5月体会标本留取流程

手卫生操作无菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌无菌拭子提取病灶分泌物送检重复手卫生操作第19页,共39页，星期六，2024年，5月体会强调手卫生的重要性！！！

第20页,共39页，星期六，2024年，5月体会标本送检实物采样方法采样

立即送检

细菌培养和鉴定第21页,共39页，星期六，2024年，5月体会关键：伤口分泌物培养+药敏使用抗生素的依据

指导临床更加有效的应用抗菌药物去甲万古霉素对金黄色葡萄球菌具有较强的抗菌活性。第22页,共39页，星期六，2024年，5月去甲万古霉素的作用机理去甲万古霉素和万古霉素属糖肽类抗生素。独特的三重作用机制：1.抑制细菌细胞壁的形成2.改变细胞膜的通透性3.阻碍细菌RNA的合成第23页,共39页，星期六，2024年，5月去甲万古霉素的适应证：1．去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2．粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3．去甲万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。第24页,共39页，星期六，2024年，5月2024/6/41.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。2.不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。3.本类药物具一定肾、耳毒性。4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量。5.妊娠期患者应避免应用。哺乳期用药者期间应暂停哺乳。6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。使用去甲万古霉素的注意事项第25页,共39页，星期六，2024年，5月1.伤口分泌物培养+药敏很重要，这是我们使用抗生素的依据，也同时帮我们挑选了更加有效的抗菌药物。从上述感染病例中我们的体会是什么呢？2.去甲万古霉素对金黄色葡萄球菌具有较强的抗菌活性。3.如何预防和控制骨科手术部位的感染？第26页,共39页，星期六，2024年，5月骨科手术成功的关键:预防手术部位感染SSI:SurgicalSiteInfection,是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染第27页,共39页，星期六，2024年，5月骨科手术成功的关键:预防手术部位感染截肢、骨折开放复位手术的SSI发生率高

第28页,共39页，星期六，2024年，5月骨科感染的预防骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症之一,可导致:关节功能丧失肢体病废甚至危及生命第29页,共39页，星期六，2024年，5月感染的因素患者自身:年龄，免疫系统受损，糖尿病，营养不良，吸烟，肥胖，损伤程度,创口污染程度等环境条件:急救现场条件,手术室环境医护人员:无菌技术,带菌状态,技术水平创伤局部条件:伤口类别,操作的复杂程度,手术时间器械与植入物的应用第30页,共39页，星期六，2024年，5月感染综合性预防措施现场急救处理手术室管理与严格的无菌操作原则增强病人免疫功能,血糖控制,治疗潜在性感染手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通畅引流,创面覆盖,减张缝合预防性抗生素应用第31页,共39页，星期六，2024年，5月

骨科手术切口分类Ⅰ类切口

Ⅱ类切口

Ⅲ类切口

Ⅳ类切口

无细菌污染的手术，多为数择期手术，如闭合骨折切开复位内固定术有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开放骨折短时间内未做处理的伤口即明显感染的手术切口第32页,共39页，星期六，2024年，5月术后感染常见致病菌金黄色葡萄球菌,链球菌革兰氏阴性杆菌厌氧菌感染条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等第33页,共39页，星期六，2024年，5月预防性抗生素应用的目的降低无菌切口的感染率提高手术疗效早期康复,减少医疗费用第34页,共39页，星期六，2024年，5月预防性抗生素应用的要求采用静脉给药途径,半小时内血药浓度达到峰值水平半衰期长,最低有效抑菌时间要保持6小时以上,使切口暴露期间,血液和组织液抗生素浓度始终大于最低有效抑菌浓度选择抗菌谱广,能覆盖骨科常见致病菌第35页,共39页，星期六，2024年，5月预防性应用抗生素的适应证Ⅰ类手术切口一般无需用抗生素预防感染，但需要较多内置物的重建手术，如人工关节置换术等，此时因内置物的存在降低了手术局部的抗感染能力，应预防性应用抗生素。手术时间较长时由于细菌降落到伤口内的机会较多，也应使用抗生素。I类切口围手术期首选使用第一代头孢菌素或青霉素类。围手术期预防应用抗菌药物应在术前2h内,术后可追加1-2次，24-48小时停药，如手术持续4h,术中可追加一次抗生素。第36页,共39页，星期六，2024年，5月预防性应用抗生素的适应证Ⅱ类及Ⅲ类手术切口即开放性损伤对于开放性损伤避免感染的预防措施主要是减少术前细菌对伤口的进一步污染。原则上，开放性损伤应尽早手术，而在入院前对伤口进行包扎的敷料应在手术准备好后再更换，以防医院内耐药菌株进入伤口造成污染。对于简单的软组织损伤，可以对伤口进行彻底清创，大量生理盐水冲洗伤口，即可免除应用抗生素预防感染。对于