血友病的基因治疗介绍与康复指导(管振程)

血友病的基因治疗与康复指导管振程（实习）李金玲（指导老师）广州市妇儿医疗中心康复科血友病血友病为一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，其共同的特征是活性凝血活酶生成障碍，其中包括凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏的血友病A(HA)与凝血因子IX(FIX)缺乏的血友病B(HB)严重程度分型[1]出血表现重型FⅧ活性<1%，常在2岁以前就出血中间型FⅧ活性为1%～5%，起病在童年时期以后轻型FⅧ活性为5%～25%，出血多在青年期亚临床型只有大手术后才发生出血[1]中华医学会血液学分会血栓与止血学组，中国血友病协作组．血友病诊断与治疗中国专家共识(2013年版)EJ]．中华血液学杂志，2013，34(5)：980—981．出血自发性出血，终身轻微创伤后出血倾向，肌肉挫伤，严重者有颅内或内脏出血1血友病性关节病晚期出现软骨下硬化和囊变及关节周围软组织萎缩。3关节反复出血可致关节畸形或假肿瘤形成，关节滑膜炎，软骨损伤2致残血友病儿童的骨骼生长异常影响四肢长度，造成双下肢不等长4血友病表现与进程HA和HB的发病机制血友病A是凝血因子Ⅷ（FⅧ）基因先天性缺陷引起的载染色体连锁的终生性出血性疾病，通常无症状的女性携带者传递给其儿子。在男性中发病率为1/5000-1/10000，在女性中罕见[2]HB发病机制是由于X染色体上的凝血因子IX(factorIX，F9)基因缺陷导致血浆中该凝血因子质和量的异常。HB在男性中的发病率为1／30000，而女性患者非常罕见。F9基因位于x染色体q27．1-q27．2，全长34Kb，该基因的突变是血友病乙患者发病的根本原因[3][2]血友病A发病分子机制的研究现状ResearchStatusofMolecularPathogenesisofHemophiliaA典文,WANGDian-wen-《医学综述》2013年24期[3]40例血友病乙患者的基因分析及发病机制研究GeneAnalysisandPathogenesisin40PatientswithHemophiliaB王朝荣,余自强,孙玲,张威,苏健,白霞,阮长耿,WANGChao-Rong,YUZi-Qiang,SUNLing,ZHANGWei,SUJian,BaiXia,RUANChang-Geng-《中国实验血液学杂志》2013年4期基因治疗的发展历史[4]１９９０年世界上第一例基因治疗临床试验在美国被批准实施，安德森利用逆转录病毒载体将人腺苷酸脱氨酶（ＡＤＡ）基因体外导入淋巴细胞后再将其回输至体内，成功治愈了一名患有ＡＤＡ缺乏症的重度联合免疫缺陷症（ＳＣＩＤ）的４岁女孩。这是人类历史上首例成功的基因治疗临床试验。１９９９年，１名１８岁美国男孩参与了美国宾夕法尼亚大学腺病毒载体介导的基因治疗项目，但后因对腺病毒载体的过度反应导致多器官衰竭死亡。另在２００２年，接受逆转录病毒基因治疗的ＳＣＩＤ患者发生了继发性白血病，主要是由于病毒序列整合到癌基因启动子后造成ＬＭＯ２异常表达所致。[4]基因治疗:现状与展望GeneTherapy:thePresentandProspect[期刊论文]王嫱,张琳,陈赛娟,WangQiang,ZhangLin,ChenSaijuan-《中国基础科学》2017年4期QUESTION什么是基因治疗？基因治疗[4]美国食品药物管理局（ＦＤＡ）对基因治疗的定义是“通过各种手段修复缺陷基因，以实现减缓或者治愈疾病目的的技术”。也就是说，基因治疗主要指运用基因工程技术将正常基因导入细胞，以纠正或补偿因基因缺陷而引起的功能缺陷，从而治疗疾病靶向体细胞的基因治疗可以通过直接注射给予病毒后实现，也可以通过将体细胞分离后在体外培养，经携带正常基因的病毒载体感染修饰后再回输宿主以达到治疗目的[4]基因治疗:现状与展望GeneTherapy:thePresentandProspect[期刊论文]王嫱,张琳,陈赛娟,WangQiang,ZhangLin,ChenSaijuan-《中国基础科学》2017年4期腺相关病毒（AAV）单链；4.7kb；游离非整合；安全；用途广慢病毒（LV）逆转录病毒的一种；感染广而强；10kb；半随机整合；可传代且有风险腺病毒（AV）双链；36kb；非整合；有排斥反应；短效逆转录病毒（RV）RNA病毒；随机整合；风险高；用途少；基因治疗的（病毒）运输工具[4]AAV载体的血友病基因治疗[5]人类FⅧ（hFⅧ）基因编码序列全长9kb，小于AAV载体基因长度4.7kb。FⅨcDNA约0.9kb，是AAV向人体转移良好的候选基因。B结构域切除hFⅧcDNA(BDD_hFⅧ)，该基因较野生型hFⅧ小40％，但依然保留辅因子活性并且目前没有发现增加抑制物发生的风险。rAAV（重组AAV)可以携带长约5kb的DNA序列，适合FⅨ以及BDD-hFⅧ(4．4kb)的cDNA转运。限制广泛推广的主要障碍：30%-40%人产生AAV抗体；最常见的不良反应有后背痛、关节痛、丙氨酸转氨酶水平增高、乏力伴头痛等；经济效益使其不得以在广泛普通家庭中普及。Calcedo等研究表明婴儿AAV8血清阳性率低于成人，并从理论上推断利用AAV载体进行基因治疗的理想时机是在出生后7~11个月。婴儿将成为基因治疗最佳候选者，更早的FⅨ稳定表达可以预防关节出血的发生及向关节病的发展。相关研究（Nathwani's）[5][6][5]血友病基因治疗研究进展代新岳,张磊,《中华血液学杂志》2018年4期[6]NathwaniAC,TuddenhamEG,RangarajanS,etal.Adenovirus-associatedvirusvector-mediatedgenetransferinhemophiliaB[J].NEnglJMed,2011QUESTION血友病如何进行康复治疗？评定方法ROM，肌力，滑膜炎，关节稳定性，轴向畸形，足部生物力学的改变，脊柱的改变，下肢长度等历史：世界血友病联盟（WFH）曾推荐吉伯检查法（Gilbertexaminationprotocol），但对儿童或疾病早期阶段不灵敏👉因此出现了其他量表：Manco-Johnson评分、Pettersson评分、斯德哥尔摩量表、成人的ColoradoPE~1量表、7岁以上儿童的ColoradoPE~0.5量表、1-6岁儿童的PE评分量表等👉最近研发的血友病关节健康评分2.0（HJHS）已广发应用于临床。常用量表

血友病关节健康评估表（hemophiliajointhealthscore，HJHS）2.1儿童QoL测定量表（thepediatricqualityoflifeinventorymeasurementmodels，PedsQL4.0）血友病功能独立性评分（functionalindependencescoreinhemophilia，FISH）[8]血友病活动列表（hemophiliaActivitiesList，HAL）（PedHAL适用于4岁以上儿童）HJHS2.1评定标准[9]该量表对双侧肘、膝、踝6个主要关节的功能状况进行评定，内容包括：关节肿胀、肿胀持续时间、肌肉萎缩、肌肉力量、关节摩擦音、关节疼痛、关节伸展度下降、关节屈曲度下降、总体步态等，合计49项，每项内容根据严重程度评分，整体步态0~4分，其余内容0~3分，分值范围0~148分，分值越高表明损害程度越大，完全正常为0分。由血友病国际预防治疗研究组下属的物理治疗工作组研发，其信度和效度均已通过验证。[9]血友病患儿生活质量与关节健康状况的相关性刘颖，赵宏，张建平，赵金玲，杜小娟，陈丽霞中国医学科学院，北京协和医院，北京协和医院物理医学康复科协和医学杂志，DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2017.01.008肌肉出血关节出血关节畸形运动血友病肌肉出血及关节出血引起的血肿是进行康复治疗的主要适应症，但由于血友病患儿凝血因子的缺乏使其无法自身止血，在进行康复治疗之前必须保证出血已停止，即应首先进行凝血因子输入治疗。[7][7]儿童血友病康复治疗杜青，李欣，袁晓军，周璇，上海交通大学医学院附属新华医院，崇明分院康复医学科中国实用儿科杂志，2017年1月第32卷第1期，DOI：10.19538/j.ek2017010607[8]血友病患者日常生活活动能力及其影响因素分析刘颖，陈丽霞，中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院物理医学康复科中华物理医学与康复杂志，2013年3月第35卷第3期DOI：10.3760/ema.j.issn.0254-1424.2013.03.012针对病情的特异性康复治疗指南ETHICCHINAOTHER基因治疗的伦理问题国内第一批罕见病目录基因工程的其