严重过敏反应诊断及治疗

儿童严重过敏反应

诊断及治疗定义严重过敏反应主要由IgE介导的，临床表现为速发、危及生命、可累及全身多系统的超敏反应，多伴有皮肤粘膜系统表现，少数可仅表现为单一呼吸系统或心血管系统症状、体征，如严重的上气道梗阻、气道痉挛及低血压等。过敏性休克为危重症表现。严重过敏反应终身患病率为0.05%-2%。约1/4发生在〈18岁的儿童和青少年。近年来儿童严重过敏反应的发病率呈上升趋势，尤其是低龄儿童。发病机制严重过敏反应主要由IgE介导，肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞等释放生物活性介质引起的全身反应。分为致敏阶段和效应阶段。致敏阶段：变应原进入机体后激活特异性Th2细胞产生白介素等细胞因子，诱导特异性B淋巴细胞分化为浆细胞，使机体处于致敏状态。效应阶段：处于致敏状态的机体再次接触相同变应原时，导致效应细胞活化并释放组胺和类组胺介质。组胺作用于靶细胞引起血管痉挛、血管通透性增加、黏液分泌增多、支气管和胃肠道平滑肌痉挛，从而引起一系列临床症状。诱因儿童严重过敏反应最常见的诱因是食物，昆虫叮咬、药物诱因相对于成人较少见。婴幼儿时期世界各地区最常见致敏食物为牛奶、鸡蛋。北美及欧洲国家较常见：花生、坚果、贝类、鱼类。

亚洲较常见：小麦、荞麦等。诱因有报道在我国0-3岁最常见食物为牛奶，青少年最常见为小麦。经口食入食物途径最常见，其他非经口途径，如吸入途径（吸入空气中的食物过敏原）、皮肤接触（食物直接接触或化妆品中含有的组分）、肌肉注射（疫苗中含少量的鸡蛋成分）。除食物诱因外，昆虫叮咬、药物、疫苗也可诱发儿童严重过敏反应。危险因素儿童严重过敏反应危险因素：食物严重过敏反应病史哮喘花粉症严重湿疹或特应性皮炎荨麻疹小麦过敏患儿在运动状态有多重致病状态特殊用药后增加过敏概率，如：阿司匹林增加运动诱发严重过敏发应危险因素婴幼儿严重过敏反应危险因素：毛细支气管炎反复发作喘息先天性心脏病湿疹多重致敏状态致死性严重过敏反应的危险因素：哮喘、年龄大于10岁、食物过敏类型为花生/坚果、延迟使用肾上腺素。特殊类型过敏反应迟发反应：在接触过敏原后数小时至数天发作。儿童罕见迟发严重过敏反应双相反应：在首次症状完全缓解后1-72h内无诱发因素触发情况下再次出现严重过敏反应症状。双相反应发生的危险因素：重度反应、皮肤粘膜受累、药物诱发、脉压差大、1次以上的肾上腺素治疗、严重过敏反应发生后应用糖皮质激素、延迟使用肾上腺素临床表现严重过敏反应为一组综合征，可累及皮肤粘膜、呼吸、循环、消化等多个系统。儿童严重过敏反应表现：皮肤粘膜（发生率90%）：泛发性荨麻疹、瘙痒、潮红、唇-舌-悬雍垂肿胀、眼眶周水肿、结膜肿胀等。呼吸系统(发生率70%)：流涕、鼻塞、喉鸣、失声、吞咽困难伴有流涎、喉部水肿可导致。气道阻塞。支气管阻塞是危及生命的首要原因。胃肠道（发生率约为45%）：恶心、剧烈呕吐、腹泻、痉挛性腹痛。心血管（发生率约为45%）：虚脱、晕厥、心率失常、低血压。临床表现婴幼儿严重过敏反应表现：可出现咳嗽、气喘、喘鸣、嗜睡、心动过速、循环衰竭、持续的胃肠道反应。最常累及的时皮肤粘膜系统（98%）：全身风团样皮疹、皮肤潮红、血管神经性水肿等。呼吸系统症状（59%）：咳嗽、喘息、喉鸣。胃肠道症状（56%）：腹痛、持续性呕吐等。心血管系统症状不常见。在某些情况下持续性呕吐可能是唯一表现。非特异性的中枢神经系统症状：停止玩耍、过度依赖成人陪伴、持续哭闹、嗜睡，是常见的婴幼儿严重过敏反应的早期表现。心源性休克在婴幼儿不常见。临床诊断标准英国诊断标准出现以下3项全部符合则高度疑诊：

1.急性起病2.皮肤和/或黏膜改变（皮疹、荨麻疹、血管性水肿）3.威胁生命的呼吸道和/或呼吸道症状、和/或循环改变出现以下两项有助于诊断：1.接触已知过敏原2.胃肠道哦症状仅有皮肤黏膜改变不足以诊断。临床分级标准早期识别暴露于已知或可疑变应原后数分钟至数小时内出现皮肤瘙痒、皮肤潮红、荨麻疹、口唇或眼睑肿胀、胸闷、喘鸣、腹痛、腹泻、呕吐等症状，提示可能过敏了。婴幼儿的严重过敏反应早期诊断具有特殊性及挑战性，应仔细观察患儿是否出现异常行为，如：停止玩耍、过度依赖成人、持续哭闹、困倦等，出现上述症状可能是早期症状。儿童90%、婴幼儿98%严重过敏反应有皮肤黏膜表现，常常为严重过敏反应最早征象。呼吸和循环改变可单一或联合受累，神经系统症状通常继发于呼吸、循环改变，具有疾病进展的提示作用。鉴别诊断儿童主要与哮喘发作、晕厥、焦虑/惊恐发作鉴别。哮喘很少有皮肤瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、腹痛、低血压等表现。晕厥通常伴有苍白、大汗，而不伴有荨麻疹和消化道症状。此外异物吸入、精神心理疾病（过度通气综合征、癫痫发作）、内分泌疾病（低血糖、甲状腺危象）等需要与严重过敏反应相鉴别。鉴别诊断婴儿严重过敏反应鉴别诊断与年长而有所不同。婴幼儿病毒感染后可出现荨麻疹样皮疹、呼吸道症状，虽出现2个系统症状，但不能诊断严重过敏反应。婴幼儿期呕吐和腹痛也是多因素的，可能由多种非过敏病因导致。心动过速是婴幼儿严重过敏反应的早期表现，但也可继发于哭闹、发热等。治疗原则尽早使用肾上腺素肌注急救。抗组胺药和糖皮质激素仅为辅助用药，不能单独用于治疗严重过敏反应，更不能替代肾上腺素。一线治疗肾上腺素是严重过敏反应的首选急救药物。用法：1:1000肾上腺素0.01mg/kg大腿外侧肌注。肌注快速起效，用药后10min达峰浓度。比静脉用药更安全，作用时间更长。不推荐皮下注射，因为在发生严重过敏反应时，皮下组织血循环量不足，不利于药物吸收，肌注肾上腺素达到血药峰浓度更高，且起效更快）如果注射1次效果不佳，5-15分钟后可重复注射，最多注射3次。文献报道有6%-9%的患儿需要注射第2次肾上腺素。在严重过敏反应时使用肾上腺素没有绝对禁忌症。正确的剂量使用肌注肾上腺素副作用极为罕见。但静脉给药可导致危及生命的高血压或心律失常。

肾上腺素是严重过敏反应的唯一首选药，也是最安全的药物，没有绝对禁忌征，即使最终证明是不需要给肾上腺素，也没有明显的伤害。

出现严重过敏反应治疗好转后不要立即放走患儿，应建议观察24小时，否则再次出现双相反应可能会致命。

预防双相反应唯一有效的方法是出现症状早期及时使用肾上腺素急救治疗体位：严重过敏反应伴有循环功能障碍，取仰卧位、抬高下肢；呼吸窘迫者端坐位、保持下肢抬高，昏迷意识不清者取侧卧位，防止误吸。严重过敏反应如果累及循环系统，突然坐起或站立可能导致患儿突发心跳骤停，吸氧：高流量面罩吸氧(有呼吸系统症状或低血压的患儿都应积极氧疗)循环功能障碍：建立静脉通道，晶体液扩容10-20ml/kg,10-20min内输入，必要时可重复使用，如果输液量已经超过40ml/kg,需考虑静滴肾上腺素、多巴胺等升压药维持。呼吸困难：有气道阻塞、喘息者吸入受体激动剂，如沙丁胺醇，每15min可重复吸入1次，如效果不佳可建立人工气道及机械通气。

急性支气管痉挛发作时仅仅雾化吸入，药物难以达到气道，强调全身反复足量使用肾上腺素。当发生双相反应时，首选肾上腺素。二线治疗

抗组胺药是治疗严重过敏反应的辅助用药。口服抗组胺药30min后开始起效，但血药浓度通常要60-120min后才能达到峰值，还要再过60-90min药物才能渗入血管外组织。并非严重过敏反应的首选药物抗组胺药是抑制组胺受体活性，阻断组胺引发的过敏反应。不能直接阻止肥大细胞脱颗粒，可用于缓解皮肤瘙痒、荨麻疹、水肿，但不能治疗低血压、气道阻塞。二线治疗糖皮质激素（氢化可的松、甲泼尼龙）是治疗严重过敏反应的辅助用药。起效慢。有研究表明应用全身糖皮质激素的患儿住院时间更短。其他治疗脱离诱发因素，使用肾上腺素急救的同时，让患儿不再接触诱因。如果是静脉输注药物导致，立即停止输液