儿童保健和儿科疾病诊治原则

第三章儿童保健和儿科疾病诊治原则

儿童保健属预防医学：生长发育监测营养指导心理行为咨询疾病防治第一节儿童保健1、各年龄期儿童保健重点2、计划免疫一、小儿年龄各期保健特点

胎儿期特点营养疾病保健受精卵形成→胎儿出生为止依靠母体生存，母体环境因素影响大妊娠晚期补充各营养素畸形感染1、预防遗传疾病及先天畸形2、营养与环境3、提高产科技术4、高危儿监护准备胎儿致畸敏感期新生儿期特点营养疾病保健出生脐带结扎→生后28天环境变换保暖、喂养、防感染死亡率提倡母乳喂养配方奶先天性疾病遗传性疾病新生儿疾病保暖、喂养、清洁家庭访视预防接种新生儿筛查生活习惯：睡眠体格锻炼：抚触小儿年龄各期保健特点家庭访视新生儿筛查小儿年龄各期保健特点婴儿期特点营养疾病保健从出生→1周岁前。两个特别两个易患生长发育特别快（第一个高峰）营养需求特别高易患消化道功能紊乱易患感染性疾病母乳配方奶辅食营养缺乏性疾病：缺铁贫、佝偻病、食物过敏感染：中耳炎听力视力提倡母乳喂养、添加辅食、指导断奶定期体检计划免疫生活习惯：饮食、排便体格锻炼：三浴、被动操早教：促感知觉发育小儿年龄各期保健特点幼儿期特点营养疾病保健从1岁→满3周岁之前智能发育迅速易发生中毒和外伤等意外事故易患各种感染过渡到普通饮食营养均衡口味好菜色丰富感染外伤意外！中毒断奶安全护理预防疾病定期体检，及时矫治生活习惯：饮食、排便体格锻炼：三浴、游戏、体操早教：亲子交流玩具、语言表达(背儿歌）小儿年龄各期保健特点学龄前期特点营养疾病保健3岁→

6~7岁体格发育慢智能发育快好奇、模仿性格形成关键时期免疫活跃纠正偏食少吃零食龋齿、近视、免疫、意外安全护理预防疾病定期体检生活习惯：饮食、排尿、穿衣等生活自理能力体格锻炼：游戏、球类、体操早教：学前教育（想象力、学习习惯、思维的培养）。品德教养（游戏、讲故事）小儿年龄各期保健特点学龄期特点营养疾病保健6~7岁→11~12岁。除生殖系统外，余器官发育接近成人智力发育更成熟，是接受各种知识的重要时期充足营养龋齿视力免疫意外培养良好学习习惯、正确坐立走姿势预防近视、防龋齿法制教育小儿年龄各期保健特点青春期特点营养疾病保健女孩：11～12岁→17～18岁男孩：13～14岁→18～20岁体格发育第二次高峰生殖系统发育日趋成熟生理成熟而心理不成熟加强营养内分泌心理疾病障碍锻炼营养性教育心理指导儿童保健措施护理：室内环境、保暖、卫生饮食营养（第四章）体格锻炼：三浴心理卫生：习惯的培养、社会适应性培养计划免疫生长发育监测：新生儿访视、生长发育监测意外事故预防计划免疫学习目标

掌握预防接种程序熟悉预防接种禁忌症及预防接种的反应及处理计划免疫计划免疫人工获得免疫方式及常用免疫制剂免疫程序预防接种的注意事项几种主要生物制品的特点计划免疫计划免疫是根据儿童的免疫特点和传染病发生的情况制定的免疫程序。是按照科学的免疫程序，有计划地将有关菌苗、疫苗或类毒素接种到婴幼儿体内，严格实施基础免疫（即全程足量的初种）及随后适时的“加强”免疫（即复种），以确保儿童获得可靠的免疫，提高人群免疫水平，达到预防、控制以至消灭相应传染病的目的。

人工获得免疫方式：主动免疫及被动免疫

常用免疫制剂：菌苗、疫苗、类毒素免疫血清（一）主动免疫及常用免疫制剂

1.主动免疫：是给易感者接种特异性抗原，以刺激机体产生特异性抗体，从而获得主动免疫力。在接种后经过一定时间才能产生抗体，但抗体持续时间可约为l～5年。以后要适时地安排加强免疫，以巩固免疫效果。

2.常用主动免疫制剂（1）菌苗：用细菌菌体制成，包括死菌苗和活菌苗。（2）疫苗：用病毒或立克次体接种于动物、鸡胚或组织培养，经处理后制成。（3）类毒素：用细菌所产生的外毒素加入甲醛，使其变成无毒性而仍有抗原性的制剂，如破伤风和白喉类毒素等。

（二）被动免疫及常用免疫制剂

1.被动免疫：未接受主动免疫的易感者在接触传染病后，给予相应的抗体，使小儿在短期内（一般约3周）获得被动免疫力。

用于应急预防和治疗。如给未注射麻疹疫苗的麻疹易感儿注射丙种球蛋白以预防麻疹；受伤时注射破伤风抗毒素以预防破伤风。

2.常用被动免疫制剂被动免疫制剂统称免疫血清。

抗毒素用细菌类毒素或毒素对马或其他动物进行免疫，从动物取得的免疫血清

抗菌血清和抗病毒血清用细菌或病毒对动物进行免疫，从动物取得的免疫血清丙种球蛋白

◆此类制剂来自于动物血清，对人体是一种异性蛋白，注射后容易引起过敏反应或血清病，尤其是重复使用时，特别要慎重！（三）小儿计划免疫程序表年龄接种疫苗出生卡介苗乙肝疫苗

1个月乙肝疫苗

2个月脊髓灰质炎三价混合疫苗

3个月脊髓灰质炎三价混合疫苗百白破混合疫苗

4个月脊髓灰质炎三价混合疫苗百白破混合疫苗

5个月百白破混合疫苗

6个月乙肝疫苗

8个月麻疹疫苗

1.5岁-2岁百白破混合制剂复种

4岁脊髓灰质炎三价混合疫苗复种

7岁麻疹疫苗复种百白破混合制剂复种

12岁乙肝疫苗复种此外，满一周岁后应根据地区、流行季节进行乙脑、流脑疫苗以及风疹、流感、腮腺炎和甲肝等疫苗的接种。（四）预防接种的注意事项

接种前的准备工作

1.安排接种场所备好急救设备、药品。

2.仔细解释

消除紧张恐惧心理，争取家长和儿童的合作。接种最好在饭后进行，以免晕针。

3.生物制品的准备

检查制品，并做好登记检查药液；按照规定方法稀释、溶解、摇匀后使用。接种前的准备工作4.严格掌握禁忌证

（重点）接种前认真询问病史及传染病接触史。

（1）一般禁忌症

急性传染病（包括有接触史而未过检疫期者）慢性疾病急性发作期、较重的心脏病、高血压、肝肾疾病严重皮肤病正在接受免疫抑制剂治疗的患儿应推迟常规的预防接种（2）特殊禁忌症应严格按使用说明书执行。

有明确过敏史者禁种白喉类毒素、破伤风类毒素、麻疹疫苗（特别是鸡蛋过敏者）、脊髓灰质炎糖丸疫苗（牛奶或奶制品过敏）、乙肝疫苗（酵母过敏或疫苗中任何成分过敏）正接受免疫抑制剂治疗

发热、腹泻期忌服脊髓灰质炎疫苗

近1个月注射过丙种球蛋白者，不能接种活疫苗有抽搐史者禁用百日咳菌苗接种时的注意事项

1.认真查对

仔细核对儿童姓名、年龄以及疫苗名称；严格执行规定的接种剂量和途径；注意预防接种的次数，按使用说明完成全程和加强免疫；按各种制品要求的间隔时间接种，一般接种活疫苗后需隔4周，接种死疫苗后需隔2周，再接种其他活或死疫苗。

要做到每人1副无菌注射器、1个无菌针头；抽吸后安瓿内如有剩余药液，需用无菌干纱布覆盖安瓿口，在空气中放置不能超过2小时；

接种后剩余药液应废弃，活菌苗应烧毁。一般用2％碘酊及75％乙醇或0.5％碘伏消毒皮肤，待干后注射；但接种活疫苗、菌苗时，只用75％乙醇消毒，因活疫苗、菌苗易被碘酊杀死，影响接种效果。2.严格无菌操作3.交代接种后的注意事项及处理措施。4.及时记录及预约

保证接种及时、全程足量，避免重种、漏种，未接种者须注明原因，必要时进行补种（五）预防接种的反应及处理（重点）一般反应：局部反应与全身反应异常反应：过敏性休克、晕针、过敏性皮疹、全身感染预防接种的反应

1.一般反应

是每个小儿通常都会出现的反应，分为局部反应和全身反应。（1）局部反应接种后数小时至24小时左右，注射部位会出现红、肿、热、痛，红晕直径在2.5cm以下为弱反应，2.6～5cm为中等反应，5cm以上为强反应，有时还伴有局部淋巴结肿大或淋巴管炎。轻者不必处理，重者可局部热敷，一般持续2～3天。但接种活菌(疫)苗，则局部反应出现较晚、持续时间较长。（2）全身反应在接种后24小时内出现不同程度的体温升高，多为中低度发热，持续1～2天。

体温37.5℃左右为弱反应，

37.5℃～38.5℃为中等反应，

38.6℃以上为强反应，还常伴有头晕、恶心、呕吐、腹泻、全身不适等反应。但接种活疫苗需经过一定潜伏期(5～7天)才有体温上升。一般无需特殊处理，注意适当休息、多饮水即可。高热持续不退，应到医院诊治。2.异常反应发生于少数小儿，

临床症状较重。

（1）过敏性休克

在注射后数秒钟或数分钟内发生。表现为烦躁不安、面色苍白、口周青紫、四肢湿冷、呼吸困难、脉细速、恶心呕吐、惊厥、大小便失禁以至昏迷。如不及时抢救，可在短期内危及生命。

处理措施：患儿平卧，头稍低，注意保暖，吸氧，并立即皮下或静脉注射1︰1000肾上腺素0.5～lml，必要时可重复注射。病情稳定后尽快转至医院抢救。（2）晕针：是由于各种刺激引起反射性周围血管扩张所致的一过性脑缺血。常在空腹、疲劳、室内闷热、紧张或恐惧等情况下，在接种时或几分钟内，出现头晕、心慌、面色苍白、出冷汗、手足冰凉、心跳加快等症状，重者心跳、呼吸减慢，血压下降，知觉丧失。处理措施：患儿头低平卧，保持安静，饮少量热开水或糖水，一般即可恢复正常。数分钟后不恢复正常者，可针刺人中、合谷穴，必要时皮下注射1︰l000肾上腺素，每次0.5～lml。（3）过敏性皮疹

以荨麻疹最为多见，一般于接种后几小时至几天内出现，经服用抗组胺药物后多可痊愈。（4）全身感染

有严重原发性免疫缺陷或继发性免疫功能遭受破坏者，接种活菌（疫）苗后可扩散为全身感染。（六）几种主要生物制品的特点（一）卡介苗1.卡介苗是采用牛型结核菌制成的无毒无致病性的活菌苗，用于预防结核病。2.初种年龄为婴儿出生24小时后。2个月以上婴儿及成人接种前应做结核菌素试验，阴性反应者可接种卡介苗，阳性反应者表示已获得免疫力，不需再接种。（二）脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸1.我国现在普遍应服用的糖丸为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型混合减毒活疫苗糖丸。2.此糖丸为白色，在保存、运输及使用过程中需冷藏（0℃以下）。服用时用凉开水送服或直接含服，切勿用热开水或人奶喂服，以免影响免疫效果。（三）百白破混合制剂1.属多联多价疫苗，作基础免疫之用，主要预防婴幼儿百日咳、白喉及破伤风。学龄儿童的加强免疫仅使用白破二联类毒素或其单价制品，因4岁后儿童患百日咳机会减少。在使用前要充分摇匀。2.破伤风类毒素和白喉类毒素为吸附制剂，即在制品中加入磷酸铝或氢氧化铝等吸附制剂，使其吸收慢，刺激时间长，增强免疫效果。应注意注射的间隔期。（四）麻疹减毒活疫苗1.正常疫苗为桔红色透明液体或干燥制剂，如发现颜色变黄（有杂菌生长）、变紫（安瓿有裂痕）、混浊或絮状物，即不能使用。此疫苗未加防腐剂，既不耐热，也不耐寒，因此正常使用抽吸后放置时间不可超过半小时。2.小婴儿体内尚有母体抗体，故初种麻疹疫苗不可过早，为出生后8个月以上未患过麻疹的婴儿。患过麻疹的婴儿不需接种此疫苗。（五）乙型肝炎疫苗1.为预防乙型肝炎病毒感染的一种主动免疫生物制品，以及阻断母婴传播。接种疫苗者HBV标志必须阴性，如HBV标志阳性表明已有HBV感染，接种意义不大。2.接种程序按“0、1、6”顺序肌肉注射，第一针在新生儿出生后24小时内注射，第二、三针分别在婴儿1足月和6足月时注射。

小结预防接种程序复习思考题1.小儿出生到1周岁应按计划完成的免疫接种有哪些？2.解释：计划免疫预习：第三章第二节儿科病史与体格检查（实验课）谢谢!死菌苗的制造一般选用免疫原性好的菌种，在适宜培养液上生长繁殖后，将细菌处理杀死，稀释到一定浓度而成，如霍乱、百日咳、钩端螺旋体、气管炎菌苗等。这类死菌进人人体后不能生长繁殖，注射一次对身体刺激的时间短，产生的免疫力不强，要使人体获得持久而有效的免疫力，需要多次重复注射。

活菌苗是选用无毒或毒力很低，但免疫性很高的菌种培养繁殖制成的，如卡介苗、鼠疫、布氏杆菌活菌苗等。这类菌苗进入人体后，有一定繁殖能力，对身体刺激时间长，免疫力强。优点是接种量小，接种次数少，免疫效果比死菌苗强，维持免疫时间长。缺点是活菌苗有效期短，液体活菌苗需要冷藏，运输保存都不方便。

死疫苗失去繁殖能力，但保留免疫原性。死疫苗进入人体后不能生长繁殖，对机体刺激时间短，要获得持久免疫力需多次重复接种。比如：甲肝灭活疫苗，就是死疫苗。用人工定向变异方法，或从自然界筛选出毒力减弱或基本无毒的活微生物制成活疫苗或减毒活疫苗。常用活疫苗有麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗（小儿麻痹症）等。接种后在体内有生长繁殖能力，接近于自然感染，可激发机体对病原的持久免疫力。活疫苗用量较小，免疫持续时间较长。活疫苗的免疫效果优于死疫苗。比如：水痘疫苗是减毒活疫苗，麻、风、腮腺炎疫苗都是属于活疫苗。新生儿听力筛查出生后72小时进行。新生儿疾病筛查出生后72小时进行。新生儿访视流程图新生儿家庭访视记录表

姓名：编号□□□-□□□□□性

别0未知的性别

1男

2女3未说明的性别□出生日期□□□□

□□

□□身份证号家庭住址父

亲姓名职业联系电话出生日期

母

亲姓名职业联系电话出生日期

出生孕周

周母亲妊娠期患病情况

1糖尿病

2妊娠期高血压

3其他

□助产机构名称

出生情况

1顺产

2胎头吸引

3产钳

4剖宫

5双多胎

6臀位

7其他

□/□新生儿窒息

1无

2有

（Apgar评分：1

min5

min不详）□是否有畸型

1无

2有

□新生儿听力筛查

1通过

2未通过

3未筛查

4不详□新生儿疾病筛查

1甲低

2苯丙酮尿症

3其他遗传代谢病

□新生儿出生体重

kg目前体重

kg出生身长

cm喂养方式

1纯母乳

2混合

3人工□*吃奶量

mL/次*吃奶次数

次/日*呕吐

1无

2有□*大便

1糊状

2稀□*大便次数

次/日体温

℃脉率

次/分呼吸频率

次/分面色1红润

2黄染

3其他

黄疸部位

1面部

2躯干

3四肢

4手足□前囟

cm×

cm1正常

2膨隆

3凹陷

4其他

□眼外观

1未见异常

2异常