人工气道的管理课件

人工气道的管理

正常人体维持气道通畅的生理机制 上呼吸道的主要功能是对吸入气体的加温和湿化并除去吸入的微粒和微生物。支气管纤毛的运动和有效的咳嗽能维持呼吸道通畅。人工气道的管理人工气道的管理人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道，可纠正患者的缺氧状态。建立人工气道的目的：纠正患者的缺氧状态，改善通气功能；有效地清除气道内分泌物。因此，经一般保守治疗不能达到上述效果，均应考虑建立人工气道。人工气道的管理建立人工气道的方法：主要途径是气管插管和气道切开，此外还有面罩.鼻罩、喉罩等。人工气道的管理1.气道的湿化：建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用，导致呼吸道黏膜干燥.纤毛运动减弱.分泌物粘稠，易引起细菌感染和肺不张等并发症，因此，气道加温湿化功能十分重要。人工气道的管理何谓合适的湿化绝对湿化：指一定体积气体中含有的水的质量.相对湿化：指一定温度下，一定量的气体饱和状态时含水量的百分数。人工气道的管理正常呼吸时声门下的气体温度为31-34℃，相对饱和度为100％。许多作者认为模仿生理状况，在气管插管、气管切开进行机械通气时，提供32-34℃，100％RH的气体应该是合适的。美国国家标准研究所（ANSI）规定加热湿化器至少能使输出气体的湿度达到30mg/L。ASTM则规定为33mg/L。人工气道的管理何谓最佳湿化目前普遍认为机械通气时，使吸入气体接近中心体温（37℃），100％RH（AH约为44mg/L）最为合适。Mercke、Ewert、King、Kilburn等均证明在该条件下粘液纤毛的转运速度最快；Ryan等研究了10例气管插管机械通气病人的能量平衡后发现，吸入气体在体温、100％RH时，气道的工作负荷和水分丢失呈中性。人工气道的管理湿化方法气道内滴液（用微量泵持续滴注或用注射器滴注，24小时湿化液不超过250ml）雾化气泡式湿化器加热湿化器：以为F＆P湿化器代表.人工鼻人工气道的管理2、气管插管和气管切开A.气管插管适应症：1）严重低氧或高碳酸血症；2）气道分泌物过多或出血需要反复吸引者；3）存在上气道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者；4）因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入气管镜者，为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行气管插管。方法有经鼻和经口两种方法，原则上适应症相同，但如鼻腔有阻塞、感染或出血倾向，或鼻甲、鼻窦有骨折、则考虑经口插管。人工气道的管理B.气管插管常见合并症：经鼻和经口气管插管的可能产生的合并症，大部分是相同的。主要不同是，经口插管可造成牙齿损伤，及因口腔护理不方便而产生溃疡、口腔感染等。而经鼻插管则产生鼻出血、骨折及鼻窦炎、中耳炎等。鼻出血的发生率高达50％，因长期鼻插管还可引起鼻翼坏死.变形。人工气道的管理因长期留置气管插管而产生的并发症有：1）单侧或双侧声带损伤；2）上呼吸道粘膜溃疡，喉或气管水肿，以及产生黏膜损伤后的气道狭窄；3）导管被分泌物或结痂堵塞，造成通气不畅或窒息；4）病原菌进入气道导致感染。人工气道的管理气管切开C.适应症1）需要长时间机械通气；2）已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；3）因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行的；4）对咽部作放射治疗的，为避免喉以下的放射性损伤而采取的预防措施。人工气道的管理D.气管切开的常见合并症：1）创口感染：（长期并发症）2）切开部位出血，可发生在术中（由于手术止血不充分，插入时的机械刺激），也可发生在术后（长时间压迫套管前端，压迫气管壁产生坏死或溃疡波及血管）3）气管套管脱出，当颈部皮下脂肪过多及气管切口过大较易发生，套管往往脱出至皮下，表现为气道压上升，呼吸机报警，病人处于窒息状态，此时必须重新固定套管；人工气道的管理4）气胸或纵隔气肿，多与手术本身有关；5）心脏停搏，可发生在术中，也可发生在术后一段时间内。目前多数人认为气管插管或气管切开造成心脏停搏的主要原因是严重缺氧；6）气道闭塞，主要由分泌物阻塞，套管扭曲，气囊过度膨胀致套管变形、套管位置不妥；7）拔管后气道狭窄，主要原因为切口附近气管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、气管内溃疡瘢痕化。人工气道的管理喉罩：适用于急救、麻醉、呼吸衰竭的治疗等。喉罩的结构是建立在气管插管的基础上发展起来的。在硅塑料管的远端是一个可冲气的喉面罩，经口将其插入咽喉部以后，向气囊内冲气即可使喉罩远端固定于气管开口处。人工气道的管理常见紧急人工气道技术1）手法开放气道：根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用提颏和双手抬颌法。2）口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“S”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。人工气道的管理3）面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。缺点在于（1）不容易密封，使有效通气量减少。（2）昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此项技术。人工气道的管理3、胸部物理治疗（1）气道清洁术体位引流、胸部扣击和胸部振颤，通常这三种方法依次用于不同的肺的引流体位并伴有深呼吸和咳嗽。人工气道的管理1）标准体位引流的体位是以肺段的解剖基础确定的。上部肺段是在引流支气管之上，引流这些肺段的正确的位置是一个头高的半卧位。相反，肺底是在引流支气管之下，引流这些肺段应使病人处于头低脚高倾斜位。引流右中叶和舌叶时病人仰卧或两边侧卧。体位引流每天2-3次，总治疗时间30-45分钟，每种体位维持5-10分钟，如果气道分泌物廓清没有完成，可适当延长时间。因为夜间粘液纤毛的廓清减弱，气道分泌物易在睡眠时潴留，故在早晨清醒后应用体位引留最有效果。在疾病的痰量增多阶段，可增加引流次数。人工气道的管理2）胸部扣击即用手敲打胸壁，扣击胸部，手指歪曲，手掌合成杯状，大拇指紧贴其余四指，用脘部的力量，双手交替有规律的扣打胸壁，手臂和肩部放松，扣打逐肺叶进行。目的是帮助病人采取正确体位将分泌物从小气道引流至大气道，使气道中分泌物松动易于排出。COLLON发现如果扣击包括在治疗方法中，痰的排出会明显增加。人工气道的管理3）振颤增加呼气的速度使得痰液松动。这项技术是将手及手指边缘放在胸壁上，病人做深呼吸，慢慢地呼气。在呼气通过治疗者手臂和肩部快速地收缩和放松使胸壁震动。胸壁剧烈疼痛时用震颤替代扣击。人工气道的管理STILLER等发现体位引流、震颤、过度肺充气和吸痰综合治疗肺不张明显比单用吸痰、过度肺通气治疗有效。其他研究的结论显示在治疗的病人中胸部物理治疗对有大量痰液的病人始终有效。在外科病人中，减少术后肺并发症的唯一做法是反复做深呼吸。人工气道的管理在重症监护环境中，胸部物理治疗有时候可能不能实施，因为所有肺引流体位对病人都可能导致不适。如病人不能耐受胸部物理治疗，将病人每隔2小时翻身一次，以引流肺和防止分泌物堵塞。人工气道的管理（2）吸引治疗1）吸痰时机：保持呼吸道通畅，掌握吸痰的时机是保证通气的前提。（1）听诊有痰鸣音或呼吸音减弱时吸痰；（2）血氧饱和度数值比原来下将；（3）气道压力增高比原来气道压力高；（4）患者频繁咳嗽不缓减；（5）体位改变前后及时吸痰；（6）鼻饲前吸痰；（7）气道雾化吸入后吸痰。人工气道的管理2）吸痰方法正确的吸痰方法是改善通气的重要环节，采用的方法是：（1）将心电监护，血氧监测等导连线接好并置于可观察的视野范围内；（2）选择吸痰管最大外径应小于气管内径1/2，这样有利于空气进入肺内防止过度负压而致肺不张；（3）吸痰时间控制在15秒内，吸痰负压10.6-16Kpa人工气道的管理（4）严格执行无菌操作，每条吸痰管只使用一次，以减少感染机会。对于低氧血症的病人吸痰前后短时间内将FiO2调至100％（约60至120秒），并分两段吸痰，先吸气管插管内，待血氧饱和度›95％以上再吸大气管内的，这样既保证病人氧气的供给，又确保吸痰的质量，对于鼻腔及口腔分泌物要同时吸引干净，并经常保持口腔的清洁，防止吸入性肺炎，吸引前后听诊肺部呼吸音，并记录吸痰次数，吸引物的性状及量。人工气道的管理3）推荐使用密闭式吸痰：对于预防ICU内的交叉感染和保持ICU环境卫生，减少空气中菌落数非常有效。人工气道的管理（3）呼吸锻炼

包括缩唇呼吸、前倾位呼吸和腹式呼吸。主要用于COPD病人的呼吸锻炼。在脱机过程中主要使用腹式呼吸训练以增加病人的呼吸驱动力，从而改善通气功能。人工气道的管理腹式呼吸锻炼常和各种控制性呼吸技术的联合应用。腹式呼吸锻炼又称膈式呼吸锻炼。膈肌是主要呼吸肌。正常情况下，呼吸肌活动以膈肌活动为重要，静息通气潮气量的70％以上来自膈肌升降。人工气道的管理但严重的COPD患者，膈肌受过度膨胀的肺的挤压而下降，膈面变平坦，活动度减弱，膈肌收缩的效率降低，严重者膈肌无力，出现矛盾性吸气运动。这些患者的呼吸运动被迫由肋间肌和辅助呼吸肌来负担，即变成胸式呼吸。因为胸廓的扩张度小，辅助呼吸肌又容易疲劳，故胸式呼吸的效果要比腹式呼吸差。人工气道的管理膈式呼吸锻炼的目的是增加膈肌的收缩能力和收缩效率，变患者的胸式呼吸为腹式呼吸。呼吸治疗学家和康复学家历来都十分重视膈式呼吸锻炼，正如Barach所说的，将胸式呼吸改变为腹式呼吸是应用了改善呼吸力学的所有生理学方法中简单而最有价值的方法。人工气道的管理膈式呼吸锻炼的关键是在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松驰，随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。呼吸运动时，尽可能减少肋间肌、辅助呼吸肌的无效劳动，使之保持松弛休息。人工气道的管理因此，满意的膈式呼吸可增加潮气量，减少功能残气量，提高肺泡通气，降低呼吸功耗，缓减呼吸困难症状，改善换气功能。人工气道的管理开始锻炼膈式呼吸时，医务人员在场，先做示范动作，然后给与具体的辅导和纠正。开始时每天训练二次，每次10-15分钟，掌握方法后增加锻炼次数和时间，以力求成为患者自己不自觉的呼吸习惯形式，一般来说，大多数患者经过示范和知道均能顺利学会膈式呼吸，只有少部分难以掌握，这时应分析原因，如系技术问题，应耐心地指导并给与鼓励，如系肺功能问题，可能患者不适用此项锻炼，应与放弃。人工气道的管理4、气囊的护理

高压气囊与低压气囊的区别：理想的气囊内压应小于毛细血管灌注压（大约3.33Kpa），传统的套囊呈球形，与管壁的接触面积小，压力大，往往阻断局部黏膜的血液供应，引起组织坏死，高压气囊每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟，而新一代的气囊采用高顺应性的材料制成，呈圆柱形，与管壁的接触面积大，减少了单位面积的压力，称高容积低压力气囊，这种低压气囊可不放气。人工气道的管理5、非计划拔管

是病人自行拔管或在护理过程和搬运病人及其非病人因素的意外脱管。非计划拔管是气管内插管的一个主要并发症，其发生率占机械通气病人的3-6％。妥善处理非计划拔管有可能缩短插管时间，改善预后，减少并发症。反之，有可能由于过早拔管使病情恶化甚至死亡。国外文献报道非计划拔管导致病人死亡占插管病人的3-6％。人工气道的管理为了减少非计划拔管，平时护理中应注意：1）评估：评估病人是否配合，也即有无拔管倾向，对神志清醒的患者做好心理护理。2）妥善固定3）镇静：对于躁动患者，应报告医生并及