《药学综合知识与技能》课件-第六章 高血压的药物治疗与用药指导

第六章

高血压的药物治疗与用药指导学习目标1.掌握高血压的药物治疗目标、基本原则和常用降压药物的合理使用；2.熟悉高血压的定义、分类、临床表现；3.了解高血压的病因、发病机制；4.会运用所学知识对高血压患者提供用药指导和健康教育，保证患者用药安全。目录

Contents延时符一、高血压的定义、分类二、高血压的药物治疗三、用药注意事项与患者教育延时符一、高血压的定义、分类（一）高血压的定义

在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。延时符一、高血压的定义、分类（二）高血压的分类1.根据病因和发病机制分类2.根据血压水平分类根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。

原发性高血压：约占高血压患者的95%，主要与遗传、环境（如饮食、肥胖、精神应激等）有关。继发性高血压：约占高血压患者的5%，是由某些确定的疾病或病因而引起，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等疾病引起。延时符一、高血压的定义、分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压＜120 和＜80

正常高值120～139和（或）80～89

高血压≥140和（或）≥90

1级高血压（轻度）140～159 和（或）90～99

2级高血压（中度）160～179 和（或）100～109

3级高血压（重度）≥180 和（或）≥110

单纯收缩期高血压≥140和

＜90

注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。表6-1血压水平分类和定义延时符一、高血压的定义、分类其他心血管危险因素和疾病史血压（mmHg）SBP130～139或DBP85～89SBP140～159或DBP90～99SBP160～179或DBP100～109SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1～2个其他危险因素低危中危中/高危很高危≥3个其他危险因素，靶器官损害或CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床并发症，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危高血压患者心血管风险分为低危、中危、高危和很高危4个层次。表6-2高血压患者的心血管风险分层延时符一、高血压的定义、分类（三）高血压的临床表现及并发症1.一般症状

大多无明显症状，可有头晕、头胀、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血等。2.主要并发症（1）心脏

左心室肥厚、冠心病、心衰、心肌梗死（2）肾脏蛋白尿、管型尿、血尿、肾衰竭（3）脑

脑出血、脑卒中（4）血管和视网膜

视网膜病变、眼底出血、渗出和视神经乳头水肿延时符二、高血压的药物治疗（一）高血压的治疗目标

原发性高血压的治疗目标是降低血压，使血压降至正常范围，防止或减少发生心、脑、肾及血管并发症，降低病残率和病死率。

一般高血压患者：应降至＜140/90mmHg；

老年高血压患者：建议控制在＜150/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或冠心病的高血压患者：控制目标值为＜130/80mmHg。延时符二、高血压的药物治疗（一）降压药物应用的基本原则5项基本原则：1.小剂量开始，逐步增加剂量；2.优先选择长效制剂，每天给药一次；3.联合用药，增加降压效果且不增加不良反应；4.个体化治疗，选择适合患者的降压药物；5.考虑用药成本。延时符二、高血压的药物治疗（三）常用降压药物的种类及合理使用1.常用降压药物的种类及合理使用

五大类（1）钙通道阻滞剂（CCB）（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（4）利尿剂（5）β受体阻断剂（6）其他：α受体阻断剂、肾素抑制剂、中枢作用药延时符（1）钙通道阻滞剂（CCB）口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应钙通道阻滞剂二氢吡啶类足踝部水肿，头痛，面部潮红氨氯地平2.5～101左旋氨氯地平1.25～51硝苯地平10～302～3硝苯地平缓释片10～201硝苯地平控释片30～601非洛地平缓释片2.5～101尼群地平20～60非二氢吡啶类房室传导阻滞，心脏功能抑制维拉帕米40～1203维拉帕米缓释片120～2401地尔硫卓缓释片90～3601～2抑制血管平滑肌及心肌细胞钙离子内流，血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，血压下降。降压迅速、稳定，作用较强，对血脂、血糖等代谢无明显影响，可与其他4类药联合应用。用于中、重度高血压的治疗，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。延时符（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应血管紧张素转化酶抑制剂咳嗽，血钾升高，血管性水肿卡托普利25～3002～3依那普利5～401～2贝那普利5～401～2培哚普利4～81雷米普利2.5～51赖诺普利5～201福辛普利5～401降压作用：ACEI抑制血管紧张素转化酶使血管紧张素Ⅱ生成减少，抑制肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张，血压降低，用起效缓慢，在3～4周时达最大作用。单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。适应症：伴慢性心力衰竭、左心室肥大、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压患者。禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血钾升高，血管水肿氯沙坦25～1001缬沙坦80～1601厄贝沙坦150～3001替米沙坦20～801坎地沙坦8～161奥美沙坦酯20～401降压作用：ARB通过阻断血管紧张素Ⅱ受体，更有效阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与重构作用。特点：起效缓慢，持久、平稳，3～4周达到最大作用，持续达24小时以上，可与大多数降压药物合用。禁忌症：与ACEI相同。不引起刺激性干咳，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。（4）利尿剂口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应利尿药血钾降低，血钠降低，血尿酸升高噻嗪类利尿药氢氯噻嗪6.25～251吲达帕胺0.625～2.51吲达帕胺缓释片1.51袢利尿药血钾降低呋塞米20～802保钾利尿药血钾升高阿米洛利5～101～2氨苯蝶啶25～1001～2醛固酮受体拮抗剂血钾升高，男性乳房发育螺内酯20～401～3降压作用：通过利钠排水，减少细胞外液容量，降低外周血管阻力而使血压降低。特点：降压作用缓和持久，服药2～3周后作用达高峰。适应症：适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。禁忌症：糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者禁用。（5）β受体阻断剂口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应β受体阻断剂支气管痉挛，心脏功能抑制比索洛尔2.5～101酒石酸美托洛尔50～1001～2阿替洛尔50～1001～2α、β受体阻断剂直立性低血压，支气管痉挛卡维地洛25～501～2拉贝洛尔200～6002阿罗洛尔10～202降压作用：β受体阻断剂通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。特点：降压作用缓慢，1～2周内起作用，适用于轻、中度高血压。

禁忌症：急性心力衰竭、高度心脏传导阻滞、支气管哮喘患者。二、高血压的药物治疗2.降压药物的联合应用（1）联合用药适应证：血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群。（2）联合用药方法：两药联合时，降压作用机制应互补、降压作用相加、不良反应互相抵消或减轻。主要推荐应用的的优化联合治疗方案：D-CCB+ARB；D-CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；D-CCB+噻嗪类利尿剂；D-CCB+β受体阻断剂。可以考虑使用的联合治疗方案：利尿剂+β受体阻断剂；α受体阻断剂+β受体阻断剂；D-CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案：ACEI+β受体阻断剂；ARB+β受体阻断剂；ACEI+ARB；中枢作用药+β受体阻断剂。三、用药注意事项与患者健康教育（一）特殊人群的降压治疗与用药指导

1.老年高血压主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。血压控制目标：150/90mmHg以下；能够耐受可降至140/90mmHg以下，避免过快、过度降低血压。常用药物：CCB、ACEI、ARB、利尿剂或β受体阻断剂，长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。2.妊娠期高血压

妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。降压目的是减少母亲危险、保证母儿安全和妊娠的顺利进行，血压≥150/100mmHg时开始药物治疗，目标：控制在130～140/80～90mmHg。非药物治疗（限盐、富钾饮食、适当运动、情绪放松）是最有效的办法和措施。常用药物：硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪和硝苯地平。严重先兆子痫的首选硫酸镁，β受体阻断剂长期使用会引起胎儿生长迟缓，钙通道阻滞剂与硫酸镁有协同作用，可导致低血压，不能合用。妊娠期间禁用ACEI、ARB，因可引起胎儿生长迟缓、羊水过少或新生儿肾衰竭。三、用药注意事项与患者健康教育（一）特殊人群的降压治疗与用药指导

3.儿童及青少年高血压

首选改善生活方式，若无效再用药物治疗，首选药物ACEI、ARB和CCB。4.高血压并发症

高血压合并脑血管病患者：减少脑卒中，降压过程应缓慢、平稳，不减少脑血流量。高血压合并心肌梗死和心力衰竭患者：首选CEI或ARB和β受体阻断剂；高血压合并冠心病患者：选用长效CCB或β受体阻断剂。高血压合并慢性肾功能不全患者：早期、中期首选ACEI或ARB，可延缓肾功能恶化；肾病晚期不用ACEI或ARB，可使肾功能恶化。高血压并2型糖尿病患者：首选ACEI或ARB。高血压急症：选用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等，静脉注射给药。高血压脑病：脱水剂甘露醇或快速利尿剂如呋塞米静脉注射。三、用药注意事项与患者健康教育（二）高血压患者健康教育健康生活方式是高血压防治的基石延时符本节重点小结1.高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，治疗目标是使血压降至正常范围，防止或减少发生心、脑、肾及血管并发症，降低病残率和病死率。

一般降压目标是在140/90mmHg以下。2.应用降压药物的基本原则：小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药、个体化治疗、考虑成本。3.五大类常用抗高血压药物：CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻断剂。4.高血压患者健康生活方式：低脂低盐饮食，适度运动，控制体重，戒烟限酒，心理平衡。02延时符第二节血脂异常目录

Contents03延时符血脂异常分类血脂异常的危险分层血脂异常的药物治疗脂质代谢和血脂异常血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称由于脂质难溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白(a)（Lp(a)）血脂异常和脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化密切相关，增加心、脑血管病的发病率和死亡率。血脂异常的分类血脂异常作为脂质代谢障碍的表现，属于代谢性疾病，少数为全身性疾病所致（继发性），多数是遗传缺陷与环境因素相互作用的结果（原发性）。原发性和继发性血脂异常可同时存在。原发性血脂异常继发性血脂异常血脂异常的分类分型TC（总胆固醇）TG（甘油三酯）HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）WHO表型高胆固醇血症增高Ⅱa高甘油三酯血症增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、V低高密度脂蛋白血症

降低

血脂异常的临床分型和WHO表型家族性高脂血症血脂水平分层标准血脂异常的危险分层-ASCVD发病危险极高危：ASCVD患者符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年龄≥40岁不符合者，评估10年ASCVD发病危险ASCVD：急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等血脂异常的危险分层血脂异常的治疗目标血清TG的合适水平为＜1.7mmol/L（150mg/dl）。TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）时，首先应用非药物干预措施，TG水平2.3~5.6mmol/L（200~500mg/dl），为了防控ASCVD危险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非-HDL-C需达到基本目标值。经他汀治疗后，如非-HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）。治疗性生活方式干预调脂药物治疗降低TG药物贝特类非诺贝特烟酸类阿昔莫司高纯度鱼油制剂n-3脂肪酸制剂降低胆固醇药物他汀类辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀胆固醇吸收抑制剂依折麦布普罗布考胆酸螯合剂考来烯胺、考来替泊多廿烷醇调脂药物禁忌证药物绝对禁忌证相对禁忌证他汀类胆汁淤积和活动后肝病肌病，怀孕及哺乳期妇女贝特类药物严重肾病和严重肝病。儿童、孕妇和哺乳期妇女。烟酸慢性肝病和严重痛风溃疡病、肝毒性和高尿酸血症胆酸螯合剂异常β脂蛋白血症和TG＞4.52mmol/L(400mg/dl)；TG＞2.26mmol/L(200mg/dl)胆固醇吸收抑制剂活动性肝病普罗布考QT间期延长，调脂药物的联用联用降高胆固醇他汀+依折麦布联用降高甘油三酯混合型高脂血症TC为主:他汀TG为主:贝特TC/TG：他汀+n-3脂肪酸制剂

他汀+烟酸

他汀+贝特（早晚分服）肌病肝毒性用药注意事项与患者教育1．用法非诺贝特、他汀类药物、依折麦布、烟酸缓释片一般一日一次，苯扎贝特、阿昔莫司、胆酸螯合剂和其它类降脂药一般一日多次服用。贝特类药物与餐同服，辛伐他汀、烟酸缓释剂最好睡前服用长效他汀每天任意时间服用阿昔莫司应在餐后服用。胆酸螯合剂服用前1～4小时或4小时后服其他药物，必要时补充维生素A、D、K。用药注意事项与患者教育2．剂型选择微粒化的非诺贝特

半乳糖制剂，禁用于患有先天性半乳糖症，葡萄糖或半乳糖吸收障碍综合征，或乳糖酶缺乏症患者。

辅料肾功能不全患者发生蓄积氟伐他汀片睡前服用

氟伐他汀缓释片每天任意时间03延时符第三节糖尿病目录

Contents02延时符糖尿病的概述糖尿病临床表现及并发症糖尿病的药物治疗用药注意事项与患者教育04延时符一、糖尿病的概述糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起糖尿病分型可包括以下四型：1型糖尿病（T1DM）：胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病（T2DM）：占糖尿病患者90%以上，常因胰岛素抵抗伴胰岛素进行性分泌不足导致血糖升高。妊娠糖尿病：妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。其他特殊类型糖尿病：包括基因缺陷、胰腺病变（胰腺炎、胰腺创伤、胰腺肿瘤）、内分泌疾病（库欣综合征、甲亢等）、药物、感染等引起的糖尿病。二、糖尿病临床表现及并发症一般症状三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。眼房水、晶状体渗透压改变而引起屈光改变致视物模糊1型糖尿病多数青少年起病

较急血糖显著升高，经常出现酮症酸中毒，胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素2型糖尿病多见成年人，起病隐匿缓慢常在40岁后起病，常有家族史，与肥胖症、血脂异常、高血压等同时或先后发生，较少出现酮症酸中毒。（二）主要并发症急性严重代谢紊乱

包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合症感染性疾病

肾盂肾炎、膀胱炎疖、痈慢性并发症：（1）微血管病变（2）动脉粥样硬化性心血管疾病

（3）神经系统（4）糖尿病足糖尿病诊断标准诊断标准静脉血葡萄糖水平（mmol/L）1.典型糖尿病症状加随机血糖≥11.1或

2.空腹血糖（禁食时间大于8h）≥7.0或

3.OGTT2小时血糖≥11.1三、糖尿病的药物治疗近期目标控制高血糖消除糖尿病症状防止急性严重并发症远期目标预防糖尿病慢性并发症提高生活质量药物治疗患者教育饮食干预运动治疗血糖监测（一）1型糖尿病的药物治疗1型糖尿病患者的胰岛素分泌不足，可选用胰岛素注射给药，或与α-葡萄糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合使用。（二）2型糖尿病的药物治疗

2型肥胖型糖尿病患者

二甲双胍2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛β细胞储备功能

促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）单纯餐后血糖升高

α-葡萄糖苷酶抑制剂以餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高

噻唑烷二酮类糖尿病合并肾病者

格列喹酮（三）胰岛素制剂种类及其特点T1DM各种严重的糖尿病急性或慢性并发症手术妊娠和分娩新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病病人新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者T2DM患者β细胞功能明显减退者某些特殊类型糖尿病(四)口服降糖药种类及特点磺酰脲类促胰岛素分泌剂格列奈类促胰岛素分泌剂双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂胰高血糖素样肽-1类似物（GLP-1受体激动剂）四、用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项：1.糖尿病药物治疗中应根据患者情况，制定个体化的治疗方案。2.根据不同药物吸收、生物利用度和药效特点，告知患者适宜的使用时间。3.注射胰岛素时应注意：(1)注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，(2)未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用。(3)使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，在室温下最长可保存4周。避免阳光照射。1.建议中老年人每1-2年筛查血糖。2.关注糖尿病现代治疗的5个方面，即饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及糖尿病教育。3.严密监测血糖，避免低血糖02延时符第四节骨质疏松症目录

Contents03延时符骨质疏松症的定义、分类骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的药物治疗用药指导与患者健康教育04延时符

骨质疏松症的定义骨质疏松症：骨质疏松症(OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。05延时符

骨质疏松症的分类

①绝经后骨质疏松症(I型)一般发生在女性绝经后5～10年内；②老年性骨质疏松症(II型)般指老年人70岁后发生的OP；③特发性骨质疏松症主要发生在青少年。06延时符

骨质疏松症的临床表现

（一）疼痛（二）身长缩短和驼背（三）骨折（四）呼吸功能下降07延时符骨质疏松症的药物治疗常用治疗药物一、促进骨矿化剂钙剂维生素D代表药物：维生素D、阿法骨化醇、骨化三醇。用法用量：老年人维生素D推荐剂量为800～1200IU/d，骨化三醇0.25μg每日1次或0.25pug/d与0.5ug/d(分2次服)隔日交替服；阿法骨化醇0.25μg/d，每日1次或0.25μg/d与0.5pg/d(分2次服)隔日交替服用。代表药物：乳酸钙、碳酸钙。用法用量：每日应补充的元素钙量为500～600mg

08延时符骨质疏松症的药物治疗常用治疗药物二、骨吸收抑制剂双膦酸盐选择性雌激素受体调节剂作用机制：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。代表药物：雷洛昔芬用法用量：口服，60mg/次，每日1次。作用机制：能有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。代表药物：阿仑膦酸用法用量：口服，预防剂量为5mg/d或35mg/w，治疗剂量为l0mg/d或70mg/w。09延时符骨质疏松症的药物治疗常用治疗药物二、骨吸收抑制剂降钙素雌激素代表药物：替勃龙。用法用量：口服，用量是1.25～2.5mg/次，每日一次。

代表药物：鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素。用法用量：鲑鱼降钙素通常剂量50IU,皮下或肌注，根据病情每周2～5次；鳗鱼降钙素20IU/w，肌注。10延时符骨质疏松症的药物治疗常用治疗药物三、骨形成刺激剂甲状旁腺素作用机制：具有促进骨形成的作用，间断使用能够有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。代表药物：特立帕肽。用法用量：皮下注射，一般剂量是20μg/d。11延时符骨质疏松症的药物治疗联合用药方案老年性骨质疏松症“钙剂+维生素D+阿仑膦酸钠”三联

绝经后骨质疏松症“钙剂+维生素D+雌激素/选择性雌激素受体调节剂”三联

12延时符用药指导1.雌激素

(1)严格掌握适应证，严格控制禁忌证，定期监测血浆雌激素水平。

(2)采用联合用药，雌激素与钙制剂、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果会优于单一用药。

(3)监测雌激素不良反应，定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。13延时符用药指导2.降钙素(1)对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，用前宜做皮肤敏感试验，对有皮疹、支气管哮喘者慎用。

(2)大剂量短期治疗时，少数患者可出现继发性甲状旁腺功能减退症。妊娠期妇女慎用。14延时符用药指导

3.双膦酸盐

(1)为减少不良反应，不要同时使用2种双膦酸盐类药。(2)食管炎为主要不良反应，粪潜血阳性，有食管裂孔疝、消化性溃疡者不宜应用。为了避免消化道不良反应也可静脉给药。(3)低钙血症者禁用；心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳期妇女、驾驶员慎用；对双膦酸盐类药过敏者禁用。(4)多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应监测血浆钙、磷等和血小板计数。15延时符用药指导

3.双膦酸盐

(5)严重肾功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高浓度快速注人时，在血液中可能与钙整合形成复合物导致肾衰竭。缓慢注射2～4h,可有效避免上述不良反应出现。(6)不宜与非甾体类抗炎药联合应用。与抗酸药、铁剂或含二价金属离子的药物合用，会降低本药的生物利用度。(7)用药几年后可能引起骨骼、关节或肌肉疼痛、下颌骨坏死、枕骨炎等，要给予重视。(8)口服双膦酸盐应于早晨空腹给药，以避免对食管和胃的刺激。建议用足量水送服，保持上身直立的坐位或站位，服后30分钟内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙饮料。16延时符用药指导

4.维生素D及其衍生物(1)防止出现高钙血症和高尿钙症，定期监测血钙水平和尿钙排量。(2)大量连续应用维生素D可发生中毒，维生素D的推荐剂量为800～1200IU,与中毒剂量相差甚远。一般成人超过50000IU/d,儿童超过20000IU/d，连续数月可能会发生中毒。(3)配伍禁忌:活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用，有发生高钙血症的风险；糖皮质激素对维生素D有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收，降低血钙浓度；雌激素可增加钙吸收，应相应减少活性维生素D用量；阿法骨化醇与含镁制剂并用，可致高镁血症，应予慎用；考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收；强心苷类药物与维生素D同用时应谨慎，易诱发心律失常。17延时符用药指导

4.维生素D及其衍生物(4)有高钙、高磷和高脂血症，动脉硬化和心功能不全者慎用；高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用;妊娠期使用过量可导致胎儿畸形、甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期发生低血钙性抽搐，应慎用。(5)降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。(6)各种非处方药中钙和维生素D配比不同，要求患者仔细阅读说明书，确认剂量适当。18延时符患者健康教育改善生活方式合理规律服药预防跌倒外伤定期查骨密度02延时符第五节消化性溃疡目录

Contents03延时符消化性溃疡概述治疗药物的合理使用用药注意事项与患者教育04延时符消化性溃疡概述消化性溃疡：消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。其中以胃、十二指肠最常见。04延时符消化性溃疡概述病

因幽门螺杆菌感染非甾体类抗炎药胃酸、胃蛋白酶吸烟饮食因素、遗传应激与心理因素04延时符临床表现症状：上腹部有局限性压痛或中上腹反复发作性节律性疼痛伴反酸、嗳气或以出血、穿孔等并发症的发生作为首发症状。并发症主要是上消化道出血、穿孔和幽门梗阻。消化性溃疡概述04延时符消化性溃疡概述治疗原则缓解症状促进溃疡愈合防止并发症预防复发注意饮食、休息等一般治疗

治疗的重点在于削弱各种损害因素对胃及十二指肠黏膜的损害提高防御因子以增强对黏膜的保护。04延时符治疗药物的合理使用常用治疗药物抑制胃酸分泌药质子泵抑制药（PPI）H2受体拮抗药（H2RA）作用机制：抑制质子泵（H+-K+-ATP酶），抑酸强度高于Ｈ2受体拮抗剂，目前最强大的抑制胃酸作用的药物。代表药物：奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。

作用机制：竞争性拮抗胃壁细胞上H2受体。代表药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁等。

04延时符治疗药物的合理使用常用治疗药物抑制胃酸分泌药药名生物利用度%达峰时间（h）半衰期（h）有效血药浓度维持时间（h）相对抑酸活性剂量对肝药酶抑制西咪替丁60~700.75~1.5251.00.4g,bid或每餐0.2g加临睡前0.4g+雷尼替丁50~601~22~38~125.0150mgbid+/-法莫替丁431~3.52.5~4124020mgbid-尼扎替丁901~3285.0150mgbid-罗沙替丁851~348~126.075mgbid-H2受体拮抗剂的疗效比较法莫替丁作用时间长，每12ｈ给药1次，能够持续有效抑制胃酸分泌，提高胃内pH值。04延时符治疗药物的合理使用常用治疗药物抗酸药作用机制：口服后能中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性，缓解疼痛和促进溃疡愈合。代表药物：铝碳酸镁、氧化镁、氢氧化铝、碳酸钙等。010204延时符治疗药物的合理使用常用治疗药物胃黏膜保护药作用机制：增加碳酸氢盐分泌、改善黏膜血流或在黏膜表面形成保护层增强黏膜抵抗力。代表药物：铋剂、硫糖铝、前列腺素衍生物。04延时符治疗药物的合理使用常用治疗药物抗Hp感染的药物《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法。抗生素的组成方案：①羟氨苄青霉素+克拉霉素；②羟氨苄青霉素+左氧氟沙星；③羟氨苄青霉素+呋喃唑酮；④四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。疗程为10d或14d04延时符治疗药物的合理使用常用治疗药物抗Hp感染的药物青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：①克拉霉素+左氧氟沙星；②克拉霉素+呋喃唑酮；③四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素+甲硝唑。疗程为10d或14d04延时符治疗药物的合理使用常用治疗药物促胃动力药作用机制：加速胃排空，减少促胃液素分泌，减轻胃酸对胃粘膜的损害，用于消化性溃疡伴有消化不良或胃潴留。代表药物：甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）、莫沙必利。04延时符治疗药物的合理使用常用治疗药物解除平滑肌痉挛药物解除平滑肌痉挛的药物主要有阿托品、山莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄片等。04延时符用药注意事项1.必须坚持治疗4～6周，期间不宜随意更换药物，疗程结束后及时复查。2.维持治疗：正规维持治疗方案：H2受体阻断剂标准剂量的半量，睡前服用；NSAIDs溃疡复发的预防推荐使用PPI或米索前列醇；间隙全剂量疗：当患者出现严重症状复发时，可给予1个疗程的全剂量治疗。按需治疗：在症状复发时给予短程治疗，症状消失后即停药，目的在于控制症状而让溃疡自发愈合。04延时符用药注意事项3.避免同时使用对胃、十二指肠黏膜有损伤作用的药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。4.抗酸药：氢氧化铝凝胶：可致便秘、导致骨质疏松、增加阑尾穿孔的危险；碳酸氢钠或碳酸钙：易引起胀气；5.铋剂：口中可能带有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色；疗程最长不得超过4周，以防体内铋的蓄积，损伤肾脏及中枢；04延时符用药注意事项6.黏膜保护膜制剂：不要于餐后服用，应多在上腹痛前、腹痛时临时服用；不要与铁剂、钙剂及喹诺酮类等多种药物合用，以免影响药物吸收。7.米索前列醇：头晕、头痛、腹部不适、腹泻，对子宫有收缩作用，孕妇禁用。8.溃疡病活动期应停用胃黏膜损害药物如阿司匹林。04延时符患者教育1.生活规律，按时进餐；2.避免食用一些刺激胃酸分泌的食物；3.注意碗筷消毒或采用分餐制避免HP交叉感染；4.戒烟戒酒；5.告知患者HP根除方案的潜在不良反应及用药依从性的重要性。02延时符第六节慢性阻塞性肺疾病目录

Contents03延时符慢性阻塞性肺疾病概述治疗药物的合理使用用药注意事项与患者教育04延时符慢性阻塞性肺疾病概述慢性阻塞性肺疾病：

是由于慢性支气管炎和肺气肿导致气流受限为特征的一类疾病。气流受限不完全可逆，呈进行性发展，部分患者可伴有气道高反应性，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。04延时符慢性阻塞性肺疾病概述病

因遗传因素：缺乏α1-抗胰蛋白酶，与非吸烟者的肺气肿形成有关吸烟：吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素空气污染：烟尘、二氧化硫、动物粪便、煤炭等职业性粉尘和化学物质：工业废气等呼吸道感染及社会经济地位04延时符慢性阻塞性肺疾病概述临床表现症状：咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫或黏液性；合并感染时痰量增多，转为脓痰；气促或呼吸困难晚期伴体重下降、食欲减退，精神抑郁等。可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。04延时符慢性阻塞性肺疾病概述临床表现体征：桶状胸；呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸；部分患者可闻及湿性啰音和/或干性啰音。低氧血症者可出现黏膜和皮肤发绀等。04延时符慢性阻塞性肺疾病概述分期1.急性加重期：患者呼吸道症状加重，超过日常变异水平，需要改变治疗方案。2.稳定期：

咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。04延时符治疗药物的合理使用常用治疗药物支气管扩张剂：是控制慢阻肺症状的主要治疗措施首选吸入治疗β2受体