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文档简介

门诊医学病历书写规范制度第一章总则第一条为了规范门诊医学病历书写，确保医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，订立本规范。第二条本规范适用于本医院门诊医学部门全体医务人员。第三条门诊医学病历是医生诊疗患者的紧要依据，是患者的紧要医疗记录，必需依照规范要求书写，内容详实准确，不得有虚假记录。第二章病历书写基本要求第四条医生在门诊诊疗患者时，必需亲自书写和签名病历，不得替换他人书写或签名。第五条病历必需使用规定格式和规定符号书写，确保清楚可辨，不得有涂改、划线、加注等不规范行为。第六条每位患者必需有一份独立病历档案，病历应包含患者的个人基本信息、主述、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗和医生建议等内容。第七条在每次就诊时，医生必需认真询问患者病情，细致记录，并认真记录治疗过程、用药情况、疗效评价等内容。第三章病历书写要点第八条病历必需简洁明白，内容完整，不得遗漏紧要信息。主述部分应认真记录患者自述的症状、病程等情况。第九条病史部分应包含患者既往病史、现病史、家族史、个人史等内容，必需准确记录患者的疾病发生、发展和治疗情况。第十条体格检查部分应包含患者的一般情况、病理体征、生理功能评估等内容，必需准确记录患者的体征和检查结果。第十一条辅佑襄助检查部分应准确记录各项辅佑襄助检查的方法、结果和医生的分析及推断。第十二条诊断部分应依据患者的临床表现、体征和辅佑襄助检查结果，订立科学合理的诊断，并进行明确标记。第十三条治疗部分应认真记录各项治疗措施的方法、用药情况、剂量和频次等，必需时还要记录治疗效果。第十四条医生建议部分应包含医生的治疗建议、饮食调理、生活方式改善等内容，必需时还应对患者进行随访。第十五条病历应及时更新，依据患者的就诊情况和治疗进展，进行修改和增补记录。第四章病历存档和保密第十六条病历必需依照规定流程进行存档。已经确诊的患者病历存档后，应注明患者的诊断。第十七条病历是患者的隐私，必需严格保密。未经患者同意，任何人不得查阅或泄露患者病历。第十八条医院应建立健全的病历保管制度，确保病历的安全可靠，并定期进行备份。第十九条病历存储地方必需符合国家相关法律法规要求，保证病历的机密性和完整性。第五章监督和检查第二十条监督和检查是保证病历书写规范的紧要手段，医院应定期对医生的病历进行检查。第二十一条对于不规范的病历，医院应及时进行矫正，并进行适当的惩罚。第二十二条医生可以通过内部培训、学习沟通等方式提高病历书写规范的本领。第六章附则第二十三条本规范自颁布之日起执行，有效期为三年。第二十四条对于严重违反本规范的情况，将依照医院的规章制度进行处理。第二十五条本规范解释权归本医院病历管理委员会全部

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