儿科心肺复苏进展讲义

1ShanghaiChildren’sMedicalCenter儿科心肺复苏进展课件2ShanghaiChildren’sMedicalCenter《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》于2010年10月18日向全球发表/cpr2010年心肺复苏指南3ShanghaiChildren’sMedicalCenter2010AHACPR及ECC指南重要变动CPR步骤的变更：C–A-B强调高质量胸外按压：强化按压频率，按压幅度的建议值取消“看、听、感觉呼吸”不再强调医务人员进行脉搏检查婴儿AED的应用儿科生存链延长至5个环节4ShanghaiChildren’sMedicalCenter2010年指南的重要变动-CPR步骤

Airway

Breathing

Chestcompression变动为

Chestcompression

Airway

Breathing从胸外按压而不是人工呼吸开始心肺复苏（C-A-B

而不是A-B-C）；可以缩短开始第一次按压的延误时间5ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺复苏程序的重大变化：C-A-B--理由

在A-B-C步骤中，胸部按压常因施救者打开气道、进行人工呼吸、取得隔离装置等而延误约18秒高质量的胸外按压对恢复ROSC至关重要成人心搏停止的初始心律多为VF或无脉VT，关键措施是胸外按压和早期除颤，尽早按压，减少中断可改善预后所有救助者几乎都可以立即按压6ShanghaiChildren’sMedicalCenter婴儿、儿童心跳停止患者往往是窒息性

人工通气尤为重要研究表明，联合胸外按压和人工通气对窒息性心搏停止效果更佳对儿童，C-A-B?A-B-C?儿童CPR流程采用C-A-B：简化复苏教程，让更多人接受CPR培训，达到更好的效果心肺复苏程序的重大变化：C-A-B9ShanghaiChildren’sMedicalCenter“高质量”的胸外按压

连续进行，减少干扰足够深度：胸廓下陷至少1/3（pushhard）足够频率：至少100次/分（pushfast）允许胸骨完全回弹，按压和放松时间一致10ShanghaiChildren’sMedicalCenter2010指南继续强调实施“高质量”心肺复苏按压速率:每分钟至少100次（而不再是每分钟“大约”100次）按压幅度:成人胸骨至少下陷5厘米（既往下陷大约4-5cm）；婴儿和儿童至少为胸部前后径的

1/3（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）保证每次按压后胸廓回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气给予更多按压可提高存活率11儿科医务人员基础生命支持（PBLS）流程无反应无呼吸或仅有喘息派1人去启动急救系统，取AED/除颤只有1名急救者：见患者突然倒地打电话启动急救系统，取AED/除颤检查脉搏10秒内确定有无脉搏？确认有脉搏每3秒给予呼吸如果脉搏＜60次/分并有低灌注，尽管有足够的氧合和通气，还是要给予按压每2分钟复查脉搏无脉搏1名施救者：开始30：2的按压通气循环2名施救者：开始15：2的按压通气循环大约2分钟后，派1人去启动急救系统，取AED/除颤（如果还没有做的话）一旦有可能，马上使用AED检查心律，是否可除颤心律？给1次除颤之后立即给予CPR2分钟立即给予CPR2分钟，每2分钟检查1次脉搏，持续到高级生命支持人员到达或者患者开始移动可除颤不可除颤高质量的CPR按压频率至少100次/分按压深度至少为胸廓前后径的1/3，婴儿大约4cm，儿童大约5cm在每次按压后允许胸廓充分回弹尽可能减少按压的中断避免过度通气12ShanghaiChildren’sMedicalCenter简化的基础生命支持流程（对非专业人员）同时检查：1)反应性2)呼吸首先进行：1)启动应急反应系统2)找到AED（如果有）3)如果在10秒内没有触摸到脉搏，开始CPR4)使用AED（如果有）然后13ShanghaiChildren’sMedicalCenter取消“看、听和感觉”呼吸2010年指南的重要变动不再强调脉搏检查14ShanghaiChildren’sMedicalCenter非专业人员

观察患者对刺激的反应，有无青紫，咳嗽，呼吸，运动医务人员→还应检查脉搏婴儿：检查肱动脉儿童：检查颈动脉或股动脉检查“循环”2010年指南的重要变动检查脉搏不超过10秒钟的时间，如果没有触摸到脉搏或不确定是否有脉搏，开始胸外按压15ShanghaiChildren’sMedicalCenter儿科“生存链”延长至5环节

早期启动急救反应系统(EMS)尽早进行CPR（BLS）迅速的儿科高级生命支持(PALS)预防CPR后的综合治疗2010年指南的重要变动16ShanghaiChildren’sMedicalCenter2010年（新）-为婴儿除颤和使用AED体重/年龄AED能量25kg以上（8岁以上）标准的成人型25kg以下（1-8岁）装有儿童剂量衰减器的儿科专用AEDor标准成人型1岁以下首选手动除颤仪：2J/kg，以后至少4J/kg装有儿童剂量衰减器的儿科专用AED可以选择成人型AED理由：为婴儿使用AED可能是安全有效的需要除颤才能有望存活，所以应首选高剂量电击，而非不进行电击为婴儿使用AED的安全性的支持证据仍然有限2010年指南的重要变动17ShanghaiChildren’sMedicalCenter儿童和婴儿基础生命支持（PBLS）流程判断孩子意识状况

轻拍孩子或大声说话识别有无反应，简单判断有无呼吸或有无正常呼吸→启动EMS2010AHA指南

启动急救系统

检查脉搏--医务人员（＜10″)

18ShanghaiChildren’sMedicalCenter医务人员脉搏≥60次/分，呼吸不足→给予12-20次/分人工呼吸直到呼吸恢复每2分钟重新评估脉搏，但不超过10秒脉搏＜60次/分，灌注差（苍白、花纹、青紫)

即使有氧合和通气，立即胸外按压19ShanghaiChildren’sMedicalCenter高质量的胸外按压儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程2010AHA指南足够的速率和幅度胸廓完全回弹尽量减少中断避免过度通气C20ShanghaiChildren’sMedicalCenter

开放气道

非专业人员：仰额-抬颏法专业人员：创伤病人—保护颈椎，伸展下颌法（轻推下颌)

非创伤病人—仰额-抬颏法儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程2010AHA指南A21ShanghaiChildren’sMedicalCenter人工呼吸（吹气1秒/次）婴儿：口-口鼻人工呼吸儿童：口-口人工呼吸

有效指标：胸廓起伏儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程2010AHA指南B22ShanghaiChildren’sMedicalCenter按压∶通气（除新生儿）30:2（单人）15:2（双人）已建立高级气道—按压与通气无比例按压：至少100次/分，无停顿通气：8-10次/分（q6″-8″）避免过度通气儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程2010AHA指南23ShanghaiChildren’sMedicalCenter儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程

尽早使用AED每2分钟检查心律直至有人接替，或患者出现反应ROSC恢复2010AHA指南24ShanghaiChildren’sMedicalCenter持续有效的胸外按压按压有力：胸廓下陷为其前后径的1/3按压速度快：至少100/min胸部按压后胸廓回弹中断时间不超过10s儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程2010AHA指南25婴儿胸外按压指征：心率<60次/min（伴外周灌注不良）部位：两乳头连线的中点下方压胸骨方法：双手环抱法或两手指按压法深度：至少下陷1/3胸廓前后径频率：至少100次/min(每次胸廓回弹)

按压:通气=30:2（单人）

15:2（双人）持续有效胸外按压儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程2010AHA指南26ShanghaiChildren’sMedicalCenter儿童胸外按压法

指征：心率<60次/min（伴外周灌注不良）部位：两乳头连线水平下按压胸骨方法：单手或双手按压法深度：至少下陷1/3胸廓前后径频率：至少100次/min(每次胸廓回弹)

按压:通气=30:2（单人）

15:2（双人）持续有效胸外按压儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程2010AHA指南27ShanghaiChildren’sMedicalCenter基础生命支持(BLS)步骤总结2010AHA指南28ShanghaiChildren’sMedicalCenter儿科高级生命支持（PALS）进展2010年指南对现有建议进行了修订而不是提出新建议2010AHA指南29ShanghaiChildren’sMedicalCenter强调团队复苏的重要性

婴儿儿童院内心跳停止存活率：1980s9%20年后17%，2006年27%早期识别循证医学指南的应用儿科急诊医疗（MET）或快速反应队伍（RRT）(危重医学护士、专业医师、呼吸治疗师等)

如果有多名施救者在场，则可通过指派队长建立团队，指导施救者合理分工，同时进行抢救儿科高级生命支持（PALS）进展2010AHA指南30ShanghaiChildren’sMedicalCenter简化并合理化PALS流程简化PALS心脏骤停流程，强调围绕2分钟的不间断的CPR周期，循环进行强调高质量心肺复苏强调在CPR期间组织高级生命支持操作儿科高级生命支持（PALS）进展2010AHA指南31ShanghaiChildren’sMedicalCenter关于吸入氧浓度的建议

由于高氧暴露有害的证据日益增多，增加了逐步调整吸氧的新建议（在使用适当装置的情况下），以避免组织内氧过多，并确保输送足够的氧CPR时由于合适的吸入氧浓度不确定，应用纯氧吸入是可接受的一旦自主循环恢复，应逐步调整吸入氧浓度以维持氧合血红蛋白饱和度≥94%，限制血氧过多的风险儿科高级生命支持（PALS）进展2010AHA指南32ShanghaiChildren’sMedicalCenter儿科高级生命支持(PALS)

开放气道手法同PBLS

对创伤或疑似创伤病人——颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱

气道（Airway)2010AHA指南33ShanghaiChildren’sMedicalCenter

呼吸(Breathing)

球囊面罩加压供氧气管插管位置评估:可用呼气末二氧化碳（CO2）监测喉罩应用:气管插管失败，可用喉罩辅助，但婴幼儿应用风险大儿科高级生命支持(PALS)2010AHA指南34ShanghaiChildren’sMedicalCenter面罩通气

有效，院外急救、院内转运等短期应用较气管插管通气甚至更安全需要定期培训操作技能包括：

选择合适的面罩维持气道开放保持密闭评估通气有效性儿科高级生命支持(PALS)2010AHA指南35ShanghaiChildren’sMedicalCenter

球囊辅助通气的力度和潮气量：仅需要保证胸廓抬起过度通气：增加胸内压，妨碍静脉回流，从而降低心输出量和脑、冠状动脉血流，减少ROSC的可能性；增加气压伤，气体潴留，增加胃反流、吸入风险气管插管后，给以人工通气q6-8″（8-10次/分）对存在灌注而无呼吸或呼吸不足的患儿：给以人工呼吸q3-5″（12-20次/分）面罩通气儿科高级生命支持(PALS)2010AHA指南36ShanghaiChildren’sMedicalCenter气管导管

需经过特殊培训才能实施带套囊和不带套囊导管婴儿和儿童都可适用带套囊导管可降低吸入风险；对肺顺应性差、高气道阻力、声门巨大漏气者，优选带套囊气管插管应用带套囊导管应监测套囊内压（通常应＜20-25cmH2O）不带套囊气管插管型号=4+年龄/4(备±0.5)（＞2岁）

带套囊气管插管型号=3+年龄/4（＞2岁）儿科高级生命支持(PALS)2010AHA指南37ShanghaiChildren’sMedicalCenter气管插管位置确定

胸廓抬举情况，呼吸音双侧是否对称胃部听诊呼末CO2监测有灌注，给以氧合血红蛋白监测直接喉镜

—临床征象、气管导管内水气的存在都不足以确定插管位置正确与否

—插管后，固定后，转运，每次患者移动后均应确定插管位置儿科高级生命支持(PALS)2010AHA指南38ShanghaiChildren’sMedicalCenter吸引避免超出气管导管末端以免损伤气道粘膜气道吸引压力应低于-80～-90mmHg儿科高级生命支持(PALS)2010AHA指南39ShanghaiChildren’sMedicalCenter

循环（Circulation）

气管插管者，通气与按压不需按比例通气频率8-10次/分婴儿、儿童胸外按压法与PBLS相同按压频率至少100次/分（不间断）新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿窒息性心搏停止：按压:通气=3:1

心搏骤停：按压:通气=15:2避免按压、通气同时进行儿科高级生命支持（PALS）2010AHA指南40ShanghaiChildren’sMedicalCenter给药途径外周静脉骨髓腔内（IO）中央静脉气管内儿科高级生命支持（PALS）强调常规应用IV/IO途径，不主张常规气管内途径2010AHA指南41ShanghaiChildren’sMedicalCenter儿科心脏骤停急救流程求助/启动急救系统开始CPR吸氧连接监护仪/除颤仪是否可除颤心律？CPR2分钟建立IO/IV通道VF/VT心室停搏/PEA是否是否可除颤心律？CPR2分钟肾上腺素，每3-5分钟考虑高级气道是否可除颤心律？CPR2分钟胺碘酮治疗可逆性病因除颤否是除颤否是除颤心室停搏/PEA-返回10或11有节律-检查脉搏脉搏存在（ROSC)-心脏骤停后治疗CPR2分钟建立IO/IV通道肾上腺素，每3-5分钟考虑高级气道是否可除颤心律？是CPR2分钟治疗可逆性病因是否可除颤心律？返回5或7是否129345610781112可逆性病因（6H5T）低血容量低氧血症氢离子（酸中毒）低血糖高钾/低钾血症低体温张力性气胸心脏填塞中毒肺栓塞冠脉栓塞自主循环恢复（ROSC）脉搏和血压用体内动脉监测，有自主动脉压波形2010AHA指南否42ShanghaiChildren’sMedicalCenter儿科心动过缓处理流程有脉搏及灌注差识别和治疗基础病因保持气道通畅，必要时辅助呼吸吸氧心电监测确认心律，监测血压和血氧饱和度建立IO/IV通道若可行做12导联心电图，不要延误治疗心肺持续受到损害是否支持ABCs给氧观察考虑专家会诊12如果HR＜60次/分，则CPR尽管进行了氧合与通气，但仍然有低灌注心动过缓仍然顽固？否43肾上腺素阿托品以增加迷走紧张及原本的AV阻滞考虑经胸起搏/经静脉起搏治疗根本原因是5如果无脉性骤停继续发展，则跳到心脏骤停流程4a6心肺受到损害低血压急性神志改变休克征象2010AHA指南剂量/细节肾上腺素IO/IV剂量0.01mg/kg(1:10000)每3-5’重复1次；如无IO/IV，则气道内0.1mg/kg(1:1000)阿托品IO/IV剂量0.02mg/kg,可能需要重复1次最小剂量：0.1mg最大单次剂量：0.5mg43ShanghaiChildren’sMedicalCenter儿科心动过速处理流程有脉搏及灌注差识别和治疗基础病因保持气道通畅，必要时辅助通气吸氧心电监测确认心律，监测血压和血氧饱和度建立IO/IV通道若可行做12导联心电图，不要延误治疗评价QRS宽度宽≥0.09秒窄≤0.09秒用12导联EKG或监护仪评价节律很可能是窦性心动过速病史与已知的发病原因相一致P波存在或正常R-R变化，P-R恒定婴幼儿：频率通常＜220次/分儿童;频率通常＜180次/分很可能是SVT病史（不清，无特殊），心率突然改变史P波没有或不正常HR无变化婴幼儿，频率通常≥220次/分儿童，频率通常≥180次/分可能是VT心肺受损害低血压急性神志改变休克征象12345910寻找并治疗病因考虑迷走神经操作法(不要延误)如果建立了IO/IV，则给予腺苷或如果没有IO/IV，或腺苷无效，则同步电复律678同步电复律是11考虑腺苷如果节律是整齐的及QRS是单形的否专家会诊建议胺碘酮普鲁卡因胺12132010AHA指南剂量/细节同步电复律开始0.5-1J/kg,如无效增至2J/kg;如需要给予镇静，但不能延误电复律腺苷IO/IV剂量首剂：0.1mg/kg,可能需要重复1次最小剂量：0.1mg迅速IV（最大6mg）第2剂：0.2mg/kg迅速IV（最大12mg）胺碘酮IO/IV剂量5mg/kg,超过20-60分钟或普鲁卡因胺IO/IV剂量15mg/kg超过30-60分钟不常规胺碘酮与普鲁卡因胺一起给药44ShanghaiChildren’sMedicalCenter治疗可逆转的导致心跳停止的原因（6H）

低氧（Hypoxemia）低容量（Hypovolemia）低体温（Hypothermia）高/低血钾(Hyper/hypokalemia）酸中毒(Hydrogen)低血糖（hypoglycemia）45ShanghaiChildren’sMedicalCenter治疗可逆转的导致心跳停止的原因（5T）

心包填塞（Tamponade）创伤（Trauma）张力性气胸（Tensionpneumothorax）毒物或药物中毒（Toxins/poisons/drugs）血栓栓塞（Thrombo-embolism

(pulmonary)）46CPR→检查心律→可除颤心律→继续CPR，充电2J/kg→除颤→立即CPR（5个循环，2分钟）→检查心律→可除颤心律→除颤4J/kg→立即CPR（5个循环，2分钟）,肾上腺素q3-5分钟→除颤4J/kg或更高能量，但＜10J/kg或成人剂量→立即CPR（5个循环，2分钟)，胺碘酮（IIb）或利多卡因→除颤4J/kg或更高能量除颤成功，但VF又复发：再次CPR，胺碘酮应用，准备充电（之前除颤成功的电能量）寻找并治疗可逆性病因

除颤与复苏程序的整合47ShanghaiChildren’sMedicalCenter复苏后稳定

目标：保护神经系统功能防