女性盆腔结核的影像诊断和鉴别诊断

女性盆腔结核的影像诊断

和鉴别诊断

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女，20岁，食欲下降半年，加重伴腹胀2周。入院前半年，患者无明显诱因出现食欲下降，于当地医院就诊行腹部彩超、心电图、胸片（—），未予以特殊处理；2周前出现中下腹持续性胀痛，伴乏力、恶心、呕吐查体：腹部膨隆。腹部移动性浊音可疑阳性。实验室检查：CA125265.10U/ml，李凡他试验：弱阳性，有核细胞计数380*106。Casetwo女，34岁，腹痛1月，加重伴腹胀10天简要病史：

患者1月前无明显诱因出现阵发性全腹部游走性隐痛，10天前患者突然出现下腹部剧烈胀痛，伴右侧腰背部胀痛。以“腹水待查”收治入院。实验室检查：癌抗原CA125684.30u/ml↑。卵巢癌卵巢结核转移癌答案：例1B，例2A病例1结果

腹腔镜探查+盆腹腔腹膜多点活检术：

盆腔内淡黄色游离液体约100ml，盆腹膜表面弥漫性大小不等结节样变，大小约0.2cm-2cm，双侧卵巢大小正常，表面、增厚腹膜覆盖均见大小不等粟粒样结节。术中冰冻切片病理报告：腹膜结节良性改变，考虑结核病例2结果妇科癌谱：癌抗原125684.30u/ml↑腹水找脱落细胞找到癌细胞（腺癌），结合免疫组化考虑附件来源随访2011-6月至2018-10月的病例共64例45例CT：15影像学图像不全，剩余30例12例第一诊断首先误考虑为卵巢肿瘤性病变（x）3例误诊为非结核感染性病变（x）19例MRI7例第一诊断考虑卵巢肿瘤（x）子宫、附件及其周围结构女性结核性盆腔炎临床特点又称为生殖器结核，20~40岁妇女,青春期前及绝经后的老年妇女结核中毒症状月经不调、闭经、原发不孕（多数因不孕而就诊）按病变累及部位输卵管结核（最常见,结核性盆腔炎常常是多部位病变同时并存,而多数盆腔结核与输卵管结核同时发生）卵巢结核（较少见，卵巢表面有坚韧的白膜包绕，卵巢结核的感染率较低，一旦感染常双侧受累）子宫内膜结核、宫颈结核盆腔腹膜和网膜结核按病理特征分型：渗出型（形成囊性）干酪坏死型增生粘连型形成实性（最常见80%）三类病变常混合存在体征：附件触及大小不等及形状不规则的肿块、粘连、活动受限、可有触痛，合并腹膜结核时有腹部揉面感腹水的生化检查无特异性，抗酸杆菌染色阳性率<5%，结核杆菌培养<20％，CA125可升高，PPD结核菌素试验、PCR、ELISA（强阳性提示结核感染可能）

影像学表现盆腔腹膜结核：①盆腹腔积液:包裹性积液多见(因纤维素渗出、网膜增生粘连）、游离性积液、两者混合；积液呈较高密度(CT值>20HU，与炎性反应明显、细胞渗出和纤维素渗出较多）；盆腔积液常累及子宫直肠窝②盆腔肠道广泛粘连:肠曲粘连于附件或肠系膜根部，呈“聚集征“③腹膜增厚：盆腹壁腹膜、肠系膜、大网膜一般呈光滑均匀增厚、污垢样、饼状增厚，增强后强化但强化程度较轻；腹膜、网膜脂肪间隙可见絮样、粟粒状软组织影④盆腹腔淋巴结增大：均为多发，直径约6-13mm，直径>10mm者多呈环形增强，中央未见强化；直径≤10rmn者呈较均匀中度增强腹膜、大网膜光滑均匀性增厚，“饼状增厚”、或呈污垢样改变、并可见粟粒状结节、及云絮状增多软组织影，增强后可见轻度强化伴肠系膜间多发粟粒样结节、微小条索状或薄幕状增殖盆腹腔积液多呈包裹性肠道粘连、呈“聚集征”淋巴结多发，直径约6-13mm，直径≤10rmn者呈较均匀中度增强

影像学表现-CT积液累及子宫直肠窝广泛前壁腹膜增厚，污浊状、云絮状增厚，网格状，增强后轻度强化多伴有肠粘连

影像学表现-MRI子宫直肠陷凹多见腹膜大网膜光滑均匀性增厚，或呈污垢样改变并可见粟粒状结节、及云絮状增多软组织影，增强后可见轻度强化

影像学表现卵巢输卵管结核①盆腔包块:双侧性或单侧性发生，囊性、实性、囊实混合性包块；囊壁完整且较厚，其内可有分隔，囊壁明显强化,内壁较光滑②

附件区钙化：沿附件走行区散在分布③卵巢多合并输卵管结核：输卵管增粗、积液，表现为自子宫角区伸出沿附件区走行长条、管状形软组织密度④结核脓肿形成：多房囊实混合性包块，脓肿壁较厚，增强后明显强化双侧卵巢及输卵管结核（混合型)：双侧附件区增多软组织影，边界不清楚，内界不清楚，左侧输卵管管壁明显增粗，呈腊肠状，质硬，增强后管壁强化明显，盆腔内大量包裹性积液。腹膜弥漫性均匀性增厚误诊为卵巢癌肠曲互相粘连、变形并有移位双侧附件结核性脓肿（干酪坏死型）：左侧卵巢囊性增大约10cmx9cmx9cm，壁厚，增强后囊壁强化明显，与周围组织分界不清，左侧输卵管增粗，条索状爬行于左侧卵巢表面，病变形态很不规则卵巢结核（增生粘连型），盆腔内双侧附件区增多的软组织影，双侧卵巢不可见，盆腔内为聚集粘连的小肠，与肠管分界不清；周围脂肪间隙见絮样软组织密度影，增强后脂肪间隙呈轻度均匀强化或线条样强化平扫动脉期静脉期腹腔大量积液，部分呈包裹性，腹膜及大网膜多发结节，淋巴结，子宫腔内积脓，双侧附件区增多软组织肿块，输卵管扩张积液，自宫角两边伸出条索状软组织影，增强后强化明显。渗出型为主渗出型为主：右输卵管增粗、扭曲呈串珠积液；肠道粘连、呈“聚集征”右侧卵巢浆液性囊腺瘤合并盆腔结核影像诊断：卵巢癌（x）

影像学表现子宫内膜结核（病理活检最可靠）常与和输卵管合并发生X线碘油造影征象：宫腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状输卵管散端积水、憩室形成、输卵管呈典型串珠样、管腔细小、僵直附件区钙化

影像学表现子宫内钙化附件区

F/31，因患者闭经12年，入院后予以查找闭经原因，2013-12-13宫腔镜检查见：宫腔瘢痕化明显，取少许瘢痕组织送病检，结果示：子宫内膜结核F/54岁，腹痛腹胀，血性白带入院宫腔镜诊刮病检回示：<宫腔>肉芽肿性炎伴坏死，符合结核影像诊断：转移性肿瘤（x）卵巢和输卵管子宫结核鉴别诊断卵巢癌输卵管癌单纯输卵管积水/积脓输卵管卵巢脓肿卵巢囊腺癌伴腹腔内多发转移：大量游离腹水，腹膜及大网膜不规则增厚，见多发结节影，境界比结核结节清楚，增强后强化程度也比结核结节强化更明显，呈明显均匀强化腹膜结节样增厚和斑状增厚双侧浆液性囊腺癌CA125升高肿块的界限相对清楚，占位效应明显，与肠管的分界清楚而结核与周围粘连比较重T1WIT2WIDWI

T2WILAVA+C输卵管癌：起源于输卵管粘膜上皮，是一种极少见的妇产科恶性肿瘤附件区“腊肠形”、“长梭形”肿块，以实性或囊实混合性为主，其中囊性肿块伴软组织结节,实性成分强化

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T2WI增强单纯输卵管积水：常有盆腔炎病史，管壁光滑，无壁结节或肿块，CA125一般不升高女44y下腹痛15天，阴道出血12天T1WI压脂T2WIDWI

T2WI增强输卵管积脓：表现为输卵管扩张积液，呈梭形或管形，壁均匀增厚，无壁结节及腔内肿块女44y下腹胀痛伴反复发热14天非附件结核的慢性盆腔炎：反复发作腹痛史，经抗生素有效，示盆腔积液较少，与肠管粘连的程度较轻,且无钙化灶出现盆腔炎后输卵管粘连后形成脓肿：

附件区多房性混杂肿块，周围分界不清，增强扫描脓肿壁及分隔强化明显，患者多有发热症状

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T2WI增强小结患者较年轻,常有低热、盗汗等中毒症状，实验室检查包裹性积液多见,密度较高,中等量或大量单、双侧均可附件包块境界不清楚、形态不规则，多变，与周围的粘连较重肠道的粘连不清，肠管呈中央“聚集征”腹膜增厚多光滑轻度增厚，结节呈轻度强化为主腹腔内多发淋巴结均匀或环形强化附件区钙化（少见）输卵管的扭曲扩张积液谢谢各位聆听普通盆腔炎积液量较少,一般位于子宫直肠陷窝,当形成炎性包块时,其范围较局限,与肠管粘连的程度较轻,且无钙化灶出现。骶子宫韧带增厚和骶前脂肪模糊;同妇科常见病子宫内膜异位症鉴别,后者通常有痛经病史,。CT表现为宫旁囊性、囊实性肿块和少量积液。非结核性盆腔炎形成机制：输卵管粘膜发生粘连,大量干酪样物质及渗出液不能排除,以致管腔极度膨胀形成输卵管积脓,此时常合并化脓性细菌感染,临床上可有明显腹痛和高热,不易与非特异性盆腔炎性包块鉴别。图1,2右侧输卵管结核。图1CT增强扫描示右侧输卵管呈管状弯曲(弯箭),管壁增厚、增强,输卵管下方包裹积液,前方网膜增厚。图2CT增强扫描示右侧输卵管呈指状突起的伞端(箭头)。子宫直肠陷窝内积液,盆腔腹膜增厚。图3双侧输卵管结核。CT增强扫描示盆壁两侧管状增粗输卵管(箭),直径1.8cm,走行僵直,输卵管壁增强,内容物密度均匀。腹腔少量积液,腹膜轻度增厚,网膜密度增高。手术病理证实图4,5右输卵管卵巢结核。图4CT平扫示右侧附件区密度不均匀的软组织包块,境界不清,膀胱前方高密度包裹积液。图5CT增强扫描示右附件区软组织包块呈多房囊状增强,其间混杂软组织增强