医院肿瘤科培训课件：《营养风险筛查与营养不良评估》

营养风险筛查与营养不良评估CONTENTS现状与需求01020304NRS2002PG-SGA实操训练目录1现状无明显营养风险的患者中，有15.3％的患者应用了营养支持调查对象：结论：营养不足和营养风险的总发生率分别为12.0％和35.5％有营养风险的患者中，只有32.7％的患者接受了营养支持我国13个大城市19所三级甲等医院6个专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸、内科、普通外科、胸外科)的15098例住院患者。肿瘤患者肿瘤恶液质患者（50-80%）恶液质相关死亡率（20-40%）NatRevCancer.2014Nov;14(11):754-62.AnnuRevNutr2006;26:435-61.2营养风险筛查营养筛查筛查分类营养风险筛查ESPEN：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不良临床结局的风险。而不是出现营养不良的风险。营养不良风险筛查营养不良筛查ASPEN：是识别与营养问题相关特点的过程，目的在于发现个体是否存在营养不足和营养不足的危险。通过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断。(nutritionrisk)(riskofmalnutrition)ASPEN是营养不良风险的筛查，ESPEN是不良临床结局风险的筛查有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良

营养风险筛查营养不良风险筛查营养不良筛查工具NRS2002MUST，MSTBMI，IBW目的发现不良临床结局的风险发现营养不良的风险发现营养不良结果有营养风险，无营养风险高、中、低营养不良风险或有、无营养不良风险有无营养不良采用方法营养筛查适用一般成年住院患者。Score≥3提示存在营养风险国际通用的筛查工具，适用于不同医疗机构及不同专业人员如护士、医生、营养师或社工等使用。体重及BMI较为常用；IBW：实际体重为IBW的90~109%为适宜，80~89%为轻度营养不良，70~79%为中度营养不良，60~69%为重度营养不良营养风险筛查(nutritionalscreening)筛查对象

所有患者JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations.ComprehensiveAccreditationManualforHospitals.Chicago,IL:JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations;2007.实施时机入院24h实施人员护士&营养师美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)规定：营养筛查是入院流程中必不可少的环节，所有患者应在入院24h内常规行营养筛查。KondrupJ等人认为：该工作由办理入院手续的护士实施。门诊患者则由接诊医务人员如医师、营养师、护士等实施。营养风险筛查量表（NRS2002）分为两步是否BMI<20.5BMI=体重/身高2近3个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病（如需ICU治疗）初筛第二次筛查

如果有任何一项为“是”，进入第二次筛查，

如果全部答“否”，则每周重复筛查一次疾病严重程度分数骨盆骨折；慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10分）3营养状况指标3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3年龄≥70岁1合计NRS2002第二次筛查疾病严重程度评分＋营养状态评分＋年龄评分（若70岁及以上加1分）总评分存在营养风险，需制定营养支持计划总评分≥3暂不需营养支持计划，1周后重新筛查总评分<3分NRS2002总评分的意义NRS2002应用中的困惑BMI不适应于水肿患者和无法测量身高、体重的患者应用白蛋白水平(<30g/L)3分多种疾病是否累加赋分？

不累加

没有列出的疾病怎么办？

类比床号姓名营养状态评分疾病严重程度肝硬化、糖尿病、肿瘤(1分)腹部大手术、发热(2分)需监护室治疗(3分)年龄≥70(1分)总评分BMI18.5-20.5(2分)<18.5(3分)食物摄入量1/2-3/4(1分)1/4-1/2(2分)<1/4(3分)体重丢失3月减少5%(1分)2月减少5%(2分)1月减少5%(3分)3月减少15%(3分)NRS2002没有列出的疾病怎么办？

1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补

2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复

3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少

病案实操：AA，男，57岁；上腹部不适1月，外院初步诊断为胃腺癌，为拟行手术治疗入院；自述现在只能进流质饮食，1月来体重下降约3公斤......患者脸色苍白，痛苦面容，身高：1.70米，现在体重55公斤，血压：132/92mmHg,心率：90次/分，呼吸16次/分BMI=（）1月体重下降百分比=（）营养筛查：1.初筛：3个是2.终筛：疾病严重程度（）分营养状态评分（）分

年龄（）分NRS2002()分19.35.17%23053营养不良评估PG-SGA概述患者主观整体评估（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）是在主观整体评估（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）的基础上发展起来的。最先由美国OtteryFD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。OtteryFD.Rethinkingnutritionalsupportofthecancerpatient:thenewfieldofnutritionaloncology.SeminOncol.1994;21(6):770-8.PerssonC等报告PG-SGA患者自我评估无困难；A级患者的生存率显著长于PG-SGAB级及C级患者；其它的研究则观察了PG-SGA对肿瘤患者生活质量、再次入院率、住院时间、放化疗毒副反应、并发症、恶液质、肿瘤转移与复发的预测作用，发现PG-SGA具有良好的预测性；很多研究发现：PG-SGA不仅适用于住院肿瘤患者，而且适用于门诊肿瘤患者；不仅适用于实体肿瘤患者，而且适用于血液肿瘤患者；不仅适用于非治疗肿瘤患者，而且适用于接受抗肿瘤治疗如手术、放疗、化疗、骨髓移植的患者。

PerssonC,SjödénPO,GlimeliusB.TheSwedishversionofthepatient-generatedsubjectiveglobalassessmentofnutritionalstatus:gastrointestinalvsurologicalcancers.ClinNutr1999;18(2):71-7.BauerJ,CapraS,FergusonM.UseofthescoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment(PG-SGA)asanutritionassessmenttoolinpatientswithcancer.EurJClinNutr2002;56(8):779-85.PG-SGA的临床应用研究病人自评：1体重、2摄食情况、3症状、4活动和身体功能医务人员评估：5疾病与营养需求的关系、6代谢方面的需要、7体格检查PG-SGA由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，具体内容7个方面，前4个方面由患者自己评估（A评分），后3个方面（B、C、D评分）由医务人员评估，总体评估结果包括定性评估及定量评估两种。操作方法与标准表1患者自评表（一）患者自评表（A评分）患者自我评估内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能四个方面，将上述四个方面的结果相加即为A评分。见表11.体重（累计加分，评分方法见工作表1）我现在的体重是＿＿公斤1个月前我的体重是＿＿公斤6个月前我的体重是＿＿公斤体重下降＿＿%：分值（）最近2周内我的体重：下降（1）无变化（0）增加（0）Box1评分：2.进食情况（多选，取最高分）与平常进食相比，上月的进食情况：无改变（0）大于（0）小于（1）我目前进食：普食但少于正常饭量（1）软饭（2）流食（3）仅为营养制剂（3）几乎吃不下（4）仅管饲或静脉营养（0）

Box2评分：3.症状（多选，累计加分）近2周有以下问题影响我摄入足够的饮食：吃饭没问题（0）无食欲，不想吃（3）恶心（1）呕吐（3）便秘（1）腹泻（3）口腔溃疡（2）口干（1）感觉食物没味，变味（1）食物气味不好（1）吞咽困难（2）一会儿就饱了（1）疼痛：____（3）其他____（1）如：情绪低落，经济（金钱）或牙齿问题Box3评分：4.活动和身体功能（单选，最符合项）在过去的1月，我的总体活动情况是：正常，无限制（0）不像往常，但还能起床轻微活动（1）多数时候不想起床活动，但卧床或坐椅的时间不超过12小时（2）几乎干不了什么，多数时间卧床或坐椅上（3）几乎完全卧床，无法起床（3）

Box4评分：1、体重目前我的体重约为kg ；1个月前体重约为kg；6个月前体重约为kg在过去的2周，我的体重

减轻(1)

没变化(0)

增加(0)1个月内体重下降评分6个月内体重下降≥10%5-9.9%3-4.9%2-2.9%0-1.9%43210≥20%10-19.9%6-9.9%2-5.9%0-1.9%2周内体重下降1

总分

工作表1体重评分（一）患者自评表目前我的体重为实测体重，病人卧床不能自行测量的可采取抱起患者一起测量再测抱的人重量。1个月前的体重和6个月前的体重患者可能记不清，可采取在目前体重的基础上逐渐加量询问，比如目前体重50公斤，询问患者1个月前大约有51、52、53、54、55公斤，取近似值填写。体重下降指下降体重占原体重的百分率。比如1个月前体重50kg，目前体重46kg，1个月内下降4kg，则下降率为（50-46）/50=8%。工作表1以1月内的体重变化情况评分，没有1月体重变化资料，则以6月体重变化情况评分。2周内体重下降需另记1分，无下降为0分。两者相加为体重总分。无法准确了解具体体重可根据体重下降无\轻\中\重程度\极重的程度自我评估得分0\1\2\3\4分。（一）患者自评表2、进食情况在过去1个月里，我的进食情况与平时相比：

没变化(0)

比以往多(0)

比以往少(1)我目前进食

正常饮食(0)

正常饮食，但比正常情况少(1)

少量固体食物(2)

只能进食流食(3)

只能口服营养制剂(3)

几乎吃不下什么(4)

只能通过管饲进食或静脉营养(0)在过去1个月里，患者进食情况与平时相比的变化：取与调查最接近情况作为选项。本项记分为取最高分计算。（一）患者自评表3、症状近2周来，我有以下问题，影响我的进食：

吃饭没有问题(0)

没有食欲，不想吃(3)

恶心(1)

呕吐(3)

口腔溃疡(2)

便秘(1)

腹泻(3)

口干(1)

食品没味(1)

食品气味不好(1)

吞咽困难(2)

一会儿就饱了(1)

疼痛______(部位)(3)

其他_________(如抑郁，经济，牙齿)(1)本项症状为近2周内经常出现的症状，偶尔一次出现的症状不能作为选择，本项为多选，累计记分。如没有食欲，不想吃，记3分；恶心，记1分；呕吐，记3分；口腔溃疡，记1分；腹泻，记3分；该项最后得分为3+1+3+1+3＝11分。（一）患者自评表4、活动和身体功能在过去的1个月我的活动

正常,无限制(0)

不像往常,但还能起床进行轻微的活动(1)

多数时候不想起床活动,但卧床或坐椅时间不超过半天(2)

几乎干不了什么,一天大多数时候都卧床或在椅子上(3)

几乎完全卧床，无法起床(3)取最符合的一项，本项记分为取最高分计算。A评分＝1体重评分+2进食情况评分+3症状评分+4活动和身体功能评分（一）患者自评表医务人员评估内容包括疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查三个方面，分别为B、C、D评分，见表25疾病与营养需求的关系（工作表2）

相关诊断（特定）______________________

原发疾病的分期IIIIIIIV；其它

年龄_____岁

本项记分6代谢方面的需求（工作表3）

无应激低度应激中度应激高度应激

本项记分7体格检查（工作表4）

本项记分表2医务人员评估表（二）医务人员评估表（B、C、D评分）5、疾病（B评分）相关诊断(特定)_________________年龄_________岁原发疾病的分期IIIIIIIV;其它；

见工作表2工作表2疾病评分按工作表2做单项或多项选择，本项记分为累计积分。如果患者存在工作表中没有所列出来的疾病，不予记分。疾病评分癌症

AIDS呼吸或心脏病恶液质

存在开放性伤口或肠瘘或压疮创伤

年龄超过65岁

111111总分

（二）医务人员评估表（B评分）6、应激状态（C评分）

见工作表3目前体温____℃如果为发热，发热持续时间______小时；是否用糖皮质激素□是药名________最大总剂量/天(mg)_____□否工作表3应激评分应激无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热发热持续时间是否用激素（强的松）无无无37.2-38.3oC<72小时低剂量（<10mg强的松或相当剂量的其它激素/d）38.3-38.8oC72小时中剂量（10-30mg强的松或相当剂量的其它激素/d）>38.8oC>72小时大剂量（>30mg强的松或相当剂量的其它激素/d）总分

（二）医务人员评估表（C评分）患者体温为评估当时实测体温。这里的“发热”定义为本次调查时刻的体温升高，而不是病历体温单记录的体温升高。如果调查时体温升高，需了解此刻前3天的体温及激素使用情况。如果调查时刻体温不升高，即记录为无发热。发热持续时间为本次发热已经持续的时间。激素使用是指因为本次发热而使用的激素，如果连续多日使用不同剂量的激素，取其平均值作为激素剂量。其它原因如结缔组织病使用的激素，不作评估。工作表3为累计评分。如患者体温37.5，记1分；持续发热已经4天，记3分；每天使用20mg强的松，记2分。总积分为6分。（二）医务人员评估表（C评分）7、体格检查（D评分）体格检查包括脂肪储存、肌肉情况、水肿情况三个方面。检查顺序是从上到下，从头到脚。先看眼眶脂肪垫、眉弓、颞肌，再往下到锁骨部位（胸部三角肌）、肩部（三角肌）、肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌），然后看下肋脂肪厚度；再先后检查上臂三头肌皮褶厚度、手背骨间肌肉（尤其是虎口处）；然后检查腹部有无腹水、骶尾部有无水肿；最后依次检查大腿（四头肌）、小腿（腓肠肌）及踝水肿。见工作表4（二）医务人员评估表（D评分）项目0分1分2分3分脂肪储备

眼眶脂肪垫

三头肌皮褶厚度

下肋脂肪厚度

总体脂肪缺乏程度评分

肌肉状况

颞部（颞肌）

锁骨部位（胸部三角肌）

肩部（三角肌）

骨间肌肉

肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）

大腿（四头肌）

小腿（腓肠肌）

总体肌肉消耗评分

液体状况

踝水肿

骶部水肿

腹水

总体水肿程度评分

本项总分

工作表4体格检查脂肪检查要旨0分1分2分3分眼眶脂肪检查眼眶有无凹陷、眉弓是否突出眼眶无凹陷，眉弓不突出眼眶轻度凹陷，眉弓轻度突出介于二者之间眼窝凹陷明显，皮肤松弛，眉弓突出三头肌皮褶厚度前臂屈曲90度，拇指与示指对捏皮肤，不要捏起肌肉两指间大量脂肪组织感觉与正常人相差无几，略少介于二者之间两指间空隙很少，甚至紧贴下肋脂肪厚度先捏自己肋缘下脂肪，再与患者比较，观察背部下肋骨轮廓两指间很厚，看不到肋骨感觉与正常人相差无几，可以看到肋骨轮廓介于二者之间两指间空隙很少，甚至紧贴，下肋骨明显突出脂肪丢失得分

表3脂肪丢失情况评价肌肉检查要旨0分1分2分3分颞部（颞肌）让患者头转向对侧，直接观察太阳穴处有无凹陷，看不到明显的凹陷轻度凹陷凹陷显著凹陷锁骨部位（胸部三角肌）看锁骨是否凸出男性看不到锁骨，女性看到锁骨，但不凸出部分凸出凸出明显凸出肩部（三角肌）双手自然下垂，看肩部是否凸出，圆形肩峰轻度凸出介于二者之间肩锁关节方形，骨骼凸出骨间肌观察手背，拇指和示指对捏，观察虎口处是否凹陷拇指和示指对捏时，虎口处肌肉凸出，女性可平坦虎口处平坦平坦和凹陷明显凹陷肩胛骨（背阔肌、斜方肌、三角肌）患者双手水平前伸，看肩胛骨是否凸出肩胛骨不凸出，肩胛骨内侧无凹陷肩胛骨轻度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间轻度凹陷肩胛骨凸出，肋骨、肩胛、肩、脊柱间凹陷肩胛骨明显凸出，肋骨、肩胛、肩、脊柱间显著凹陷大腿（股四头肌）

不如上肢敏感圆润，张力明显轻度消瘦，肌力较弱介于二者之间大腿明显消瘦，几乎无肌张力小腿（腓肠肌）不如上肢敏感肌肉发达消瘦,有肌肉轮廓消瘦,肌肉轮廓模糊消瘦,无肌肉轮廓，肌肉松垮无力肌肉消耗得分

表4肌肉丢失情况评价水肿检查要旨0分1分2分3分踝水肿

患者仰卧，按压5秒无凹陷轻微的凹陷介于二者之间凹陷非常明显，不能回弹骶部水肿患者侧卧，按压5秒无凹陷轻微的凹陷介于二者之间凹陷非常明显，不能回弹腹水检查有无移动性浊音、振水音、腹围是否增大无移动性浊音、无振水音、腹围无增大左右侧卧时有移动性浊音患者仰卧时有振水音患者感到腹胀明显，腹围增大表5水肿情况评价患者脂肪、肌肉及液体情况的评价为主观性评价，没有一个客观标准。脂肪、肌肉及水肿情况大致标准分别见表3、4、5。在检查患者前，希望调查人员多多调查健康成年人的脂肪、肌肉及水肿情况，并与自己本人的情况做比较，再检查患者。体格检查脂肪、肌肉及液体分项目记分按多数部位情况确定患者脂肪、肌肉及液体分项目得分，如多数部位脂肪为轻度减少，脂肪丢失的最终得分即为轻度，记1分；如多数部位肌肉为中度消耗，则肌肉消耗的最终得分为2分。体格检查总得分（D评分）:在体格检查的肌肉、脂肪及体液三个方面，肌肉权重最大，因此，以肌肉丢失得分为体格检查项目的最终得分，即D评分。而不是将肌肉、脂肪及体液三个方面的得分相加。7、体格检查（D评分）图1眼眶脂肪垫说明：检查眼眶脂肪时，应观察眼眶有无凹陷、眉弓是否突出。正常人眼眶无凹陷，眉弓不突出。眼眶轻度凹陷，眉弓轻度突出记1分；眼窝凹陷明显，皮肤松弛，眉弓明显突出记3分；介于二者之间，记2分。图2三头肌皮褶厚度说明：检查三头肌皮褶厚度时，前臂内收90o弯曲，拇指与示指对捏皮肤，不要捏起肌肉。健康人有大量脂肪组织；感觉与正常人相差无几，略少，记1分；两指间空隙很少，甚至紧贴，记3分；介于二者之间，记2分。图3下肋脂肪厚度说明：检查下肋脂肪厚度时，先捏自己肋缘下脂肪，再与患者比较。观察背部下肋骨轮廓。健康人拇指与示指两指间很厚，看不到肋骨；感觉与正常人相差无几，可以看到肋骨轮廓，记1分；两指间空隙很少，甚至紧贴，下肋骨明显突出，记3分；介于二者之间，记2分。肌肉丢失观察部位及次序图5三角肌说明：检查锁骨部位（胸部三角肌）时，主要观察看锁骨是否凸出。健康男性看不到锁骨，女性可以看到锁骨但不凸出；锁骨部分凸出，记1分；凸出，记2分；明显凸出，记3分。检查肩部（三角肌）时，双手自然下垂，主要观察肩部是否凸出及肩峰形状。健康人肩峰呈圆形；肩峰轻度凸出，记1分；肩锁关节方形，骨骼凸出，记3分；介于二者之间，记2分；图6骨间肌肉说明：检查骨间肌时，主要观察手背，拇指和示指对捏，观察虎口处是否凹陷，健康男性拇指和示指对捏时肌肉凸出，女性可平坦。拇指和示指对捏时，虎口平坦，记1分；平坦和凹陷，记2分；明显凹陷，记3分。图7肩胛部肌肉说明：检查肩胛骨（背阔肌、斜方肌、三角肌）时，患者双手向前平伸，看肩胛骨是否凸出。健康人肩胛骨不凸出，肩胛骨内侧不凹陷。肩胛骨轻度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间轻度凹陷，记1分；肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间凹陷，记2分；肩胛骨明显凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间显著凹陷，记3分。图8股四头肌说明：大腿（股四头肌）不如上肢敏感。健康人大腿圆润，张力明显。大腿轻度消瘦，肌力较弱，记1分；大腿明显消瘦，几乎无肌张力，记3分。介于二者之间，记2分。图9腓肠肌说明：检查小腿（腓肠肌）时，主要观察小腿有无消瘦，有无肌肉轮廓，肌力如何。健康人，肌肉发达。小腿消瘦，有肌肉轮廓，记1分；小腿消瘦,，肌肉轮廓模，记2分；小腿明显消瘦,无肌肉轮廓，肌肉松垮无力，记3分。足部水肿观察部位图10踝水肿说明：检查踝水肿时，患者仰卧，按压足背踝部5秒。健康人，无凹陷。轻微的凹陷，记1分；凹陷非常明显，不能回弹，记3分；介于二者之间，记2分。1、定量评价

将患者自我评价（A评分）及医务人员评价（B、C、D评分）相加即得该患者PG-SGA最终得分，公式如下：患者PG-SGA最终得分=A评分+B评分+C评分+D评分通过PG-SGA定量评价，根据患者PG-SGA得分将患者分为如下四类：

临床实际工作中，以PG-SGA≥4分作为诊断营养不良的切点值。分值营养状态0-1分营养良好2-3分可疑营养不良4-8分中度营养不良≥9分重度营养不良（三）综合评价分类A（营养良好）B（可疑或中度营养不良）C（重度营养不良）体重

无丢失或无水肿或近期明显改善1月内丢失不超过5%（或6个月丢失不超过10%）或体重持续下降1个月内体重丢失超过5%（或6个月丢失超过10%）或体重持续下降营养摄入无缺乏或近来显著改善摄入明显减少摄入重度降低营养相关症状没有或近期显著改善存在相关症状（工作表3）存在明显的症状（工作表3）功能

无缺陷或近期明显改善

中度功能缺陷或近期加重

重度功能缺陷或显著的进行性加重体格检查无缺陷或慢性缺陷但近期有临床改善轻到中度的体脂/肌肉丢失

显著的营养不良指征，包括水肿总评价

工作表5PG-SGA定性评价2、定性评价按多数项目得分确定患者PG-SGA的最终定性评价，定性评价将患者分为营养良好（A）、可疑或中度营养不良（B）、重度营养不良（C）三类。见工作表5（三）综合评价等级定性评价定量评价PG-SGAA营养良好0-1分PG-SGAB可疑或中度营养不良2-8分PG-SGAC重度营养不良≥9分3.定性评价与定量评价的关系PG-SGA定性评价与定量评价的关系密切，见表6表6PG-SGA定性评价与定量评价的关系临床实际工作中，定性评价与定量评价二者相比，定性评价比定量评价更加困难，其难点在于定性评价本身，检查人员常常感觉到难以判定患者属于A、B、C那一类。定量评价判定更加容易，患者营养状况分类更加明晰，临床操作性更强，治疗指导意义也更大。（三）综合评价得分指导意见0-1此时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价。2-3由营养师、护师或医生进行患者或患者家庭教