食管癌根治术护理查房

关于食管癌根治术护理查房主讲内容概述手术要点重点组织学分类解剖护理问题临床表现诊断治疗主要手术步骤洗手护士配合要点巡回护士配合要点护理措施第2页,共66页，星期六，2024年，5月

解剖前后扁窄的肌性管道上端：C6下缘续咽；下端：T11左侧与胃连接；第3页,共66页，星期六，2024年，5月

生理狭窄食管入口处气管分叉处膈肌裂孔处第4页,共66页，星期六，2024年，5月颈段（5cm）食管入口---胸骨切迹胸段（18cm）胸骨切迹---膈裂孔处上胸段：胸骨切迹---主动脉弓上缘中胸段：主动脉上缘---肺下静脉下胸段：肺下静脉---膈裂孔腹段（2cm）膈裂孔--贲门

食管分段第5页,共66页，星期六，2024年，5月上段食管入口--主动脉弓上缘

中段

主动脉弓上缘--肺下静脉

下段

肺下静脉--贲门

临床分段第6页,共66页，星期六，2024年，5月第7页,共66页，星期六，2024年，5月发生于食管粘膜上皮的消化道恶性肿瘤男性多于女性我国食道癌发病率居世界之首，占各部位死亡率的第二位50~70岁最多见

食管癌第8页,共66页，星期六，2024年，5月发病原因化学性病因：亚硝胺生物性病因：真菌微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒缺乏维生素：A、B2、C及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足遗传易感性食管癌前病变：食管慢性炎症、上皮不典型增生、贲门失弛缓症、疤痕狭窄等不良的嗜好及饮食习惯：酒、烟、茶，粗、热、硬、快及蹲食等习惯粘膜上皮损伤

修复

损伤

细胞增生活跃

癌变第9页,共66页，星期六，2024年，5月

病理分型鳞状细胞癌腺癌腺角化癌小细胞未分化癌第10页,共66页，星期六，2024年，5月

临床分型第11页,共66页，星期六，2024年，5月髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型

临床分型第12页,共66页，星期六，2024年，5月临床病理分期第13页,共66页，星期六，2024年，5月TX：原发肿瘤不能测定T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官食管癌TNM分期Nx:区域内淋巴结不能测定N0：无远处转移N1：区域淋巴结转移Mx:远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移第14页,共66页，星期六，2024年，5月贲门、食管淋巴结示意图颈部、锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁第15页,共66页，星期六，2024年，5月

临床表现早期：1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.可无症状进展期：1.进行性吞咽困难（典型症状）2.呕吐3.胸背疼痛4.体重下降晚期：1.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2.神经受累：声音嘶哑3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏第16页,共66页，星期六，2024年，5月

诊断病史：进行性吞咽困难X线食管钡餐检查食管镜检查食管脱落细胞拉网检查CT检查超声内镜检查第17页,共66页，星期六，2024年，5月

治疗手术治疗

-根治性手术

-姑息性手术内镜下治疗

-食管扩张，食管支架

-内镜下电灼切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗第18页,共66页，星期六，2024年，5月手术适应证早期食管癌中期（Ⅱ）颈段<3cm胸上段<4cm胸下段<5cm全身情况好者中期（Ⅲ）病变在5cm以上无明显远处转移术前放化疗与手术综合放射复发，无远处转移，全身情况良好者

第19页,共66页，星期六，2024年，5月手术禁忌证病变侵犯范围大有远处转移全身情况差，呈恶病质第20页,共66页，星期六，2024年，5月

手术疗法左进胸右进胸：管状胃三切口第21页,共66页，星期六，2024年，5月

手术疗法第22页,共66页，星期六，2024年，5月

第23页,共66页，星期六，2024年，5月第24页,共66页，星期六，2024年，5月第25页,共66页，星期六，2024年，5月第26页,共66页，星期六，2024年，5月第27页,共66页，星期六，2024年，5月第28页,共66页，星期六，2024年，5月第29页,共66页，星期六，2024年，5月第30页,共66页，星期六，2024年，5月第31页,共66页，星期六，2024年，5月第32页,共66页，星期六，2024年，5月第33页,共66页，星期六，2024年，5月第34页,共66页，星期六，2024年，5月第35页,共66页，星期六，2024年，5月第36页,共66页，星期六，2024年，5月第37页,共66页，星期六，2024年，5月第38页,共66页，星期六，2024年，5月第39页,共66页，星期六，2024年，5月第40页,共66页，星期六，2024年，5月第41页,共66页，星期六，2024年，5月第42页,共66页，星期六，2024年，5月第43页,共66页，星期六，2024年，5月第44页,共66页，星期六，2024年，5月第45页,共66页，星期六，2024年，5月第46页,共66页，星期六，2024年，5月1、肿瘤切除率：对奇静脉和主动脉弓水平有外侵的肿瘤，右进胸切除机率较高2、手术创伤：右进胸增加了腹部切口但有利于对腹腔淋巴结的清扫；左进胸不需加腹部切口，但切开膈肌对呼吸功能有一定损害，亦不利于对腹腔淋巴结的清扫3、淋巴清扫：右进胸对胸段食管显露好，便于食管旁淋巴结的清扫

左、右进胸比较第47页,共66页，星期六，2024年，5月全胃与管状胃全胃管状胃第48页,共66页，星期六，2024年，5月胃的动脉血供胃短动脉胃左动脉胃右动脉胃网膜右动脉淋巴结第49页,共66页，星期六，2024年，5月胃的血管网胃左动脉胃右动脉胃短动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉第50页,共66页，星期六，2024年，5月管状胃管状胃：以胃底最高点处小弯侧1-2cm作为起点，于胃右动脉近幽门侧2-3cm分支处切断胃右动静脉及所属小网膜所有组织，以该点作为“管状胃”裁制的终点，以直线切割缝合器切除至少1/3的胃组织，仅保留胃大弯部制成“管状胃”，管状胃外径约4-6cm为宜第51页,共66页，星期六，2024年，5月管状胃优点1、可以有效延长胃的长度，消除吻合后吻合口张力2、管状胃上窄下宽，形态上更接近原食管及胃3、管状胃易置于食管床，其扩张程度较小，对心肺压迫较轻4、管状胃在胃血供不变的情况下切除胃小弯侧和贲门，使原来供应该区域的血液重新分配，使残胃血供更为丰富，有利于吻合口愈合5、减少胃泌酸组织，使胃泌素水平下降，术后反流少，反流性食管炎发生率降低，应激性溃疡发生率低6、管状胃切除贲门、胃小弯及所属淋巴结，可减少术后癌肿复发率成本高第52页,共66页，星期六，2024年，5月手术步骤1、平卧位：腹部胃游离、淋巴结清扫及管状胃成形2、左侧卧位：食管游离、淋巴结清扫剑突水平与腋中线交界处1cm小切口：观察镜腋前线第4肋间或第5肋间3cm小切口：主操作孔腋后线第6肋间1cm切口：次孔3、吻合：于主操作孔内吻合

颈段：左胸锁乳突肌前缘切口分离拿出食管近断端，将管状胃经右胸食管床拉至颈部行胃-食管吻合第53页,共66页，星期六，2024年，5月洗手护士配合要点术前访视器械准备齐全超声刀的正确安装、使用术中无菌操作熟练配合，节省手术时间，减少并发症的发生第54页,共66页，星期六，2024年，5月巡回护士配合要点术前访视器械性能的检查、准备配合麻醉师实施麻醉正确安放手术体位正确连接腔镜器械，调节参数术中加强观察患者的保温标本的正确处理妥善固定引流管第55页,共66页，星期六，2024年，5月可能出现的护理问题及措施恐惧、焦虑：与环境改变，对手术的担忧有关有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长及体位摆放有关疼痛：与手术切口有关有灼伤的危险：与电外科仪器的使用有关有低体温的危险：与手术暴露有关第56页,共66页，星期六，2024年，5月可能出现的护理问题及措施有体液不足的危险：与切口暴露与输液不足有关有感染的危险：与手术切口、抵抗力下降、留置导尿有关潜在并发症：出血；肿瘤细胞种植转移；乳糜胸；吻合口瘘第57页,共66页，星期六，2024年，5月恐惧、焦虑：与环境改变，对手术的担忧有关

术前访视，介绍手术室环境，耐心解答病人提出的问题介绍医生资质，介绍成功病例病人进入手术室后热情接待病人，多与病人交流，尽量满足病人的要求第58页,共66页，星期六，2024年，5月有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长有关

正确安置体位，骨突处安置软垫术中加强观察避免皮肤接触潮湿、金属物品第59页,共66页，星期六，2024年，5月疼痛：与手术切口有关术前做好解释安慰工作，告诉病人疼痛与精神心理因素的关系协助麻醉师实施麻醉教会病人转移疼痛的方法术后连接好镇痛泵，并教会其正确使用导尿管、引流管固定好，防止牵拉引起的疼痛注意切口敷料干燥，避免感染加重疼痛第60页,共66页，星期六，2024年，5月有灼伤的危险：与电外科仪器的使用有关术前检查仪器的性能，保证其完好正确安放负极板，保证电流回路的通畅避免病人肢体接触金属术中加强巡视不盲目加大电刀功率手术结束后，检查病人皮肤，做出正确评估第61页,共66页，星期六，2024年，5月有低体温的危险：与手术暴露与大量冲洗液的应用有关术前安放好手术体位后，注意病人保暖术中熟练配合，尽量减少手术时间冲洗液温度控制于40℃~42℃输液适当加温术中加强观察和监测适当使用加温装置，如变温毯等第62页,共66页，星期六，2024年，5月有体液不足的危险：与手术暴露与输液不足有关熟练配合，减少手术时间术中加强观察，评估尿量，及时补液正确的输血与输液配合止血第63页,共66页，星期六，2024年，5月有感染