急危重症课件

案例：患者刘XX，女，56岁，因车祸致伤全身多处约10分钟。于2014年3月28日00：10拨打“120”，现场查体：P110次/分、R24次/分、BP80/50mmhg，患者神志淡漠，面色苍白，双侧瞳孔左：右---2:2mm，对光反射迟钝，头顶部可见一长约3cm的皮肤裂伤，双侧胸廓塌陷，可触及骨擦感，腹胀，压痛（+），反跳痛（+），右侧胫腓骨畸形，可触及骨擦感，生理反射存在，双侧巴氏征（—），初步诊断为失血性休克、多发伤。急危重症1、若你为出诊护士，如何协助医生对患者进行评估？2、患者现在需要哪些救治措施？3、现场可采取救治措施的顺序及原因？问题：急危重症患者刘XX女，56岁，于2104年3月28日00:30分出诊接回，入科时神志淡漠，面色苍白，BP90/50mmhgP108次/分R22次/分，医嘱给予心电监护、吸氧、快速补液、止血等对症处理，00:40行床旁腹部B超检查显示腹腔积液，00:50测BP95/60mmhg护送行头部、胸部CT检查，头部CT显示硬膜外血肿，胸部CT显示双肺肺挫裂伤、多发肋骨骨折、液气胸，01:05行拍片检查显示右侧胫腓骨骨折，患者于01:12返回科室，请胸外、神经外科、骨科急会诊。急危重症问题：4、护送该病人外出检查时，应该注意哪些问题？5、该病人需要住院给予进一步生命支持治疗，应该送往哪个科室？为什么？6、如果你是接诊护士，该病人需要行紧急手术治疗，应该做好哪些术前准备？急危重症01：30分该病人送往手术室，紧急手术放置脑室引流管，胸腔闭式引流管，后于3月28日05:40分送往ICU，术后行气管插管呼吸机辅助呼吸，留置胃管，尿管。术后24小时体温波动在37.4--38.3之间，神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔光反射存在，术后72小时，患者出现高热，体温升至39.8，物理降温效果不佳，经气管导管可吸出大量黄脓痰，胃管引流出血性液体，患者烦躁不安，给予保护性约束。血培养检出金黄色葡萄球菌，尿液培养出大肠埃希菌，痰液培养出鲍曼不动杆菌。急危重症问题：6、此时考虑患者出现了哪些问题？7、患者高热可能由哪些原因引起？8、该患者目前主要的护理诊断和措施？急危重症第七问：1.高热2.感染(1)肺部感染痰液培养出鲍曼不动杆菌

(2)尿路感染尿液培养出大肠埃希菌(3)循环系统感染菌血症（血培养检出金黄色葡萄球菌）3.意识模糊4.应激性溃疡急危重症第八问1.感染2.体温调节中枢紊乱急危重症护理诊断：1.疼痛

与组织损伤、手术有关2.体温升高

与感染有关3.营养失调

低于机体需要量与创伤后机体的高分解代谢状态和摄入不足有关4.活动无耐力

与氧的供需失调，呼吸困难有关5.气体交换受损与呼吸困难，呼吸肌疲劳，肺泡呼吸面积减少有关6.有感染的危险与手术后皮肤屏障功能缺失，机体免疫力功能降低有关急危重症护理诊断:7.睡眠形态紊乱

与疼痛、呼吸困难有关8.有皮肤完整性受损的危险与组织创伤有关9.意识障碍与神志模糊烦躁有关10.焦虑与疼痛刺激、担心预后有关11.潜在的并发症出血，肺部感染、肺不张、呼吸衰竭，尿路感染、肾衰竭，菌血症，急危重症护理措施：（一）一般护理1.休息与活动室内环境安静、舒适，空气洁净，保持适宜的温湿度。前期病人应绝对卧床休息，取半坐卧位休息，可使膈肌下移，增大胸腔容积，以利于呼吸和引流，同时减轻受伤部位张力，缓解疼痛。2.饮食及营养护理病人有不同程度的疼痛，活动量少，易造成便秘。可通过给予高纤维饮食，多饮水，多吃水果蔬菜，预防便秘。同时也应给予适当高热量、高蛋白饮食补充机体的需要量。

急危重症3.心理护理及时向病人解释治疗情况，与病人及家属建立信任，并且适时安慰、鼓励病人，使其保持良好的心态。4.吸氧护理注意根据病人的血氧饱和度、血气分析结果调整氧流量，胸腔闭式引流期间有大量的气泡冒出时，可使用30%酒精湿化给氧，同时应注意病人是否存在二氧化碳潴留，此种情况应给与低浓度低流量给氧。5.疼痛护理根据医嘱使用镇痛药，密切观察病人的疼痛时的反应，使用镇痛药以后应及时询问病人的反应，注意有无不良反应。同时可使病人携带镇痛泵减轻疼痛。急危重症6.预防感染（1）遵医嘱使用抗生素，应做好痰培养以及药敏试验有针对性的使用抗菌药。（2）密切观察病人体温的变化，出现异常及时处理；注意观察病人痰液的颜色、性质、量，定时听诊肺部有无肺不张、呼吸音不对称及异常的情况，若出现异常及时协助医师处理。同时要做血常规、血象分析、尿常检查。7.发热护理

发热应给予物理降温处理，必要时遵医嘱药物降温。急危重症（二）病情观察及护理1.病情观察创伤严重者病情变化快，应密切观察病人的生命体征的变化。尤其注意观察病人的呼吸频率、节律、幅度，有无气管移位及皮下气肿。观察病人的末梢循环情况，如出现皮肤湿冷、血压低、血氧低、发绀、意识障碍等情况，应立即配合医师治疗。2.维持呼吸功能保持呼吸道通畅，待病情有所好转后应指导病人进行呼吸功能的锻炼及有效咳嗽，应观察痰液的性质、颜色、量。痰多及黏稠者应用祛痰药及使用雾化吸入。3.气管插管后的护理急危重症（1）随时检查插管的深度，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出。（2）建议病人头稍后仰，以减轻导管对咽部的压迫。（3）每1~2小时转动头部，避免体表压伤或压迫咽喉部。（4）导管固定牢固，避免导管随呼吸运动而上下滑动，损伤气管黏膜。（5）选用适当的牙垫，避免病人将导管咬扁。（6）插管时间不宜过长，超过72小时者，可建议医师更换气管插管或行气管切开。（7）拔管后应密切观察病人，注意有无咽炎，痉挛等并发症发生。（8）插管期间注意口腔护理。急危重症4.胸腔闭式引流的护理（1）胸腔闭式引流的装置

三种：单瓶、双瓶、三瓶，目前常选用一次性单瓶引流。瓶内要有生理盐水500ml，长管的下端插到液面下3~