颞骨骨折伴面瘫与听骨链损伤

关于颞骨骨折伴面瘫与听骨链损伤前言头颅外伤大约4%-30%为颅底骨折，其中18%-40%是颞骨骨折。颞骨骨折伴面神经损伤和听骨链中断的流行病学调查表明，约70-80%伴有听骨链损伤，而合并面神经损伤约达5.04%。第2页,共35页，星期六，2024年，5月前言近一半的颞骨横行骨折伴有面神经损伤，而纵行骨折中面神经损伤发生率在15%-20%。第3页,共35页，星期六，2024年，5月1、听骨链中断与面神经损伤的诊断主要依靠颞骨螺旋CT。2、由于鼓室结构的复杂性和听骨链构向的特殊性，薄层CT对鼓室和听骨链立体构向的了解不能满足临床的需要，尤其对颞骨骨折引起的传导性耳聋，通常检查难以判定听骨链是否完整。前言第4页,共35页，星期六，2024年，5月前言

3、高分辨螺旋CT与计算机三维重建技术的结合，虚拟内镜成像（VirtualEndoscopy），比常规轴位或冠状位CT提供更多的信息，弥补了常规CT的不足，为听骨链中断的诊断及疗效评估提供了直观、可靠的依据。第5页,共35页，星期六，2024年，5月听骨链中断的评估1、耳科体检：音叉测试，电耳镜检查。2、听力学检查：电测听+声阻抗，中耳分析，听性脑干反应。3、影像学检查：乳突高分辨螺旋CT，虚拟内镜成像。第6页,共35页，星期六，2024年，5月正常虚拟耳镜暨南大学附属第一医院蒋立新第7页,共35页，星期六，2024年，5月外伤性听骨链中断CT图像暨南大学附属第一医院蒋立新第8页,共35页，星期六，2024年，5月典型病例(1)例1女，因车祸致左耳颞区开放性损伤伴听力减退2月余入我院。入院检查:左耳鼓膜完整，颞骨CT示左侧颞骨纵行骨折，锤砧骨不规则。虚拟耳镜表明砧骨脱落，锤砧关节、砧镫关节脱位，镫骨移位并损伤。纯音电测听检查左耳语频气导听力损失约40－65dB。全麻行完壁式上鼓室进路鼓室探查术+听骨链成形术。第9页,共35页，星期六，2024年，5月颞骨CT轴位+冠状位第10页,共35页，星期六，2024年，5月听骨链中断虚拟耳镜观察第11页,共35页，星期六，2024年，5月手术治疗外伤性听骨链中断表现为传导性耳聋，临床多行鼓室探查术。传统的鼓室探查术经耳内进路，掀起鼓膜行听骨链探查，但对位居上鼓室内的锤砧骨很难处理，往往需处理外耳道后壁行改良乳突根治术。本文改良传统的鼓室探查术，针对术前明确诊断的锤砧骨脱位或骨折，选择完壁式上鼓室进路行听骨链成形术。第12页,共35页，星期六，2024年，5月

颞线下前自颧根，后至外耳道后上嵴，磨开上鼓室，前下开放上鼓室前隐窝，后抵鼓窦入口，保留完整的外耳道后上壁和菲薄鼓室天盖骨板，清楚暴露锤砧关节；沿外半规管隆突外侧恰于面神经锥段前外磨开相当于后拱拄区较厚骨质，暴露后鼓室，使上、后鼓室联通，由上而下检查并处理断伤的听骨链。完壁式上鼓室进路听骨链成形术

第13页,共35页，星期六，2024年，5月

如砧骨脱落或脱位行砧骨复位术，如砧骨长脚骨折则改型砧骨行锤－镫连接术。同期行面神经减压术，则取下砧骨，向内磨除迷路上隐窝气房，充分暴露中颅窝脑板和外、上半规管隆突之间的解剖间隙，磨开膝状神经节外侧的骨质，完成经颞下—迷路上隐窝进路面神经减压术。完壁式上鼓室进路听骨链成形术

第14页,共35页，星期六，2024年，5月完壁式上鼓室进路鼓室成形术手术录像本术式保留了完整的鼓膜和外耳道后上壁，术后患者恢复快，干耳时间缩短，听力恢复满意。第15页,共35页，星期六，2024年，5月完壁式上鼓室进路鼓室成形术

术中见锤砧关节与砧镫关节完全脱离，砧骨脱落呈近180°扭转，镫骨移位，镫骨底板受损。将镫骨及砧骨复位，耳脑胶滴于锤砧和砧镫关节各一滴，明胶海绵固定，术后即觉听力明显提高。出院后9周语频听力平均提高约50dB。术后3个月复查虚拟耳镜见锤砧关节和砧镫关节完整连接。

第16页,共35页，星期六，2024年，5月术后随访

术后8周语频听力平均提高约25－30dB，面神经功能恢复到Ⅱ级，术后13周面神经功能达Ⅰ级，语频听力平均提高约40dB。术后6个月复查虚拟耳镜，听骨链结构基本恢复正常。第17页,共35页，星期六，2024年，5月手术前后听力检查第18页,共35页，星期六，2024年，5月术后虚拟耳镜暨南大学附属第一医院蒋立新第19页,共35页，星期六，2024年，5月

颞骨骨折引起砧骨长脚断裂、砧骨不全脱位、或完全脱落。颞骨轴位CT显示骨折线和上鼓室区锤砧关节变形，斜冠状位CT可显示三块变形的听小骨。虚拟耳镜清楚显示锤砧关节和砧镫关节脱位或脱离。砧镫关节脱位可见砧骨长脚与镫上结构有软组织相连。砧骨脱落可见砧骨长脚脱离镫骨头，砧骨体与锤骨头错位分离。讨论（1）第20页,共35页，星期六，2024年，5月手术证实，颞骨骨折伴有面瘫可见锤砧关节分离，软组织包裹砧骨体并压迫鼓室段面神经，砧镫关节不全脱位，部分粘膜相连。砧骨长脚骨折，锤砧关节完整。砧骨脱落，砧骨外翻扭转.术后复查虚拟耳镜，砧骨不全脱位者听骨链恢复接近正常,砧骨脱落者听骨链连接完整.复查纯音电测听,患耳听力明显提高达实用听力水平。讨论（1）第21页,共35页，星期六，2024年，5月

例2女，因跌倒致左耳颞区闭合性损伤伴面瘫及听力减退11日转入我院。入院检查:左耳鼓膜完整，左侧面瘫按H-B分级为Ⅴ级，面神经电图示：左侧面神经损伤百分数>95%。颞骨CT示左侧颞骨纵行骨折，锤砧骨不规则。虚拟耳镜表明锤砧关节分离，砧镫关节脱位。纯音电测听检查左耳语频气导听力损失约40－70dB。全麻下行颞下—迷路上隐窝进路膝状神经节减压术+听骨链成形术。典型病例(2)第22页,共35页，星期六，2024年，5月1、患者临床表现2、Duchenne1872年电兴奋性试验－电生理检查开始在面神经领域应用3、肌电图—神经内科—发病2-3周才有意义4、神经兴奋性试验NET，MST5、神经传导速度试验NCV6、神经电图（ENoG、‘诱发肌电图’）面瘫预后评估第23页,共35页，星期六，2024年，5月面神经电生理检查1.神经兴奋性实验(nerveexcitabilitytest,NET)：用神经刺激仪以矩形波透皮刺激茎乳孔神经干，电流由0mA开始逐渐增大，直至面肌收缩的电流值即兴奋阈，如患侧与健侧阈值相同提示为传导阻滞，如大于健侧3.5mA时则示神经部分变性为Ⅱ度损伤，如阈值达20mA仍无反应者则示神经完全变性，即Ⅲ度损伤。第24页,共35页，星期六，2024年，5月面神经电生理检查2.神经电图(electro-neurogram,ENoG)：用超强电刺激以激发全部神经纤维兴奋，用表面电极引导出患侧面肌收缩的复合动作电位(Compoundactionpotential,CAP)。与健侧对比即可计算出神经变性的百分率，如CAP消失提示神经完全变性，如变性在90％以下则为不全变性。如变性不足30％时则为传导阻滞，无手术指征。ENoG在伤后1～2d后始能测出变性，但具有在伤后神经已有明显恢复时，CAP检测尚无相应改善的滞后缺点，故只适用在伤后2～28d内，并应2～3d复查一次，以观察损伤的动态变化。第25页,共35页，星期六，2024年，5月面神经电生理检查3.肌电图(electromyogram,EMG)：用针电极刺入肌肉内诱发肌电图，Ⅰ度损伤肌肉松弛时无电位，随意收缩时有动作电位；Ⅱ度损伤时松弛出现纤颤和正锐波电位，随意收缩时出现各种多相电位和正常动作电位；Ⅲ度损伤时松弛时出现纤颤和正锐波电位，随意收缩时无动作电位。一般伤后3周才出现纤颤电位，在临床可见功能恢复前8周即可测出恢复期的多相电位和再生电位。故应在面瘫后3周检查，以预测恢复的进度，并应和上述两种电检查综合分析。在手术中还可采用刺激神经干诱发肌电图以确诊损伤的平面。第26页,共35页，星期六，2024年，5月手术方法颞骨骨折面瘫的外科治疗，常选用颅中窝进路或颅中窝一乳突联合进路面神经减压术。May提出经乳突一颞下迷路外进路手术，无需开颅即可达到膝状神经节和迷路段减压的目的，但对中耳的处理则为开放式乳突手术，对原有结构有一定的破坏。目前，保全中耳结构与听力的面神经减压术是耳显微外科的一大进步，尤其适合颞骨骨折伴面神经损伤与听骨链中断。第27页,共35页，星期六，2024年，5月颞下—迷路上隐窝进路

膝状神经节减压术减压范围：茎乳孔－迷路段远端。包括了面神经垂直段、水平段、膝状神经节和迷路段的远段。优点：不开颅，危险相对小，适应症广。不足：因乳突气化不良，约25%的患者需暂时取下砧骨，这其中40%的患者术后听力有轻度下降。第28页,共35页，星期六，2024年，5月颞下—迷路上隐窝进路

膝状神经节减压术

手术录像

本术式不开颅，既能处理膝状神经节及迷路段远端，又可保全鼓室及听骨链的结构，术后面神经和听觉功能恢复满意。颞下—迷路上隐窝进路膝状神经节减压术2012年被卫生部中华医学会《中国当代医学名家经典手术》录用。第29页,共35页，星期六，2024年，5月

术中见锤砧关节分离，关节间及周围有结缔组织，砧镫关节有少许软组织相连。取下砧骨浸入生理盐水中备用。沿鼓室盖骨折线向前内达膝状神经节外侧，开放面神经骨管，完成迷路上隐窝进路面神经次全程减压术.移植带蒂的颞肌筋膜覆盖面神经，将砧骨复位，耳脑胶于锤砧和砧镫关节各点一滴，取2×2mm菲薄筋膜片垫于砧骨短脚后下方，明胶海绵固定。

颞下—迷路上隐窝进路

膝状神经节减压术第30页,共35页，星期六，2024年，5月手术前后听力检查第31页,共35页，星期六，2024年，5月术后虚拟耳镜暨南大学附属第一医院蒋立新第32页,共35页，星期六，2024年，5月颅脑损伤首诊以抢救生命为主，一般是在伤后数日乃至数月才考虑面神经损伤的治疗，但往往延误了面瘫的最佳治疗时机。有报道，面瘫后4个月行面神经减压术，面肌功能约有20%以上的恢复。目前公认,外伤性面瘫经电生理检查及临床观察后，越早行面神经减压术，越有利于面肌功能的恢复。讨论（2）第33页,共35页，星期六