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合议庭成员异议申请书尊敬的审判机关：我是（案件名称）一案的（原告/被告/第三人），身份证号码为：________________________，住址为：_________________________________。鉴于本案合议庭组成人员中存在可能影响案件公正审理的情形，根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规，特向贵院提出合议庭成员异议申请。一、异议请求请求贵院依法更换（具体成员名称，如审判长、审判员、人民陪审员等）作为本案的合议庭成员。二、异议事实与理由1.事实一：（详细描述与合议庭成员相关的具体事实，如存在亲属关系、经济往来、利益冲突等）2.事实二：（如有多个事实，继续列举）...事实N：（继续列举其他相关事实）基于以上事实，我们认为（具体成员名称）存在以下可能影响案件公正审理的情形：(1)与本案当事人存在亲属关系；(2)与本案当事人有经济往来或利益冲突；(3)与本案当事人有其他可能影响公正审理的关系或情形；...三、证据清单为支持本异议申请，特提供以下证据：1.证据一：（证据名称及来源，如亲属关系证明、经济往来记录等）2.证据二：（如有多个证据，继续列举）...证据N：（继续列举其他相关证据）四、其他说明（如有需要，可在此部分提供对异议申请的进一步说明，包括但不限于对异议事实的补充说明、对证据的解释等）五、附件1.证据一复印件2.证据二复印件...证据N复印件六、申请人信息申请人：（全名）身份证号码：_________________________联系电话：_____________________________联系地址：_____________________________七、申请日期本申请书提交日期：____年____月____日此致（审判机关名称）申请人：（签字或盖

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