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文档简介
关于风湿性多肌痛的诊断与治疗一、概述常见于老年人,是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症候群。春、秋两季为发病高峰。白种人中发病率高,我国发病率不高第2页,共26页,星期六,2024年,5月一、概述PMR常发生于50岁以上,50岁下患者甚少。男女之比为1∶2。我国发病情况不详。美国一份报道:50岁以上人群年发病率54/10万,患病率500/10万。第3页,共26页,星期六,2024年,5月二、临床表现
PMR起病隐袭,有低热、乏力、倦怠、体重下降等全身症状。典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。第4页,共26页,星期六,2024年,5月二、临床表现也可单侧或局限于某组肌群。僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。急性发病者,每诉夜间上床时尚可,早上醒来全身酸痛僵硬难忍。严重时梳头、刮面、着衣、下蹲、上下楼梯都有困难。第5页,共26页,星期六,2024年,5月二、临床表现这些活动障碍不易肌无力引起,不像多发肌炎那样肌力严重减退,乃因肌肉关节僵痛所致,活动之后可渐缓解或减轻。无论主诉如何,体格检查阳性体征较少,可有轻度贫血,肩及膝关节轻度压痛、肿胀或少许滑膜积液征,关节镜检证实可有滑膜炎。一般无内脏或系统性受累表现。第6页,共26页,星期六,2024年,5月二、临床表现
部分可有巨细胞性动脉炎的特征,包括:头皮触痛、颞动脉增厚和触痛、颌部和/或舌运动障碍以及视力模糊或失明。第7页,共26页,星期六,2024年,5月二、临床表现少数可有肩、腕、膝关节肿胀和疼痛,甚至出现腕管综合征,但关节肿痛很少超过1或2个。如关节肿痛超过4个,PMR诊断即不能成立。
第8页,共26页,星期六,2024年,5月三、辅助检查
PMR最突出的实验异常是血沉增快(40~50mm/h)、C-反应蛋白升高。类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血清肌酶活性均正常。肌电图检查无肌源性和神经源性损害征象。第9页,共26页,星期六,2024年,5月四、诊断
PMR是一个临床症候群,排除其他风湿性疾病之后,可根据下述临床表现作出诊断:第10页,共26页,星期六,2024年,5月四、诊断
50岁以上老人;颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上;血沉>40mm/h;对小剂量皮质激素治疗反应良好。抗核抗体及类风湿因子阴性。须除外继发性多肌痛症。第11页,共26页,星期六,2024年,5月五、鉴别诊断
①老年起病的类风湿性关节为:同有晨僵、对称性小关节肿痛、畸型,类风湿因子阳性等。第12页,共26页,星期六,2024年,5月五、鉴别诊断
②多发性肌炎:本病亦多见于老年女性,有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减弱、血沉增快等;但本病以肌炎为特征,血清肌酶活性增高,肌电图示肌源性损害,肌肉活检有肌炎特征。第13页,共26页,星期六,2024年,5月五、鉴别诊断
③纤维织炎综合征(fibrositissyndrome):本综合征以关节外肌肉骨骼僵痛与疲乏为典型表现,躯体四肢有固定性敏感压痛点,如颈肌枕部附着点,上斜方肌中部;胸肌-第二肋骨与软骨交界处外侧,外上踝下2cm处,上臀部,大转子后2cm,膝关节内侧鹅状滑囊区,腓肠肌跟腱交换处等8处;第14页,共26页,星期六,2024年,5月五、鉴别诊断
多有睡眠障碍,常伴发激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、血沉正常等。第15页,共26页,星期六,2024年,5月五、鉴别诊断
4、巨细胞动脉炎(GCA):风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切,在风湿性多肌痛中对出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎:小剂量糖皮质激素治疗反应不佳;颞动脉暴张、波动增强或减弱并伴有触痛;伴有头皮痛、头痛或视觉异常等,均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。第16页,共26页,星期六,2024年,5月五、鉴别诊断
5、不典型风湿性多肌痛:不典型症状对风湿性多肌痛的诊断提出了挑战,因为多种疾病可以类似风湿性多肌痛。这种风湿性多肌痛综合征偶尔可是播散性癌症的首次临床表现。第17页,共26页,星期六,2024年,5月五、鉴别诊断
不典型风湿性多肌痛的特点是:年龄小于50多;只累及一个典型部位;不对称的累及典型部位;除典型部位,还有其他关节痛;血沉小于40或大于100mm/h;用10mg强的松治疗后只部分改善或改善较慢。第18页,共26页,星期六,2024年,5月五、鉴别诊断
肩部和盆骨带的X片很少发现溶骨性改变,但常有提示转移癌的同位素浓集。对典型风湿性多肌痛病人是否需搜索肿瘤意见不一。在不典型风湿性多肌痛病人中癌性骨和关节受累风险很大,应特别注意。第19页,共26页,星期六,2024年,5月六、治疗措施
1、一般治疗:作好解释工作,解除顾虑,遵循医嘱,合理用药,防止病情复燃。进行适当的肢体运动,防止肌肉萎缩。第20页,共26页,星期六,2024年,5月六、治疗措施
2、PMR对糖皮质激素治疗有良好反应,可作为诊断性治疗指标。第21页,共26页,星期六,2024年,5月六、治疗措施
3、一般用泼尼松10~20mg/d,次日或数日内症状明显减轻,如1~2周仍无疗效反应,应注意是否与GCA并存,或考虑其他诊断。第22页,共26页,星期六,2024年,5月六、治疗措施
4、对泼尼松治疗有反应者,一般维持2~4周即可开始减量,总疗效根据撤药反应确定;少数病人须小剂量(7.5mg/d)维持治疗1~2年。5、合并颞动脉炎患者,应于泼尼松40~60mg/d,症状缓解后逐渐减量。第23页,共26页,星期六,2024年,5月六、治疗措施
6、免疫抑制剂:在3个月内未能将皮质激素减至维持量,可加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤或甲氨喋呤以降低激素用量。第24页,共26
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