胸腔积液-郑勤玲

PleuralEffusion

胸腔积液

授课者：郑勤玲

目的掌握渗出液、漏出液的常见病因及化验特点掌握结核性胸膜炎的诊断及脓胸的处理原则胸水循环的机制正常胸膜腔的解剖结构壁层胸膜：体循环脏层胸膜：肺循环

由间皮细胞组成壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸膜腔内压-5cmH2O胶体渗透压+5cmH2O静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O

Newconcept

胸水由壁层胸膜产生同样由壁层胸膜的淋巴微孔经淋巴管回吸收Etiology

病因

胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管壁通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍损伤医源性

感染性疾病结核病肺炎旁胸腔积液

隔下炎症寄生虫病真菌病毒肿瘤原发：胸膜间皮瘤继发：肺癌乳腺癌淋巴瘤卵巢消化道

(渗出液血胸乳糜胸)循环系统疾病上腔静脉受阻充血性心力衰竭(漏出液)

冠脉搭桥术后低蛋白血症肾病综合症肝硬化(漏出液)

风湿病SLE类风湿结节病干燥综合征

Wegener’s肉芽肿其他

腹膜透析胸外伤胸部手术(血胸)

血胸

外伤血液病胸膜恶性肿瘤结核性肺梗塞Hemothorax乳糜胸

丝虫病胸导管阻塞或破裂胸部手术或胸部外伤牛奶样外观甘油三酯>110mg/dL苏丹三染色阳性ChylothoraxClinicalmanifestation

临床表现

症状呼吸困难胸疼胸闷发热咳嗽(干咳）体征望：呼吸动度减弱触：触觉语颤减弱叩：实音听：呼吸音消失气管、纵隔向健侧移位

Laboratoryexamination

实验室检查影像诊断：RadiologicExamination以第2、4前肋为界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上少量积液：（0.3—0.5L）积液X线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。

2.中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧。4.包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。CT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。

肺底积液

超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度(液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。[超声波]：Supersonics常规检查

1.外观2.比重3.pH4.蛋白质5.细胞计数及分类生化检查

1.类脂2.葡萄糖3.酶免疫学检查细菌学检查五.病理学检查胸水检查渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水漏出性胸水病因炎症、肿瘤理化刺激胸膜发炎而体液渗出充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出病例多为一侧多为双侧外观多混浊，浆液纤维素色，血性，草绿色或绿色透明或微混，浆液状，淡黄色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH6.99±0.127.10±0.25比重>1.018<1.017

Rivalta

阳性阴性反应总蛋白量

>30g/L<30g/L胸水总蛋白

>0.5<0.5/血总蛋白白细胞计数

>0.5×109/L<0.1×109/L

细胞分类以淋巴细胞为主，以淋巴细胞、间皮细胞为主，亦可以中性粒细胞为主后者不超过15~20%LDH>200U/L<200U/L胸水(LDH)>0.6<0.6/血清(LDH)葡萄糖明显低于血糖>3.34mmol/L胸水葡萄糖

<1>1/血清葡萄糖溶菌酶

>200μg/L<200μg/L细菌或可找到结核杆菌——或其他病原菌Light’法漏出液渗出液蛋白<3g/dl>3g/dl胸液蛋白/血清蛋白<0.5>0.5胸液LDH/血清LDH<0.6>0.6诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术

漏出液心、肝、肾渗出液感染、恶性肿瘤风湿病Meig’s综合征胸膜活检胸腔镜鉴别诊断结核性胸膜炎与癌性胸膜炎鉴别诊断表结核性胸膜炎（青年人）肺门淋巴结核或肺结核，亦可见于原发性结核灶者癌性胸膜炎（老年人）支气管肺癌或其他肺癌胸膜转移或原发性胸膜的胸膜间皮瘤病因年龄儿童青年多见中老年多见发热不规则多无或规则胸痛病初有针刺样痛，胸水出现后胸痛减轻或消失胸痛常剧烈而持续，一般阵痛剂难以缓解，也可不明显胸水量与有关症状气促及临近组织受压程度较轻因增长迅速，气促及临近组织受压程度明显胸部X线影像抽出胸水后，多数肺门正常，肺野清晰抽出胸水后，同侧肺门或肺野有阴影呈淡黄、草黄，部分血性，多混浊自凝胸水检查外观早期与结核性胸膜炎相仿，以后恒定为血性ph

<7.3>7.4比重>1.018<1.018细胞数常>0.5×109/L

（0.1~0.5）×109/L

白细胞数淋巴细胞为主，小淋巴细胞为主，红细胞数<100×109/L>100×109/L

葡萄糖<2.5mmol/L>3.3mmol/L溶菌酶(LZM)

>65mg/L<65mg/L间皮细胞<1%间皮细胞>5%乳酸脱氢酶(LDH)<500U/L>500U/L胸水(LDH)/血清(LDH)<1>1腺苷酸脱氨酶(ADA)>45U/L<45U/L癌胚抗原CEA<20μg/L>20μg/L

胸水PACE>30U/L<25U/LPACE/SACE>1<1癌细胞阴性阳性培养阳性率20%OT试验+++~++++－~+胸膜活检——40~60%可获细胞学证据支气管镜检查——可能发现癌性病变CT影像表现位于胸膜平行据病因不同，的均匀致密影可有阳性发现结核菌胸水浓缩治疗

(一)结核性胸膜炎

1.一般治疗

2.抽液治疗中等量以上，2—3次／周，第一次700%以后1000ml／次

3.抗结核治疗

4.糖皮质激素胸穿部位坐位，局部麻醉肩胛下角线7~9肋间，下一肋间隙上缘胸穿不良反应1.胸膜反应：头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉处理：立即停止抽液、平卧位、观察血压及克发生、必要时皮下注射O.1％肾上腺素O.5ml。急性肺水肿：①原因：抽液过多过快，胸腔压力骤减。②表现：咳嗽、气短、咳大量泡沫痰双肺满布湿罗音Pa02↓

胸片显示肺水肿征③处理：吸氧、大量激素、利尿剂、控制入量胸膜腔置管胸腔持续引流

(二)脓胸病原菌：细菌(葡萄球菌等)、厌氧菌、放线菌等症状：高热、胸痛治疗：全身抗感染(选细菌敏感抗生)+