老年综合征患者的护理查房模板

老年综合征患者护理查房模板汇报人：luo列医学1了解患者股骨骨折术后的康复干预2探讨患者存在护理重点和难点3讨论如何解决该患者护理过程中遇到的问题查房目的护理问诊

护理诊断

护理措施讨论病情介绍目录查房流程12345病情介绍基本信息

梨花，女，71岁，已婚，高中学历，第3次住院

入院时间

年1月12日

疾病诊断精神分裂症、高血压、胆囊炎、股骨颈骨折简要病情介绍患者因家人给其介绍对象不满意，与家人发生争执后渐起精神异常，诊断“精神分裂症”先后3次住院治疗，期间发现患者患有高血压

、胆囊炎、胆囊结石、肝囊肿。起身时被自己绊倒，致左股骨颈骨折。四史无家族史，无药物食物过敏史，既往有高血压，胆囊炎，胆囊结石、肝囊肿、左股骨颈骨折。检查

12月钾3.44↓，7月3.21↓。总蛋白56.4-62之间，小于65-83g/l。球蛋白19.3-21.6之间，小于25-45g/l。治疗与护理利可君片40mg，3次/日，尼群地平片10mg，早/日。利培酮片2mg中/日，利培酮片3mg中/晚，氯氮平100mgbid，护肝宁片，血府逐瘀胶囊，奥美拉唑肠溶胶囊。饮食低盐低嘌呤无牙饮食名称剂量频率作用利培酮片2mg3mg中/日晚/日不典型抗精神病药物氯氮平100mg2/日不典型抗精神病药物护肝宁片4粒

3/日保肝奥美拉唑肠溶胶囊20mg1/早修复胃粘膜利可君片

40mg3/日补血尼群地平片

10mg1/早降压药血府逐瘀胶囊4粒3/日消炎、阵痛、活血08.0308.038-.10髋关节、膝关节摄片检查，X线示：左股骨颈骨折。予以卧床制动。一级护理、测生命体征q4h.8.03日BP120/70mmHg，P：82次/分，R：18次/分，T:37.3℃。8月10日体温正常，期间最高是37.8，予饮用温水，患者不配合治疗与护理，在床上敲打双腿，将翻身枕头，足踝垫当玩具。10月30日咖啡色胃液2次共约10ml，血液检查无异常，大便颜色次数正常。予奥美拉唑肠溶胶囊1201020312总蛋白60.1g/l↓，球蛋白22.6g/l↓，尿酸180umol/l↓；生化检验报告：钾3.44mmol/l↓，医嘱给予血府逐瘀4片tid。.3谷丙转氨酶80U/L↑，谷草转氨酶45U/L↑，碱性磷酸酶162U/L↑，总蛋白62.4g/l↓，球蛋白22.9g/l↓予护肝宁片4片3/日。病情进展0408.02坐于沙发上，起身时不慎被自己绊倒，7项目1分2分3分4分1．感觉完全异常中度异常轻度异常正常2．潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3．活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走4．移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限5．营养非常差可能不足够足够非常好6．摩擦力和剪切力有问题有潜在危险无明显问题得分16评估者签名评估日期：1-12

压疮风险评估评估说明：评估值：最多23分，最低6分，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，9分以下极度危险护理评估评估内容评估标准评估日期无有1-121．近一年有噎食病史0502．药物导致椎体外系不良反应0333．唾液分泌少口干0104．中重度智力低下0105．脑血管意外后遗症0106．抽搐发作史0107．极度兴奋、抢食0308．暴饮暴食0309．饥饿感增加，进食速度过快未充分咀嚼03010．老年牙齿脱落，影响咀嚼01111．老年人咳嗽、吞咽反射退减03312．生活不能自理，卧床需喂食010总分7评定者

病人噎食风险评估表轻度风险：1-7分；中度风险：8-15分；重度风险：≥16分护理评估评估日期1-121．年龄＜65岁：0分

≥65岁：1分

≥75岁：2分12．跌倒史无：0分

≥1年：1分

＜1年：2分13．意识／认知状态A．正常／B．昏迷：0分

A．定向障碍／B．意识模糊／C．痴呆：1分A．幻觉／B．烦躁：2分2/C4．下肢关节活动度正常自如：0分

下肢关节疼痛：1分

A。下肢关节僵硬、变形／B．下肢残缺：2分2/A5．下肢肌力／感觉情况A．正常／B．瘫痪卧床：0分

A．肌肉疼痛／B．肌肉震颤／C．肢体麻木：1分

下肢乏力：2分26．平衡能力A．步态平衡自如／B．卧床：0分

行走时步态缓慢：1分A．步态不平衡／B．需助行器／C．轮椅：2分2/B,C7．视力状况正常：0分

A．单眼视物模糊／B．单盲：1分

A．双眼视物模糊／B．双眼失明：2分08．药物因素无下列药物：0分

A．利尿药／B．降压药／C．降糖药：1分A．镇静安眠药／B抗癫痫药／C抗精神病药：2分2/A9．头晕／眩晕情况无头晕或眩晕：0分

A．短暂头晕或眩晕／B．体位性低血压：1分持续头晕或眩晕：2分1/B10．排泄情况A．正常／B．协助床上排泄：0分

A．腹泻／B．便秘／C．尿频：1分夜间尿频（3次以上）：2分0/B11．住院环境因素符合要求：0分

通道有障碍物：1分

A．地面湿滑／B．厕所无扶手／C．无床栏：2分O12．自身因素了解自己的能力，有防跌倒意识：0分部分活动受限，无意识寻求帮助：1分A.不了解自己的能力过于自信／B.不愿意上床栏：2分0总分13老年科跌倒坠床风险评估表（Morse）

评分为0-24分；0-5分为低度风险；6-9分为中度风险；10分以上为高度风险护理评估评估内容评分标准评估日期无有1-121．近三年内有出走史0302．有记忆力减退，定向障碍者0203．无自知力0114．有明显的幻觉、妄想0105．对住院治疗感到恐惧0106．有寻找出走机会的表现0307．非自愿住院011总分2

病人出走风险评估表评价等级：低度危险：≤2分；中度危险：3～4分；高度危险：≥5分护理评估

改良巴氏指数评定表序号项目评分标准得分评定日期1大便0-失禁或昏迷

5-偶尔失禁（每周＜1次）

10-能控制5401.122小便0-失禁或昏迷或需由他人导尿5-偶尔失禁（每24小时＜1次，每周＞1次）10-能控制53修饰0-需帮助

5-独立洗脸、梳头、刷牙、制须04用厕0-依赖别人

5＝需部分帮助

10-自理55吃饭0-依赖别人5＝需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10-全面自理56转移（床-→椅）0-完全依赖别人，不能坐

5-需大量帮助（2人）能坐

10-需少量帮助（1人）或指导

15＝自理107活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）0-不能步行

5-在轮椅上独立行动10＝需1人帮助步行（体力或语言指导）15-独立步行（可用辅助器）58穿衣0-依赖

5-需一般帮助

10-自理（系、开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）59上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0-不能

5-需帮助（体力或语言指导）

10-自理010洗澡0-依赖

5-自理0护理评估项目内容项目内容体温36.5℃身高150cm脉搏80次/分体重46kg呼吸18次/分BMI20血压106/69mmHg

血糖6.8mmol/L睡眠入院时偶有4-5小时，现7-9小时排泄二便正常皮肤完好无破损饮食低盐低脂低嘌呤体格检查13护理评估精神检查（1-12）：1、意识清晰，未察觉感知觉障碍

2、存在妄想，被害妄想，情感不协调，行为紊乱，意志缺乏。3、智能减退，认知功能下降，自知力缺乏

4、记忆力减退，定向障碍，情感稳定心理评估（1-12）：1、表现焦虑（怕麻烦别人）

2、未与工作人员建立信任关系。14护理评估目前患者动态：1、患者每餐进食饭菜约200克，除正餐外，家属不关心，零用钱较少，给予小面包，藕粉、饼干等。

2、睡眠入院时偶有4-5小时，现7-9小时，血压：波动在96～

140/57～86mmHg

3、二便正常，皮肤：完好无破损

4、患者长距离需轮椅转运，洗漱上厕所均需协助

5、偶有小便在身，经观察患者无尿频尿急症状

15评估表（05-11）得分风险程度冲动风险评估表3轻度风险出走风险评估表2轻度风险跌倒坠床风险评估表13高度风险噎食风险评估表4中度风险自杀风险评估表3轻度风险压疮风险评估表16轻度风险改良巴氏指数评定表40中度功能障碍护理评估1601躯体问题74岁多种慢性病：高血压、胆囊炎、胆结石、骨折史功能损害、多药合用0203社会问题无心理问题焦虑

ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字健康问题予以更全面的评估社会心理躯体≥17综合征医学精神、心理：抑郁、焦虑、

理解/交流能力、认知功能躯体：营养、吞咽功能移动/平衡能力评估内容社会：经济状况

社会支持18起立行走计时试验1、患者着平常穿的鞋，坐在有扶手的靠背椅上(椅子座高约46cm，扶手高约20cm)，身体靠在椅背上，双手放在扶手上。如果使用助行具，则将助行具握在手中。2、在离座椅3米远的地面上作明显标记。3、当测试者发出“开始”的指令后，患者从靠背椅上站起，站稳后，按照平时走路的步态，向前走3米，过粗线或标记物处后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。一、移动和平衡能力评定标准：≤10秒

正常可自由活动；

11-20秒

活动较好大部分可独自步行，不需辅助≥20秒

活动障碍，不能独自步行外出需要辅助；≥30秒

活动有缺陷，中度依赖无法完成护理评估-躯体Berg试验受试者完成以下三个动作（如图）：双脚并拢站立将一脚后移一半的距离站立一脚的脚跟与另一脚的脚尖接拢站立二、移动和平衡能力1、每个步骤睁眼、闭眼各10秒2、出现迈步、脚步移动、手扶周围栏杆、过度晃动以及闭眼测试中睁眼，均视为不能维持平衡无法完成第三步护理评估-躯体FRALL衰弱评估序号项目询问方式1疲乏过去4周内大部分时间或者所有时间赶到疲劳2阻力增加或耐力减少不用任何辅助工具以及他人帮助，中途不休息爬一层楼有困难3自由活动能力下降不用任何辅助工具以及他人帮助，走完一个街区（100m）有困难4疾病情况医生曾告诉你存在≧5种以下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤（微小皮肤癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等5体质量下降1年或更短的时间内体质质量下降≧5%注：具备表中5条中≧3条可诊断为衰弱；≦3条为衰弱前期；0条为无衰弱；。3分护理评估-量表③211、嘱老人取至少60度坐位，卧床老人取放松体位2、请老人带上指脉氧后，开始进行洼田饮水试验，全程观察指

脉

氧的变化3、若指脉氧下降≥3（开始99%-96%）或出现呛咳则立即停止操作隐性误吸测试护理评估-量表④无隐性呼吸洼田饮水试验

患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。分级表现1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；

可疑：1级，5秒以上或2级；

异常：3，4，5级二级护理评估-量表523结果判定：无痛（0-2分），轻度疼痛（3-7分），

中度疼痛（8-13），重度疼痛>14分Abbey疼痛量表7分护理评估-量表1、声音（呜咽、呻吟、哭泣）2、面部表情（紧张、皱眉头、痛苦、恐惧）3、肢体语言改变（坐立不安、摇摆身体、回避）4、行为变化（越来越糊涂、拒绝进食、习惯发生改变）5、生理变化（体温、脉搏、血压改变、出汗、潮红或苍白）6、躯体改变（表皮或受压部位）6画钟试验CDT方法：要求患者画一表盘面，并把表示时间的数目字写在正确的位置，待患者画一圆并添完数字后，再命患者画上大小或分时针，把时间指到7点11分等。记分：

①画一封闭的圆1分

②数目字位置正确1分

③12个数目字无遗漏1分

④分时针位置正确1分患者手绘重度护理评估-认知⑦

简易认知评估表（Mini-cog)护理评估-认知项目积分词语记忆

告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）2画钟试验不能完成

回忆记忆告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）02分：认知功能缺陷⑦评价：0分：3个词一个也记不住，定为痴呆1-2分：能记住3个词中的1-2个，画钟试验（CDT）正确，认知正常；CDT不正确，认知功能缺陷。3分：能记住3个词，不定为痴呆。26圈出最适合患者情况的分数

无轻中重极重1、焦虑心境012342、紧张012343、害怕012344、失眠012345、记忆或注意障碍012346、抑郁心境012347、肌肉系统症状012348、感觉系统症状012349、心血管系统症状0123410、呼吸系统症状0123411、胃肠道症状0123412、生殖泌尿系统症状0123413、自主神经系统症状0123414、会谈时行为表现01234汉密顿焦虑量表(HAMA)总分超过29分，可能为严重焦虑：超过21分，有明显焦虑:超过14分，肯定有焦虑:超过7分，可能有焦虑:小于6分，没有焦虑。

19分有焦虑护理评估-心理⑧护理评估-营养MNA：17分有营养不良NRS2002：≥3有营养不良28社会支持：经济评估：1、经济条件良好，住院性质：市医保。2.家人很少探望，对患者不关心护理评估-社会29评估表得分程度起立行走计时实验无法完成5次起坐试验无法完成Berg三步式平衡测试无法完成第三步不能维持平衡衰弱Fried3衰弱隐性误吸测试

无隐性呼吸洼田饮水试验

二级

营养不良MNA17有营养不良风险疼痛Abbey量表7轻度疼痛画钟试验0无法完成简易认知评估表（Mini-cog)0重度痴呆汉密尔顿焦虑量表19有焦虑护理评估老年综合征跌倒衰弱营养不良认知障碍多重用药焦虑疼痛30护理诊断1.有跌倒坠床的风险：与年老体弱，股骨骨折后、老年退化等有关2.焦虑：

与疾病、想家、身体不适有关3.生活自理能力缺陷：与认知改变，骨折后有关4.思维内容障碍：

与阿尔茨海默症、认知障碍有关5.营养失调：低于机体需要量

与食欲降低、摄入量减少有关6.有噎食的风险：

与年老体弱、服精神科药物及吞咽功能障碍有关7.疼痛：

与骨折后有关8.废用性萎缩：与骨折后、精神症状不配合有关9.潜在并发症：肝肾、慢性肾炎与多重用药代谢有关1.有跌倒坠床的风险：与年老体弱，股骨头置换术后、老年退化等有关

短期目标：患者3个月内无跌倒发生率

长期目标：患者住院期间不发生跌倒

护理措施：

1.上下床，入厕，行走时需助行器和轮椅，必要时左右搀扶

好患者。

2.使用床栏、扶手。

3.保持病室光线明亮，地板干燥，通道无障碍物。4.教会起床三部曲

5.选择穿衣着装时务必要合身，衣物尺寸，鞋码要合

适。

护理措施

2.焦虑：与紧张、想家、注意力无法集中、

怕麻烦别人

短期目标：患者1个月月内焦虑症状减轻

长期目标：患者半年内主动表述生理、

心里舒适感

护理措施：

1.陪伴守护患者，消除隔阂，让其知道主动寻求帮助的必要性。

2.帮助患者认识焦虑。

2.安置于安静舒适环境。3.增加患者与家属的沟通机会，让家属常来探望。5.运用音乐疗法、芳香疗法、放松训练，减轻焦虑情绪。

护理措施

护理措施3.生活自理能力缺陷：与股骨骨折导致的生活自理能力下降有关

短期目标：入院一月内提高生活自理能力

长期目标：能保持主动尽可能地自理

护理措施：

1.了解患者生活习惯，制定个体化照护

2.协助患者完成日常生活

3.鼓励患者自我照顾

4.做好日常生活技能训练和康复锻炼。油脂类25g奶100g，豆制品50g禽畜肉50~100g，鱼虾类50g，蛋类25~50g蔬菜类400~500g，水果类100~200g谷类300~500g老年综合征的干预老年人1.0g/kg/d3衰弱合并肌少1.0g/kg/d应激状态1.3g/kg/d46g/d补充蛋白质可以增加肌容量，从而改善肌力和衰弱。老年人蛋白质的日常需要量大于年轻人为了增进患者的食欲，满足患者的口感，根据对患者进食评估，避免将所有食物全打成糊患者配合度差。患者经口进食，通过改善食物性状，调整进食速度及一口量措施来达到安全顺利进食的目的每餐进食后,喝少量温开水,以冲淡食管内积存的食物和粘液,预防食管粘膜水肿和损伤热卡：《655+（9.6*46）+（1.8*150）-（4.7*74）》*1.375=1400.85KJ早中晚按:30/40/30分配。根据患者的衰弱状态，在营养支持的基础上，尊重患者的意愿，制定康复运动计划运动的干预Theexampletextgoesherewithyourowndetailedsummery.Lorenopiumdolorsitamenexampletextline.30min每周两次有氧运动步行（能够配合或自主进行）30min每周三次抗阻训练将弹力带拉动维持5s再缓慢回位（每次3组动作，每组重复8次）