医院培训课件：《糖尿病医学营养治疗》

糖尿病医学营养治疗医学营养治疗（MNT）

是糖尿病的基础治疗手段，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。-《中国2型糖尿病防治指南》2017版MNT在美国1971年美国糖尿病学会（ADA）首次颁布了《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》。1994年ADA提出MNT。2002年ADA首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”。2006年ADA强调糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗。2010年ADA强调由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用。2010之后ADA发布的历年糖尿病诊治指南均有MNT。MNT在中国2010年发布《中国糖尿病医学营养治疗指南》2010版中华人民共和国卫生行业标准WS/T429-2013《成人糖尿病患者膳食指导》2015年发布《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版2017年发布《中国糖尿病膳食指南》2017版2018年发布《中国2型糖尿病防治指南》2017版，其中2型糖尿病医学营养治疗部分。MNT的三个阶段第一阶段-帮助糖尿病易患人群防止疾病的产生第二阶段-帮助糖尿病早期患者预防合并症的发生第三阶段-帮助糖尿病患者预防及延缓并发症的产生营养素推荐能量标准体重WHO1999：男性标准体重（kg）=[身高（cm）-100]

×0.9女性标准体重（kg）=[身高（cm）-100]

×0.9-2.5临床营养学第3版：[身高（cm）-105]（kg）劳动强度轻：办公室职员、教师、售货员、简单家务、修理电器钟表、酒店服务生、生化实验操作以等。中：学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活、电工安装、车床操作、精工切割等。重：运动员、舞蹈者、建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、装卸和采矿、其他非机械化劳动等。能量能量计算公式：25~30kcal/kg·d，根据身高、体重、劳动强度、应激状态等调整。-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版能量计算公式：-WS/T429-2013《成人糖尿病患者膳食指导》能量BEE（Harris-Benedict公式）：男=66.47+13.57×体重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年龄（y）女=665+9.46×体重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年龄（y）一日总能耗=基础代谢能量消耗（BEE）×成人活动水平分级（PAL）计算公式：PAL如下表能量间接能量测定仪：能量超重或肥胖：应减轻体重，不推荐长期接受极低能量(＜800kcal/d)。目标是既达到或维持理想体重，又满足营养需求。-《中国2型糖尿病防治指南》2017版、《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版孕妇：早期无区别，中、晚期依次再加约200kcal／d。-《妊娠合并糖尿病诊治指南》

2014版脂肪推荐占总能量的25%～35%，超重或肥胖患者30%以内植物脂肪优先限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油、鱼油每日胆固醇摄入量不宜超过300mg-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版蛋白质占供能比的15%~20%推荐蛋白摄入量约0.8g/kg·d，过高的蛋白摄入（如＞1.3g/kg·d）与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关。优质蛋白质比例超过三分之一。-《中国2型糖尿病防治指南》2017版0.8-1.2g/kg·d-《临床营养学》第3版蛋白质-《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》碳水化合物碳水化合物的摄入量是影响血糖的主要因素。低碳水化合物饮食血糖、胰岛素水平均明显降低，胰岛素敏感性显著增加，口服降糖药剂量减少，并可改善HbA1c水平。极低碳水化合物饮食（21～70g/d）未见HbA1c的明显改善。碳水化合物供能比不应低于45%，可避免高脂肪的摄入并对降低慢性病发病风险有积极意义。碳水化合物来源为低GI、高纤维食物时，其供能比可达60%。-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版碳水化合物血糖指数GI

摄入含50g碳水化合物的某食物后的血糖应答曲线下面积与同一个体摄入50g葡萄糖血糖应答曲线下面积之比。血糖负荷GL

某种食物中碳水化合物的含量和该食物血糖指数的乘积碳水化合物碳水化合食物选择时，参考GI和GL可能更有助于血糖控制低GI/GL饮食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c低GI饮食有助于妊娠糖尿病患者血糖和体重控制评价某种食物升血糖能力时,应同时考虑其GI及GL评价饮食对餐后血糖的影响应采用混合膳食GI-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版碳水化合物基于血糖负荷的食物交换份-《中国食物成分表》2009版膳食纤维：改善体内胰岛素抵抗，推荐量为25-30g/d或10-14g/1000kcal。蔗糖：不推荐，临床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不绝对禁止蔗糖或含蔗糖的食物。-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版酒精：不推荐，如饮酒应计入总能量。女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g。酒精影响糖异生途径引起低血糖。-《中国2型糖尿病防治指南》2017版果糖：代谢不依赖胰岛素，对血糖影响小，但对血脂和尿酸有影响。摄入量应＜60g/d。碳水化合物维生素、微量元素、无机盐维生素不缺不补限制食盐摄入可降低血压，其效果接近于单用降压药物的控制水平铁摄入过量可能引发或加剧糖尿病及其并发症的发生，但从孕16周开始到分娩补充铁剂并不增加GDM的风险。未得到控制的糖尿病容易发生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者、糖尿病手术者可能需要补充部分微量元素膳食摄入足够锌可降低空腹血糖水平膳食摄入足够镁可有助于预防胰岛素抵抗及2型糖尿病-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版植物化学物合并高脂血症者膳食中每日补充2g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的发病风险。大豆异黄酮能够改善绝经后2型糖尿病患者的胰岛素抵抗、血糖控制和血浆脂蛋白水平，降低其患冠心病风险。每日摄入500mg的多酚类物质，可使2型糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险下降5%；2型糖尿病患者可适量摄入茶多酚或绿茶提取物。花青素和富含花青素食物的摄入与糖尿病发生呈负相关。-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版甜味剂糖尿病患者适量摄入糖醇或非营养性甜味剂是安全的（A）；但并无肯定的代谢益处。-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版餐前负荷营养治疗方法餐前30分钟进食10-20g豌豆或酪蛋白或乳清蛋白这些基于蛋白质的食物。餐前负荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖。以蛋白质为基础的餐前负荷法有助于胰岛素作用，并增加肠道多肽，包括胰高血糖素样肽1、肠抑胃肽的释放，延缓胃排空，增加饱腹感，降低食欲，控制体重。-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版降糖药与营养二甲双胍：长期应用可增加维生素B12缺乏风险导致同型半胱氨酸浓度升高，可常规补充推荐需要量以上的维生素B12。α-葡萄糖苷酶抑制剂：对总胆固醇和LDL-C水平无显著影响，对TG、HDL-C水平的影响存在争议，建议定期检测血脂水平。-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版膳食结构合理的膳食结构分析，能弥补单一营养素分析的片面性和孤立性，能较全面的阐明膳食的整体作用。近年来有多种膳食结构被证明对糖尿病防治有益，主要是低碳水化合物饮食、低脂饮食、地中海饮食、美国预防和控制高血压的饮食方案（DASH饮食）和素食。-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版低碳水化合物饮食（供能比4%～45%）改善糖尿病患者的空腹血糖，降低HbA1c。多数国家的糖尿病治疗指南不推荐碳水化合物摄入量<130g/d，采取低碳水化合物饮食减重时，建议监测血脂、肾功能和蛋白质摄入量变化，必要时调整治疗措施。-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版低血糖指数（LGI）膳食模式：有助于升高HDL-C（A）低脂饮食：低脂-高蛋白饮食可能优于等能量低脂-标准蛋白饮食-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版地中海饮食

特点：富含植物性食物，食用油以橄榄油为主，饱和脂肪酸摄入较低，不饱和脂肪酸摄入相对较高，复合碳水化合物摄入较多（参考）。-《营养与食品卫生学》第6版与低脂饮食比较，地中海饮食糖尿病的发生率下降52%。地中海饮食能显著降低2型糖尿病患者体重和HbA1c，升高血清HDL-C，从而降低心血管疾病的发生风险。-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版DASH饮食：特点：摄入水果，蔬菜和低脂奶制品；摄入全谷类，禽类，鱼，坚果；减少饱和脂肪、红肉、甜品和含糖饮料摄入；限制钠的摄入；避免腌制肉类。有助于降低血压，同时具有升高HDL-C、降低LDL-C及TG的作用，从而显著降低心血管疾病、卒中的发病率。-《中国糖尿病医学营养治疗指南》2013版食谱制作总热量及三大产能营养素计算每日所需食物种类和重量分配可按1/5、2/5、2/5分配，也可按3/10、4/10、3/10分配，也可根据实际情况。三部曲2型糖尿病，男，教师，年龄50岁，身高168cm，体重63kg，血脂、血压正常，无糖尿病相关并发症，制定糖尿病均衡饮食食谱举例第一步：总热量及三大产能营养素计算BMI：63/1.68/1.68=22.3理想体重：168-105=63kg能量：63*27.5=1732.5kcal≈1700kcal蛋白质：63*1=63g碳水化合物：1700*0.5/4=212.5≈210g脂肪：（1700-63*4-210*4）/9=67.5g≈65g举例备注：1g碳水化合物=4kcal，