柴胡桂枝干姜汤面面观

PAGEPAGE1柴胡桂枝乾薑湯面面觀

石應軒河南省偃師市石家莊衛生所柴胡桂枝乾薑湯方證，在《傷寒論》六經辨證中有著特殊地位，它屬於六經病中那一經的方證？歷來註家莫衷一是，有的認為該方主“少陽表裡未解”(《醫宗金鑒》)；有的認為主“少陽病兼水飲內結的證治”(《傷寒學》)，仍屬少陽病方證；有的認為屬“厥陰合於少陽”(《傷寒論集註》)。要明瞭這一問題，宜從四個方面解析。一、從方藥組成解：柴胡桂枝乾薑湯的組成為：柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，乾薑二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)三兩，甘草(炙)二兩。本方是小柴胡去半夏加栝樓湯的變劑，即去人參、大棗、半夏、生薑，加栝蔞根、桂枝、乾薑、牡蠣而成。方中柴胡主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，與黃芩為伍解煩熱而治胸脅苦滿。栝蔞根之潤得牡蠣之收能滋液解渴。黃芩苦寒，伍乾薑之辛溫以理微結。桂枝、甘草治氣沖並兼和外。甘草、乾薑理中氣以復津液。原有人參補中、大棗致壅滿均非微結所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝蔞湯證、氣上沖有微結或外不和者。《醫宗金鑒》認為：“少陽表裡未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。去人參者，因其氣不虛，減半夏者，以其不嘔恐助燥也，加栝樓以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少陽之表，加牡蠣以軟少陽之結，乾薑佐桂枝，以散往來之寒，黃芩佐柴胡，以除往來之熱，上可制乾薑不益心煩也，諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。”柯韵伯認為：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加栝樓根；胸脅滿而微結，故去棗加蠣；小便雖不利而心下悸，故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂，以乾薑易生薑，散胸脅之滿結也。”認為本方是由小柴胡湯變化而來，諸家看法是一致的。《醫宗金鑒》提出是柴胡、桂枝合劑，提示了本方適應於半表半裡證，但認為散結不在乾薑而在牡蠣，輕視乾薑易生薑。而柯氏注意到乾薑易生薑，是為散胸脅之滿結，注意到了寒飲在下是滿結的主因，故不能用生薑之散，而必用乾薑之溫，因此乾薑易生薑是柴胡桂枝乾薑湯區別於小柴胡湯的大眼目，提示後人，小柴胡湯重在和解半表半裡熱，而柴胡桂枝乾薑湯偏於祛半表半裡寒。二、從病位解小柴胡湯方證屬半表半裡，這是人們的共識。柴胡桂枝乾薑湯由小柴胡變化而來，由以上各家對其方解可知，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半裡。而且不少人看到了兩者的不同，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：“當年劉渡舟老師向經方名家陳慎吾先生請教本方的運用時，陳老指出：柴胡桂枝乾薑湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者，用之最恰。”張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進退，加桂枝、乾薑，則進而從陽，若加栝樓、石膏，則進而從陰。”陰證機轉是什麼？從陰從陽是什麼？未曾說明。經方大師胡希恕一語道破了其機關，在所著《傷寒約言錄》中把柴胡桂枝乾薑湯放在少陽病篇講解，當講解柴胡桂枝乾薑湯方證時明確指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽之期，因已發汗而復下之，使津液大傷，使半表半裡的陽證變為半表半裡的陰證。可知小柴胡湯從陰，是適應治療半表半裡陽證，從陽則適應治療半表半裡陰證。也可知，陰證機轉是指病位在半表半裡由陽證轉為陰證。再看有關仲景的論述則更清楚，《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發熱而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。”是說傷寒五六日，雖已發汗，病不解則常轉入少陽柴胡湯證，醫者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內陷，雖胸脅滿未去，但呈現微結。汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔。氣衝於上，故但頭汗出。往來寒熱，為邪還在半表半裡。心煩，為上有熱。這裡的微結，是針對大陷胸湯證說的，即是說此結輕微，與大陷胸湯證結如石硬為陽明證者顯異。此即由半表半裡陽證轉為半表半裡陰證，呈上熱下寒的柴胡桂枝乾薑湯的方證。《金匱要略·瘧病》附方(三)：“柴胡桂薑湯方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。”瘧病是往來寒熱為特點的疾病，柴胡桂枝乾薑湯適應於寒多熱少，或但寒不熱之瘧疾，說明該方重在溫下祛寒。有關仲景對本條的論述，僅此二條，並未直接指明治六經何病，但可得知該方的主要適應證是“但寒不熱”及“往來寒熱、心煩”者。這裡可看出該方與小柴胡湯證的相類與不同，相類者，病位相同，皆用於半表半裡證，不同者，病性不同，小柴胡湯用於陽證，而柴胡桂枝乾薑湯用於陰證。三、從六經提綱解經方家認為：六經來自八綱，即人體病位表、裡、半表半裡的病性分陰陽。半表半裡有陰證、陽證之分，已知小柴胡湯方證屬半表半裡陽證，又稱為少陽病，很顯然柴胡桂枝乾薑湯方證屬半表半裡陰證，當屬厥陰病。那麼用厥陰病提綱來衡量該方是不是相符的呢？厥陰病的提綱為：消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。其主要病機特點是：半表半裡虛寒，上熱下寒，衝逆明顯。柴胡桂枝乾薑湯的適應證已如上述：治瘧多寒，微有熱，或但寒不熱、往來寒熱、心煩等，更值得注意的是該方有桂枝可降衝逆，有花粉、生牡蠣可滋津、斂津止消渴，用乾薑溫下寒、黃芩清上熱，是治療厥陰病典型的方藥，而臨床用其治療厥陰病常能取效。四、從臨床治驗解例1．李某，女，88歲。2002年10月6日初診。3年來陣發性心房纖顫，曾長期住院治療未能控制。時心前區發緊，或胸悶、心悸，手足涼，口乾，腰酸，乏力，頭暈，耳鳴，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌質淡，脈雙側反關，時結。多次心電圖顯示：V3、V5S-T下降，T波低平。證屬厥陰病上熱下寒，並血虛水盛，為柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散的適應證：柴胡12g，黃芩10g，花粉12g，生牡蠣15g，生龍骨15g，桂枝15g，乾薑6g，炙甘草6g，當歸10g，川芎6g，白芍10g，澤瀉15g，蒼朮15g，茯苓12g。服藥7劑，自感頭暈、乏力、心悸好轉，心房纖顫發作減少，繼續加減服用2月，未再發心房纖顫，隨訪2年穩定。例2．王某，1955年8月19日初診。病6日，服西藥未效，刻下往來寒熱，口苦，咽乾，心煩，胸脅苦滿，上腹揉按有水聲，小便不利，舌淡紅，苔白滑、脈弦細。證屬少陽經病，兼水飲內停之證，宜和解少陽，兼治水飲。方用柴胡桂枝乾薑湯出入：柴胡9g，黃芩9g，桂枝6g，乾薑4.5g，茯苓9g，陳皮6g，澤瀉6g，粉甘草3g。服2劑，寒熱解，胸脅苦滿及停飲症狀消失，小便通暢。(孟永利《傷寒論現代研究與臨床應用》，學苑出版社，1998)。例3．女，23歲。初診：1961年1月20日。停經5月，多白帶，無妊娠現象。近7日來覺口苦，胸脅苦滿，不思飲食，前日先感周身痛楚，腰痛，即來月經，色鮮紅，氣腥量少，小便不利，便時尿道刺痛，唇乾燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脈弦數。此素體血少，近則少陽受邪，擬柴胡桂枝乾薑湯以和少陽，加四物湯養血：北柴胡15g，桂枝10g，乾薑6g，天花粉12g，黃芩10g，炙甘草6g，牡蠣12g，乾地黃10g，赤芍10g，川芎3g，當歸10g。服藥1劑，口苦、腰酸痛大減，白帶亦少，胸悶，心煩，口渴等症均除，經仍未淨，繼續服2劑，經淨帶止而愈。(李培生等《高等中醫院校教學參考叢書〈傷寒論〉》，人民衛生出版社，1987)。此3例治驗出自不同醫家，卻都用柴胡桂枝乾薑湯加減治療常見急慢性病。3例共同特點，皆有胸脅苦滿、口苦咽乾、心煩、或心悸、小便不利、或四逆，即呈上熱下寒之證。諸家認為本方證病位在半表半裡看法是一致的，但歷來受以《內經》釋《傷寒論》的影響，總認為半表半裡為少陽，小柴胡湯證為少陽病代表，柴胡桂枝乾薑湯由小柴胡湯加減而來，故認為仍屬少陽，其原因是六經的實質不明。當知《傷寒論》的六經不是《內經》的臟腑經絡，而是八綱加入半表半裡理念形成的六經，在半表半裡病位有陽證、陰證，陽證為少陽病，陰證為厥陰病。例2作者認為“證屬少陽經病，兼水飲內停之證”，即所謂“少陽病兼水飲內結”，也即上有寒熱，下有寒飲之證，實即半表半裡陰證。小柴胡湯是治半表半裡陽證，與柴胡桂枝乾薑湯治療半表半裡陰證有明顯的不同，這即是陳慎吾先生所指的“陰證機轉”，張路玉所稱的“從陽”，也即由半表半裡陽證轉為半表半裡陰證，六經所屬當為厥陰病。這裡對比一下烏梅丸的方證更可明瞭。後世歷來對厥陰病概念不清，治療厥陰病的方藥則更含糊，但認為烏梅丸是治療厥陰病之方，看法是一致的，其方藥組成特點是寒熱並見，其主要適應證特點是寒熱錯雜。而柴胡桂枝乾薑湯的方藥組成亦是寒熱並見，其主要適應證也是寒熱錯雜，兩方的方義和適應證是相類的，故柴胡桂枝乾薑湯與烏梅丸一樣是治療厥陰病之方。總之，從方藥組成看，柴胡桂枝乾薑湯方證屬半表半裡的上熱下寒證；從病位分析，本方屬半表半裡陰證；從六經提綱看、從臨床治驗看，本方證皆屬厥陰病範疇，因此，柴胡桂枝乾薑湯方證是隸屬於厥陰病類方證。既往人們可據條文所述症狀運用本方，且廣泛應用於治療感冒、瘧疾、肝炎、冠心病、內分泌紊亂、婦科病、慢性腎炎、前列腺炎等病，當辨明本方所屬厥陰後，則進一步明瞭其方義，將更能廣泛地、準確地運用於臨床，同時可進一步解析厥陰病的其他方證，更能進一步清楚厥陰病的實質。劉渡舟教授應用柴胡桂枝乾薑湯經驗劉渡舟教授是我國著名的經方專家，我有機會隨劉老診病數年，看到劉老用經方簡潔明快，效起如神，常常感喟其對仲景方證的極深感悟，現以柴胡桂枝乾薑湯為例，將其用經方的經驗做一簡介。柴胡桂枝乾薑湯中共有七味藥：柴胡，黃芩，桂枝，乾薑，天花粉，牡蠣和炙甘草。劉老認為：方中柴胡、黃芩疏利肝膽取小柴胡湯之意，乾薑、炙甘草溫中健脾取理中湯之意，另有桂枝配乾薑加強溫中祛寒之功，桂枝配甘草強心取桂枝甘草湯之意，牡蠣配天花粉益陰軟堅。原文中有小柴胡去大棗加牡蠣治療脅下痞堅之說，故本方可治少陽膽熱、太陰脾寒。劉老將此方廣泛應用於治療肝病。如各種原因引起的肝功受損、GPT增高以及乙肝HBsAg陽性，幾乎每次門診都會用到。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”。劉老認為肝病的治療要時刻考慮到脾。臨床觀察一般肝炎患者久治不愈者大多會轉成脾寒，最後由脾及腎而致惡化出現腹水。在這一過程中，脾虛寒是最重要的一個環節。治療及時可回歸好轉，治療不及時則很容易由脾及腎，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨證為肝膽濕熱，一段時間以後，由於肝病及脾導致脾氣稍稍受傷，這時患者若再繼續服用苦寒藥物或是恣食生冷，則很容易造成脾胃虛寒，而見腹脹，惡食生冷，大便溏，疲憊不堪，肝區疼痛範圍增大，由脅及背。此時病已經向寒濕轉化，隱隱可見水象，故見病家面色萎黃、晦暗而發黑，舌胖苔白；臨床少陽之鬱熱未去，故又有口苦、口渴、心煩、脅痛等症，所以膽熱脾寒共見，治療必須肝脾共治。劉老一般用原方，較少加減，僅在用量上調整，柴胡一般用14g，陰傷減量；因有脾虛寒，要溫中健脾，故黃芩少用，4g即可；桂枝乾薑用量要大，一般為10～12g；天花粉具有益陰軟堅作用，一般用10g，病人口渴，舌紅陰傷明顯時可加量至12g。患者的腹脹、脅痛會在幾劑藥後得到明顯改善，但是脾虛寒之證卻非一日溫補即可痊癒，需要守方一段時間。其後在調治肝病的過程中，若再有脾寒症狀出現，則再及時用此方調補。另外劉老有時於方中加黨參、黃芪，加強健脾功能；背痛另加重桂枝劑量使其通暢也；小便少而短加茯苓、豬苓；肝膽濕熱明顯，加少量茵陳。由於方中有桂枝、乾薑通陽化陰、溫陽健脾，脾寒消除則運化水濕功能增強，濕濁亦隨之而化，因而有些GPT指標用清利濕熱法不能下降，用此方下降卻很明顯。柴胡桂枝乾薑湯歷代醫家多有詮釋，但多深奧難懂，很難用於實踐，而劉老卻簡而明瞭地將此方證概括為膽熱脾寒，極大地方便了後學者，使我們在臨床上面對錯綜複雜的症狀能夠比較容易地把握，同時從方藥來反推方證的學習方法也為今後更深入地研究經方提供了又一條途徑。劉渡舟教授論柴胡桂枝乾薑湯的內涵與應用劉渡舟教授（1917－2001），為我國已故著名中醫學家，北京中醫藥大學終身教授，首批中醫博士生導師。長期從事中醫教學、臨床和科研工作，臨床擅用經方治療疑難雜病，對經方頗有獨到的見解。柴胡桂枝乾薑湯見於《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝乾薑湯主之。”該方歷代均被認為是治療少陽兼水飲的方劑，但臨床應用者寥寥無凡，其效果也不能令人滿意。對此，劉渡舟教授探索多年，方闡明其奧妙，並應用於臨床實踐，取得了神奇療效，形成獨到的經驗。現就劉渡舟教授對柴胡桂枝乾薑湯的理解與臨床應用探討如下，以饗同道。一、論病機主張膽熱脾寒劉渡舟教授認為，《傷寒論》中少陽為半表半裡，是表裡傳變的樞機，少陽為樞，不僅是表證傳裡的樞機，也是三陽病傳入三陰的樞機。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼裡實的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝乾薑湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼裡虛寒之證。如此，則兼表兼裡，裡實裡虛俱備，少陽為樞之意義才完美。仲景於146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝乾薑湯證，其用意之深，令人玩味無窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之。”關於“膽熱脾寒”的提出，劉老是從北京中醫藥大學傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽病有陰證機轉”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時，劉老曾言，剛到北京中醫藥大學傷寒教研室任教之時，大家對本方的機理都感費解，陳老言柴胡桂枝乾薑湯“有陰證機轉”，劉老問何謂“陰證機轉”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結合臨床，方悟得其理。從此施治於臨床，屢獲奇效，可見劉老對醫道之執著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫之大家。按膽熱脾寒對本方主證進行解釋，則順理成章。胸脅滿微結，但頭汗出，口渴，往來寒熱，心煩諸證，均為病在少陽，少陽樞機不利，膽熱鬱於上所致；小便不利之因，一則少陽樞機不利，影響氣化，二則脾陽不足，津液轉輸不及所致；而不嘔則是少陽之邪轉入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機轉”也。此與太陽病提綱證未言“發熱”意義相同。二、抓主證重視口苦便溏劉老臨證，主張抓主證，對於柴胡桂枝乾薑湯的應用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。”然就筆者隨診所見，劉老應用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機理所在。既然是少陽兼太陰之證，當然應該有一個少陽主證，作為病在少陽的證據，又有一個太陰主證，作為病在太陰的證據，方能放膽使用本方。劉老判斷病在少陽，以口苦為準。這也是他臨床應用柴胡類方的主要依據。劉老曾經說過，火之味苦，然他經之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現實意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。便溏之證，是判斷太陰病的主要依據。《傷寒論》太陰病提綱為“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。”突出了下利為重。所以劉渡舟教授認為，陽明主闔，其大便秘結為實證，太陰主開，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什麼病，及其時間多久，凡見到腹脹滿而又下利益甚者，應首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見，劉老對於便溏之證，理解地極其靈活，或為腹瀉如水、或為溏瀉，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學者應以病機為准，靈活掌握，莫拘一證之有無，方能學好中醫。三、談應用注重藥量調整關於本方的臨床應用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道：“餘在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口乾者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍。”劉渡舟教授初用本方取效，是用於治療肝炎腹脹。肝炎病人，由於長期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽已傷，出現肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區不適，口苦納差的肝膽熱鬱、氣機不疏之證，且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機疏泄不利，加之脾虛不運，脾胃氣機升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多於夜間發作或加重。此時治療，但清熱則脾陽更傷，溫脾陽則又恐助熱生毒，加重肝炎症狀。而劉老則能於經方中選擇柴胡桂枝乾薑湯治療該證，並且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經方，感悟而得。余侍師一載，見劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機，無論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時溏時乾，或者數日不大便、或者連續數日大便日數次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調理肝膽腸胃之功能，並用天花粉生津止渴，對糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。臨床運用該方，當理解方義，靈活調整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以乾薑、炙甘草溫補脾陽，而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應用之時，便溏重者，重用乾薑，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少乾薑用量。若不能掌握藥量調整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。劉渡舟教授對柴胡桂枝乾薑湯情有獨鍾，臨床應用頻率之高，應用病種之廣，取效之神，令我輩歎為觀止。此僅就劉老對該方的病機、主證、臨床應用的基本指導思想進行了闡述，限於篇幅，不再列舉諸多病例，學者若能參透其中機理，則臨證取效有何難哉！張長恩柴胡桂枝乾薑湯證探究柴胡桂枝乾薑湯證在仲景書中凡兩見：一是《傷寒論・辨太陽病脈證並治下》的第147條，二是《金匱要略・瘧病脈證並治第四》的“附《外台秘要》方”。前者為外感傷寒病而設，後者為內傷雜病而立，而兩者之間又存在著密切聯繫。本方證目前在臨床上仍每多見，茲探究如下。1原文解說

《傷寒論・辨太陽病脈證並治下》第147條說:“傷寒五六日，已發汗復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。”這是說傷寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻裡，而病仍不解除，為治法不當所致，而胸脅滿、往來寒熱、心煩，是少陽病的主證，因知邪入少陽，樞機不利。少陽主膽和三焦，邪入少陽，膽火內鬱，津液被傷，則見口渴；三焦決瀆失職，水飲內結，氣化失司，則見小便不利；水飲結於胸脅則胸滿微結；邪熱與水飲鬱結在裡，不能外達而上蒸則頭汗出；水飲雖結未及於胃則不嘔。本證病機為邪入少陽，三焦不利，津傷飲結，寒熱互呈，治宜和解少陽，溫陽生津，用柴胡桂枝乾薑湯。《金匱要略・瘧病脈證並治第四》附《外台秘要》柴胡桂薑湯：“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。”本條是說瘧邪伏於少陽，方用柴胡桂枝乾薑湯。2湯方釋義柴胡桂枝乾薑湯，由柴胡、黃芩、桂枝、乾薑、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草組成。劑量比值為8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。本方組織結構，可分為3組。一是柴胡、黃芩，清解少陽邪熱，以除少陽半表半裡未盡之邪。二是桂枝、乾薑、瓜蔞根、牡蠣溫陽生津，以治飲結津傷，桂枝、乾薑溫通化飲，瓜蔞根、牡蠣生津散結。三是炙甘草和中，調和諸藥。三組藥物相合，寒溫並用，攻補兼施。既有和解少陽之功，又有溫陽生津之效。藥證相符，則少陽得和，樞機暢達，諸證悉除。方後云：“初服微煩，復服汗出”。這是藥後表裡陽氣暢通、津液布達、正復邪退的表現。3病案舉例

3.1脅痛腹脹(慢性乙肝)患者，男，41歲。初診於1999年4月10日。患慢性乙肝3年餘，曾在某某醫院治癒。半月前因遷家勞累，心情不快，口苦咽乾，口渴心煩，但不多飲，四肢倦怠，兩脅脹痛，右脅尤甚，不欲納食，午後腹脹特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡邊紅苔滑，脈沈弦細。據上脈證，診為膽熱肝鬱，脾不健運，津虛飲結。投以柴胡桂枝乾薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。服上方7劑後，諸證大減，口已不渴不苦，欲飲食，四肢有力，脅時痛，腹稍脹，舌淡苔薄，脈弦細，以本方合當歸芍藥散14劑而愈。1個月後復查肝功，未見異常。3.2右脅疼痛(肋膜炎)患者，男，32歲。初診於1997年7月5日。1周前，因勞動汗出，洗冷水澡著涼而感冒，發熱怕冷，頭痛，右脅痛甚，於某醫院診斷為“肋膜炎”，服抗生素、輸液等，頭痛雖止，脅痛不除，不敢深呼吸，往來寒熱，口苦咽乾，口渴不多飲，納呆不嘔，頭汗出而身無汗，大便略乾，2日1行，舌淡邊紅苔白滑，脈弦緊。辨為少陽樞機不利，津傷飲結證。選用柴胡桂枝乾薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。服3劑後，寒熱除，口已不苦不渴，咽亦不乾，頭汗止，脅痛亦輕，舌淡苔薄，脈沈弦，繼上方4劑而愈。3.3心慌心悸(冠心病)患者，男，73歲。初診於1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治療3個多月。近日來因情緒波動、勞累，心慌心悸又作，曾服消心痛、複方丹參片、生脈飲等藥不效。診見神情抑鬱，肢體倦怠，身重乏力，胸脅滿微結，口苦咽乾，口渴心煩，但不欲飲，小便不利，大便溏軟，1日2次。舌淡邊紅苔白，脈沈弦細滑。辨為膽熱肝鬱，脾寒不運，津傷飲結。投以柴胡桂枝乾薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次溫服。9劑而痊癒。3.4小便不利(泌尿系感染)患者，女，34歲，初診於1998年3月13日。2年前患尿急、尿頻、尿疼，在某某醫院診為泌尿系感染，用抗生素、輸液等治療已愈，半年後每因勞累而作，同樣治療又愈。上周洗澡受涼，頭痛，發熱惡寒，小便急而頻數，自服速效傷風膠囊、奧複星等不愈。現症：尿急，尿頻，往來寒熱，胸脅滿悶，心煩起急，少腹脹痛，月經尚常，大便溏軟，日行2次，納食不甘，身倦乏力，舌淡邊紅苔白滑，脈沈細弦滑。診為少陽失和，津傷飲停。治以柴胡桂枝乾薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次溫服。服3劑後，尿急、尿頻大為好轉，寒熱亦消，他症亦輕，繼服3劑而痊。3.5眩暈(美尼爾氏綜合證)患者，女，29歲，初診於1998年3月5日。自述患美尼爾氏綜合證已2年半，近因家事繁擾，鬱怒而誘發。診見：眩暈陣作，發時耳堵耳鳴，噁心欲吐，閉目休息片刻方止；口苦咽乾，口渴心煩，烘熱汗出，胸悶以長出氣為快，不欲飲食，食不甘味，腹脹便溏，日行3次，月經2月1行，舌質淡暗，苔膩，脈沈細弦滑，辨證為膽熱肝鬱，脾虛不運，津傷飲留，選用柴胡桂枝乾薑湯治之：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。7劑而痊癒。4現代運用根據國內醫家報導，結合個人臨證實踐，只在抓住本方證病機，就可運用於現代醫學諸多病證：如運用於1)消化系統疾病：如胃、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃下垂、急慢性膽囊炎，膽石症、膽道感染、急慢性肝炎、肝硬化、亞急性腹膜炎等。2)呼吸系統疾病：如肺炎、肺結核、肺門淋巴炎、胸膜炎等。3)泌尿系統疾病：如泌尿系感染、急慢性腎炎、腎病綜合征、尿毒癥等。4)神經系統疾病：如神經衰弱、癔病、神經質、癲癇、心悸、不寐、髒躁等。5)婦科疾病：如附件炎、子宮功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾病：如急慢性中耳炎、結膜炎、濕疹、頭部癤腫、美尼爾氏綜合證、陽痿、糖尿病、放療後味覺缺乏症等。均可取得良好療效。5體會5.1反覆辨證，探求病機

柴胡桂枝乾薑湯證，列於《辨太陽病脈證並治下》，因其有“胸脅滿微結”症，所以，既要與結胸證做出鑒別，又要與柴胡桂枝湯證進行辨證。近代著名中醫教育學家冉雪峰先生對此有一段精闢的論述，他說:“按此條承上支結而言微結，結胸正當心下，無所謂支。其證劇，其藥重，無所謂微。曰支曰微，是辨結胸後，推類盡致，以窮其理而盡其義。兩條均冠傷寒，一，六七日，一，五六日，正當進退出入時期。但上條未經汗下，此條既發汗，而又復下，下早成結胸，上文已詳，外證未解，不可攻裡，上文已詳，今先汗之，而後下之，治不為逆。何為胸脅滿，成微結。此必汗過，或汗不徹，下遲或下太早，原因複雜，一言以蔽之，未能恰如分際。既成微結，將何濟後，汗耶，下耶，攻耶，和耶，溫耶，清耶，何去何從，何所適應，然此要以病機證象為準則，未可臆度。本條無惡寒厥逆垌臥等證，未至亡陽。無液涸循衣摸床等證，未至亡陰。又無腹痛胃家實等證，亦未傳陽明。所謂胸脅滿，仍是太少兩陽循行區域，陰氣不充，故小便不利，陽氣不布，故頭汗出。吃緊尤在往來寒熱四字，汗則寒熱當除，下則寒熱當罷。正邪並爭，一往一來，而渴而煩，想見鬱閉遏抑、欲出不出景象。此際小柴胡外樞，大柴胡內樞，均在可商之列。但外則少陽而兼太陽，內則陽微而兼陰微，既為太陽少陽的裡層，又為陽傷陰傷的併合。故一面和少陽，一面和太陽，一面救陽氣，一面救陰氣。前上篇末，作甘草乾薑湯，以復其陽；作芍藥甘草湯，以復其陰。此條柴桂乾薑，以復其陽；芩蔞牡蠣，以復其陰，合兩法為一法，萃兩方為一方。方註初服微煩，復服汗出即愈，與蒸蒸而振，卻發熱汗出而愈，不甯解表，而且解裡。不發之發，不表之表，下之表和，汗之裡和，法外寓法，方外有方，學者當細細體認。”冉先生所論極是。5.2方隨證定，證由方顯清・柯韻伯說:“此湯全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參、夏加瓜蔞根；胸脅滿而微結，故去棗加牡蠣；小便雖不利而心下不悸，故不去黃芩，不加茯苓；雖溫而表未解，故不用參而加桂；以乾薑易生薑，散胸脅之滿結也。”考《傷寒論・辨太陽病脈證並治中》第96條的小柴胡湯方，由柴胡、黃芩、半夏、生薑、人參、炙甘草、大棗7藥組成。功能和解少陽、暢利樞機。主治往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔的少陽病之樞機不利證；而《金匱要略・瘧病脈證並治第四》附《外台秘要》的柴胡去半夏加瓜蔞根湯，功能和解少陽，清熱生津，主治瘧病津傷口渴證。因此，柴胡桂枝乾薑湯，可以視為柴胡去半夏加瓜蔞根湯再減人參、大棗，以乾薑易生薑，再加桂枝、牡蠣。功能和解少陽、生津化飲，主治胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩之少陽病兼有津虧飲結證。本方還可看作是小柴胡湯去參夏薑棗，與桂枝甘草湯、甘草乾薑湯、瓜蔞牡蠣散的合方，同樣具有和解少陽、生津化飲之功。總之，對本方的組織結構、功能效用，分析得愈透徹，理解得愈深刻，則臨證用方論治就愈正確。5.3實踐驗證，推廣應用在臨床實踐中，依據上述柴胡桂枝乾薑湯證的理論為指導，曾治驗上述諸多病證。可以發現，臨證時只要謹守本方證病機，正確地使用本方，結合具體情況，在原方的基礎上，或加、或減、或化裁、或合方，靈活運用，用之得當，每收良效。柴胡桂枝乾薑湯的臨床體會莊嚴柴胡桂枝乾薑湯是張仲景《傷寒雜病論》的一張名方，如果使用得當，臨床可以治療許多疾病。尤其是對於消化系統的慢性疾病，往往收效甚捷。今不揣淺陋，舉病例數則，對運用本方的一些體會做些小結，望能抛磚引玉。病例一，膽結石案：吳祥埕，男，43歲。有膽石症。2003年併發胰腺炎曾住院治療，但遺左上腹部牽及背部疼痛時作時止，多方就診，省立醫院的專科醫生建議手術治療，患者拒絕。長期服用膽石通、消炎利膽片並注意清淡飲食和適當的體育鍛煉，體重減輕十餘斤，病情尚穩定。2004年3月2日就診，訴口苦，腹脹，背部肩胛骨疼痛，尤以夜間為甚，大便較溏，時有腸鳴，納可，小便利，舌質淡紅苔薄白，脈弦。初診予大柴胡湯去大黃服用後上腹部疼痛症狀稍緩，但餘症無緩解。二診細加診察：患者膚白而細膩，平常易汗出，如稍加運動即滿頭大汗，腹軟，無明顯壓痛，口中苦且感粘膩，心下部有振水音。恍悟患者目前的主要表現是脾陽不足之象，前方但予清利而無溫陽故效果不顯，結合患者膽石症病史和口苦及口中粘膩等症狀，患者當前的主要表現為柴胡體質的寒熱錯雜證，且以虛寒之象為主，轉方柴胡桂枝乾薑湯：柴胡10克，黃芩6克，桂枝10克，乾薑10克，生牡蠣10克，天花粉10克，炙甘草6克。2劑。服後患者訴症狀明顯減輕，但大便仍一日二行，溏薄狀。此後均以柴胡桂枝乾薑湯加味治療逐步減少柴胡和黃芩的劑量，增大桂枝和乾薑的劑量，並加用肉桂或同煎或沖服和黃芪、炒白朮。患者訴自服藥後，大便減為日一行，已成形。精力明顯改善，相較服藥前人更不易覺疲勞，汗出為少，病情漸趨好轉。病例二，頑固性腹脹案：林盼，女，32歲。以上腹部腹脹6年，加劇5天為主訴就診。患者訴上腹部脹，有微痛，食後5至10分鐘更甚，持繼1至2小時後可自行緩解，腹中覺饑，不影響進食，腹中時有矢氣，雖有矢氣腹脹不緩解。納食喜溫畏涼。口苦口中有粘膩感。大便2至3日一行，時間不長，不用力，小便黃。冬天四肢冰冷。經前不乳脹，月經血塊多，色黑紅，無痛經。白帶多色黃質粘味臭不癢。夜寐多夢，入睡可，易醒，起則頭眩，心悸，目眩，頭重，心下部有振水音，腳汗多，舌質淡嫩胖苔薄白而乾。脈弱。投以柴胡桂枝乾薑湯：柴胡12克，桂枝10克，乾薑6克，肉桂6克，黃芩6克，天花粉10克，牡蠣10克，炙甘草6克，生白朮30克，茯苓30克，澤瀉30克。三劑。服藥後症狀明顯緩解，腹不脹，白帶亦明顯減少。過了半個月，患者上症又作，再次就診，投以上方2劑，藥後諸症均解。病例三，口渴案：林女，47歲。以口中乾渴近一月為主訴就診。患者訴平時田間勞動後回家口渴到家就直接飲冷水，一月前亦如此後出現口中乾渴欲飲冷水，飲後不解渴，飲多小便亦多，色白，夜間因口乾頻頻起床飲水。咽乾不適，胃中有灼熱感，口中苦口中有粘膩感，心下部振水音，頭重頭眩心悸，納食近日明顯減少，大便尚正常，近日因納少故大便次數少。平時月經正常，無白帶。舌質淡紅舌苔黃厚膩表面濕潤，脈濡。初診投以五苓散加石膏、天花粉治之，石膏用至100克，二劑。患者服後訴口乾口苦口中粘膩感稍有好轉，但大便次數多，時呈水樣。時欲嘔。二診，細為診察，腹診所見：腹軟，無明顯壓痛，心下部有明顯振水音。近幾日怕冷。舌脈同前。改以柴胡桂枝乾薑湯合平胃散和五苓散：柴胡12克，肉桂10克，乾薑6克，黃芩8克，天花粉10克，牡蠣15克，炙甘草6克，茯苓30克，澤瀉15克，炒白朮30克，蒼朮10克，厚朴10克，陳皮10克，半夏15克，一劑。服一劑後諸症全解。我在臨床運用柴胡桂枝乾薑湯時，常以下列為應用指徵：1、本方屬於治療柴胡體質的寒熱錯雜劑。這裡的“熱”是指肝膽鬱熱，“寒”是指脾臟的虛寒。所以臨床既可見口苦、口乾、口中粘膩或口臭等熱象，又可見腸鳴或便秘或便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。便溏，見於大便次數增多，食冷物時更甚。便秘需與陽明病的便秘相區別，雖大便多日末排，但腹中無所苦，舌苔末見黃厚或燥乾之象。腹脹需與用厚朴的半夏厚朴湯、厚朴生薑半夏甘草人參湯相區別，雖脹卻覺饑而不影響進食，脹而有矢氣，腹脹並不因矢氣而明顯緩解。2、腹診所見：腹軟，心下部有振水音，臍旁或臍下或臍上有悸動。

3、與半夏瀉心湯同屬於寒熱錯雜劑。半夏瀉心湯以嘔，痞為主證，柴胡桂枝乾薑湯主證中一般沒有嘔證。4、方中有瓜蔞牡蠣散，其方證的界定是“渴不差者”。所以有的患者渴感明顯，飲不解渴，甚則喜冷飲，渴飲無度。臨床上有時易與石膏證相濕淆。鑒別在於本方之渴，唇舌多不乾，口中不呼熱氣。柴胡桂枝干姜汤病机辨析广州中医药大学99级博士生(510407)刘振杰杨利柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条，该条指出：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”历代注家对本方的病机认识不一，后人难以领会，从而影响了是方在临床上的应用。为此，作者认为有必要提出来探讨。1、历代医家对方证病机的不同见解概括古今注家所言，对柴胡桂枝干姜汤证病机的认识有以下5种：①少阳病兼水饮内结。伤寒汗下后，邪入少阳，枢机不利，因手足少阳经常相互影响，足少阳枢机不利，疏泄失常，手少阳三焦因之壅滞，决渎失职，而致水饮内结。持此见解者以当代注家居多，如《伤寒论讲义》二版、四版、五版，《伤寒论选读》以及《伤寒论译释》等。②少阳病兼表邪未解。伤寒治疗不当，邪气内陷，表邪未解，如成无己谓“即邪在半表半里为未解也”清代医家尤在泾亦支持此观点，在其《伤寒贯珠集》中云“夫邪聚于上，热胜于内，而表邪不解”。③少阳病兼津伤。汗后复下，津液已损，更因邪入少阳，胆火内郁，热耗津液，致亡津而内燥。如汪苓友云：“小便不利者，因下后下焦津液不足也”持此说者，尚有《伤寒识义》、《伤寒临床研究》等④汗下鄢陷，阴阳两伤汗下后津液耗伤，又因苦寒妄下，阳气亦损，如近贤冉雪峰说：“汗则少阳而兼太阳．内则阳傲而兼阴徽，既为太阳少阳的里层又为阳伤阴伤的并合。”⑤邪陷少阳，胆火内郁兼太阴虚寒刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎胃．故不呕；三焦气机阻滞．所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒．故见腹满或大便溏泻，此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热．兼温太阴之寒。”综上诸家论述有一共识，即“汗下后邪陷少阳”为柴胡桂枝干姜汤证的基本病机。对此，大多数医家均无非议，而对于有无表证、水饮内停、津伤、阳损等兼证却有不少争议，本文就此问题加以讨论如下。2、水饮内停并非兼有证坚持水饮内结为兼证的注家认为，汗下之后，邪陷少阳．枢机不利，三焦壅滞，水结胸胁，则胸胁满而徽结；水停于下，故小便不利；水饮停蓄，气不化津则口渴。诚然．手足三阳经与水液代谢密切相关，枢机不利兼水饮内停是可能存在的，如98条小柴胡汤方后加减中云“心下悸，小便不利”但仅据“小便不利”便断为兼有水饮内停，依据尚不充分，还需结合其他症状以及”以方测证”加以辨析。持少阳兼水停论者，将“渴而不呕”解释为饮停于中、气不化津，这与仲景辩呕渴辨水饮的观点相矛盾，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》云：“先呕却渴者．此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属住家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也”文中明确指出饮停心下有呕而不渴，因而“渴而不呕”在147条并列提出，似可认为仲景恐后人见“小便不利”而误为有水饮内停也。持兼饮停论者多谓栝萎根、牡蛎逐饮散结，干姜、桂枝温化寒饮，此说欠妥。原来《率草经》井未载四药有散利水饮的作用，如栝萎根．《本经》载其“味苦寒，主消渴身热，烦满太热，补虚安中，续绝伤”仲景多用之清热生津止渴。在是证中，该药用量达四两之多．仅次于柴胡，可见胆火内郁伤津的程度较重如果是水饮内停、气不化津之口渴，大可不予理会，只须如五苓散证那样利水化气，口渴便自止遍现伤寒方，干姜用于化饮剂的仅小青龙汤和苓甘五味姜辛沥，两方均治肺寒停饮之咳喘。在泻心类方中，半夏泻心汤、甘草泻心汤治疗寒热错杂之气痞均用干姜，唯水气偏盛的生姜泻心汤是减干姜用量而重用生姜为君，可见仲景用药规律是生姜偏于散承，干姜偏重温中。假如柴胡桂枝干姜汤证为少阳饮停，那么仲景为何不用生姜而反用于姜?至于桂枝，有多种功效，其作用视配伍而定，只有配茯苓、白术才能化气利水(如五苓散)，伍干姜则主要是治疗下后脾阳受损。由上可知，水饮内停并非柴胡桂枝于姜汤的兼证。3、兼太阳表证未确定持少阳兼表证者理由有三，一是方药中有解表药桂枝，二是条文云“此为未解”，三是方后云“复服汗出便愈”。诚然，小柴胡汤加减诖有“若不渴．外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆汗出”的少阳兼表证的记载，桂枝在此用于解表但是证中，桂枝与干姜相伍，其意是用来温振下后的脾阳，原文“此为未解”是指邪气未除，并非特指太阳表证。至于方后云“复服汗出便愈”，并非独见于太阳表证，少阳病服药后，枢机运转．气机畅利，内畅外达，也可见全身汗出而病除。因此，太阳表证的存在并未确定。4、津伤阳损是主要兼证伤寒汗下失宜，变证由生一方面，邪人少阳，气机不利．胆火内郁，易热伤津液；另一方面，汗下的本身亦损津伤液。有人谓若津亏内燥而小便不利，生津液尤恐不及，哪有反用于姜、桂枝温燥之理?实际上，津液不足是存在的，但尚来到津亏内燥化源不足的程度，小便不利是因枢机不利、气化失职所致本方寒热并用，但总体上清热药大于温阳药，且栝蒌根重用，配伍苦寒之黄芩，足以制干姜、桂枝之温。误用汗下，不仅耗伤津液，而且苦寒攻下易损脾阳而致太阴虚寒。正如刘渡舟所说“此证为胆热脾寒”。但论中所载并无太阴虚寒症状，因而日本人榕堂尾台在《类聚广义》中又补充其症有“大便溏薄，小便不利”，这在临床已被验证。综上所述可知，是证为“伤寒五六日已发汗而复下之”所引起的变证。邪路少阳、胆火内郁、枢机不利是其主要病机，太阴虚寒、阴津不足是其兼证少阳枢机不利，则往来寒热，胸胁满微结；胆火上蒸，则但头汗出；枢机不利，三焦气化失常，则小便不利：胆火伤津，则口渴。条文对太阴虚寒症状未作明示，但结合后代医家补充及临床验案，应有腹胀、纳差、便溏等症用药上，柴胡黄芩和解少阳桂枝、干姜、炙甘草辛甘助阳，温朴太阴虚寒；栝萎根、牡蛎清热生津，消散郁结。是方寒热并用，攻补兼施，主要用治邪入少阳、太阴虚寒、阴津不足之证。柴胡桂枝干姜汤证探究张长恩【关键词】经方；柴胡桂枝干姜汤；证候柴胡桂枝干姜汤证在仲景书中凡两见：一是《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》的第147条，二是《金匮要略·疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。前者为外感伤寒病而设，后者为内伤杂病而立，而两者之间又存在着密切联系。本方证目前在临床上仍每多见，兹探究如下。1原文解说《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条说：“伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是说伤寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，为治法不当所致，而胸胁满、往来寒热、心烦，是少阳病的主证，因知邪入少阳，枢机不利。少阳主胆和三焦，邪入少阳，胆火内郁，津液被伤，则见口渴；三焦决渎失职，水饮内结，气化失司，则见小便不利；水饮结于胸胁则胸满微结；邪热与水饮郁结在里，不能外达而上蒸则头汗出；水饮虽结未及于胃则不呕。本证病机为邪人少阳，三焦不利，津伤饮结，寒热互呈，治宜和解少阳，温阳生津，用柴胡桂枝干姜汤。《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》柴胡桂姜汤：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”本条是说疟邪伏于少阳，方用柴胡桂枝干姜汤。2汤方释义柴胡桂枝干姜汤，由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。剂量比值为8：3：3：2：4：2：2。用法：上7味，以水2000mL，煮取1000mL，去渣，再煎取500mL，分3次温服。本方组织结构，可分为3组。一是柴胡、黄芩，清解少阳邪热，以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎温阳生津，以治饮结津伤，桂枝、干姜温通化饮，瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草和中调和诸药。三组药物相合，寒温并用，攻补兼施。既有和解少阳之功，又有温阳生津之效。药证相符，则少阳得和，枢机畅达，诸证悉除。方后云：“初服微烦，复服汗出”。这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。3病案举例3．1胁痛腹胀(慢性乙肝)患者，男，41岁。初诊于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某医院治愈。半月前因迁家劳累，心情不快，口苦咽干，口渴心烦，但不多饮，四肢倦怠，两胁胀痛，右胁尤甚，不欲纳食，午后腹胀特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡边红苔滑，脉沉弦细。据上脉证，诊为胆热肝郁，脾不健运，津虚饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000mL，煮取1O00mL，去渣，再煎取500mL，分3次温服。服上方7剂后，诸证大减，口已不渴不苦，欲饮食，四肢有力，胁时痛，腹稍胀，舌淡苔薄，脉弦细，以本方合当归芍药散14剂而愈。1个月后复查肝功，未见异常。3．2右胁疼痛(肋膜炎)患者，男，32岁。初诊于1997年7月5日。1周前，因劳动汗出，洗冷水澡着凉而感冒，发热怕冷，头痛，右胁痛甚，于某某医院诊断为“肋膜炎”，服抗生素、输液等，头痛虽止，胁痛不除，不敢深呼吸，往来寒热，口苦咽干，口渴不多饮，纳呆不呕，头汗出而身无汗，大便略干，2日1行，舌淡边红苔白滑，脉弦紧。辨为少阳枢机不利，津伤饮结证。选用柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎5g，炙甘草6go以水2000mL，煮取1000mL，去渣，再煮取500mL，每日分3次温服。服3剂后，寒热除，口已不苦不渴，咽亦不干，头汗止，胁痛亦轻，舌淡苔薄，脉沉弦，继上方4剂而愈。3．3心慌心悸(冠心病)患者，男，73岁。初诊于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治疗3个多月。近日来因情绪波动、劳累，心慌心悸又作，曾服消心痛、复方丹参片、生脉饮等药不效。诊见神情抑郁，肢体倦怠，身重乏力，胸胁满微结，口苦咽干，口渴心烦，但不欲饮，小便不利，大便溏软，1日2次。舌淡边红苔白，脉沉弦细滑。辨为胆热肝郁，脾寒不运，津伤饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000mL，煮取1000mL，去渣，再煎取500mL，每日分3次温服。9剂而痊愈。3．4小便不利(泌尿系感染)患者，女，34岁，初诊于1998年3月13日。2年前患尿急、尿频、尿疼，在某某医院诊为泌尿系感染，用抗生素、输液等治疗已愈，半年后每因劳累而作，同样治疗又愈。上周洗澡受凉，头痛，发热恶寒，小便急而频数，自服速效伤风胶囊、奥复星等不愈。现症：尿急，尿频，往来寒热，胸胁满闷，心烦起急，少腹胀痛，月经尚常，大便溏软，日行2次，纳食不甘，身倦乏力，舌淡边红苔白滑，脉沉细弦滑。诊为少阳失和，津伤饮停。治以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000mL，煮取1000mL，去渣，再煎取500mL，日3次温服。服3剂后，尿急、尿频大为好转，寒热亦消，他症亦轻，继服3剂而痊。3．5眩晕(美尼尔氏综合征)患者，女，29岁，初诊于1998年3月5日。自述患美尼尔氏综合征已2年半，近因家事繁扰，郁怒而诱发。诊见：眩晕阵作，发时耳堵耳鸣，恶心欲吐，闭目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心烦，烘热汗出，胸闷以长出气为快，不欲饮食，食不甘味，腹胀便溏，日行3次，月经2月1行，舌质淡暗，苔腻，脉沉细弦滑，辨证为胆热肝郁，脾虚不运，津伤饮留，选用柴胡桂枝干姜汤治之：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000mL，煮取1000mL，去渣，再煮取500mL，每日分3次温服。7剂而痊愈。4现代运用根据国内医家报道，结合个人临证实践，只在抓住本方证病机，就可运用于现代医学诸多病证：如运用于1)消化系统疾病：如胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃下垂、急慢性胆囊炎，胆石症、胆道感染、急慢性肝炎、肝硬化、亚急性腹膜炎等。2)呼吸系统疾病：如肺炎、肺结核、肺门淋巴炎、胸膜炎等。3)泌尿系统疾病：如泌尿系感染、急慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症等。4)神经系统疾病：如神经衰弱、癔病、神经质、癫痫、心悸、不寐、脏躁等。5)妇科疾病：如附件炎、子宫功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾病：如急慢性中耳炎、结膜炎、湿疹、头部疖肿、美尼尔氏综合征、阳痿、糖尿病、放疗后味觉缺乏症等。均可取得良好疗效。5体会5．1反复辨证，探求病机柴胡桂枝干姜汤证，列于《辨太阳病脉证并治下》，因其有“胸胁满微结”症，所以，既要与结胸证做出鉴别，又要与柴胡桂枝汤证进行辨证。近代著名中医教育学家冉雪峰先生对此有一段精辟的论述，他说：“按此条承上支结而言微结，结胸正当心下，无所谓支。其证据，其药重，无所谓微。日支日微，是辨结胸后，推类尽致，以穷其理而尽其义。两条均冠伤寒，一，六七日，一，五六日，正当进退出入时期。但上条未经汗下，此条既发汗，而又复下，下早成结胸，上文已详，外证未解，不可攻里，上文已详，今先汗之，而后下之，治不为逆。何为胸胁满，成微结。此必汗过，或汗不彻，下迟或下太早，原因复杂，一言以蔽之，未能恰如分际。既成微结，将何济后，汗耶，下耶，攻耶，和耶，温耶，清耶，何去何从，何所适应，然此要以病机证象为准则，未可臆度。本条无恶寒厥逆踡卧等证，未至亡阳。无液涸循衣摸床等证，未至亡阴。又无腹痛胃家实等证，亦未传阳明。所谓胸胁满，仍是太少两阳循行区域，阴气不充，故小便不利，阳气不布，故头汗出。吃紧尤在往来寒热四字，汗则寒热当除，下则寒热当罢。正邪并争，一往一来，而渴而烦，想见郁闭遏抑、欲出不出景象。此际小柴胡外枢，大柴胡内枢，均在可商之列。但外则少阳而兼太阳，内则阳微而兼阴微，既为太阳少阳的里层，又为阳伤阴伤的并合。故一面和少阳，一面和太阳，一面救阳气，一面救阴气。前上篇末，作甘草干姜汤，以复其阳；作芍药甘草汤，以复其阴。此条柴桂干姜，以复其阳；芩蒌牡蛎，以复其阴，合两法为一法，萃两方为一方。方注初服微烦，复服汗出即愈，与蒸蒸而振，却发热汗出而愈，不宁解表，而且解里。不发之发，不表之表，下之表和，汗之里和，法外寓法，方外有方，学者当细细体认。”冉先生所论极是。5．2方随证定，证由方显清·柯韵伯说：“此汤全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参、夏加瓜蒌根；胸胁满而微结，故去枣加牡蛎；小便虽不利而心下不悸，故不去黄芩，不加茯苓；虽温而表未解，故不用参而加桂；以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”考《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第96条的小柴胡汤方，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣7药组成。功能和解少阳、畅利枢机。主治往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕的少阳病之枢机不利证；而《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》的柴胡去半夏加瓜蒌根汤，功能和解少阳，清热生津，主治疟病津伤口渴证。因此，柴胡桂枝干姜汤，可以视为柴胡去半夏加瓜蒌根汤再减人参、大枣，以干姜易生姜，再加桂枝、牡蛎。功能和解少阳、生津化饮，主治胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦之少阳病兼有津亏饮结证。本方还可看作是小柴胡汤去参夏姜枣，与桂枝甘草汤、甘草干姜汤、瓜蒌牡蛎散的合方，同样具有和解少阳、生津化饮之功。总之，对本方的组织结构、功能效用，分析得愈透彻，理解得愈深刻，则临证用方论治就愈正确。5．3实践验证，推广应用在临床实践中，依据上述柴胡桂枝干姜汤证的理论为指导，曾治验上述诸多病证。可以发现，临证时只要谨守本方证病机，正确地使用本方，结合具体情况，在原方的基础上，或加、或减、或化裁、或合方，灵活运用，用之得当，每收良效。柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺增生32例

田传智463616河南省正阳县皮店乡卫生院中医科

笔者自1995年以来．采用柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺增生32例，取得较好疗效．现报道如下。临床资料入选病例年龄在25~42岁之间，病程均在1年以上其中18例伴有月经不调，2例为手术后复发者，单侧乳房发病者23例，双侧9例。其共同症状为乳房胀痛，乳房可见单个或多个大小不等的结节，质韧，活动度大，与周围组织不粘连，部分患者在月经前后症状加重。临床均排除乳腺纤维瘤和乳腺癌。治疗方法全部病例均采用《伤寒论》第147条之柴胡桂枝干姜汤，方药组成：柴胡15g．挂枝12g，干姜l0g，炙甘草6g，天花粉12g，牡蛎20g，黄芩6g，半夏lOg，当归lOg，橘核15g，荔技核15g，伴情志不舒者合柴胡疏肝散加减．伴冲任不调症状者合二仙汤加减。每日l剂，15天1个疗程．治疗期间停用其他药物。治疗结果服