中医诊断学笔记1

中医诊断学

绪论

概念：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对

疾病进行辨证、诊断的一种方法

【目的要求】

1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则

2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法

第一节中医诊断学发展简史

1、公元前五世纪扁鹊

“切脉、望色、听声、写形”

2、公元前三世纪《黄帝内经》

从理论上奠定了中医诊断学的基础

3、西汉淳如意创“诊籍”

4、东汉张仲景《伤寒论》

创六经辨证，概念清楚，层次分明

5、东汉华佗《中藏经》

论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当

中医诊断学发展简史

6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著

7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著

8、元朝敖氏《点点金》《金镜录》为论舌的第一部专著

9、明朝张景岳《景岳全书》

10、明朝李时珍《濒湖脉学》

11、清朝林之翰《四诊抉微》四诊并重，色脉并重

第二节中医诊断学的范围与原则

一、审察内外

必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。

1、人体是一个有机的整体；

2、人与自然是一个有机的整体；

二、辨证求因

病证结合，以证为主

三、中医诊断疾病的基本法则

“证''和"症”和概念

“证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。

辨证就是对疾病的本质作出决定

如：痰热壅肺证肾阴虚证卫分证

三、四诊合参

四诊并重，不可偏废

第三节中医诊断学的主要内容

（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法

望一诊察病人的神、色、形、态

闻一听声音、嗅气味

问一询问有关疾病的情况

切一诊脉和按诊

中医诊断学的主要内容

（二）八纲

（三）辨证：对表现出来的症状确定证型

辨证的方法

病因辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证

第四节学习中医诊断学的方法

一、打好基础：掌握基本理论知识

二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍

三、参加临床实践：

“熟读王叔和，不如临证多”

第二章四诊

第一节望诊

望诊注意事项：

(1)光线

(2)动作熟练、敏捷“一望而得”

(3)有步骤、有重点

先全身一分部；上一下，头一足

第一节全身望诊

一、望神

二、望色

三、望形态

四、望姿态

一、望神

(-)望神的含意：

神是人体生命活动的总称

广义一指整个人体生命活动

的外在表现：生命

狭义一人体的精神活动：精神

(二)望神的原理和意义

・先天之精一神一滋养后天之精

・神、精、气三者同盛同衰

・精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺

望神可以了解脏腑精气的盛衰

“得神者昌，失神者亡”

(三)望神的要点

・目光(重点\神情、气色

•体态、言谈举止、应答反应

得神的临床表现及临床意义

•得神：有神、精充气足神旺

面色：面色润泽

两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺

形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

精神：精神充沛、神清、对外界反应合理

饮食：正常或稍减

临床：正气未伤，脏腑功能未衰,病轻预后好

得神

失神的临床表现及临床意义

•失神：无神、精损气亏神衰

面色：晦暗暴露

两目：活动迟钝、目无精采

言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反

应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反

应失常

临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）

失神

假神的临床表现及临床意义

假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，

临终前预兆（回光反照，残灯复明）

面色：突然颤红如妆

两目：目光突然转亮、浮光外露

言语呼吸：突然言语不休、声音转亮

精神：突然精神转佳、意识似清

饮食：突然思食、索食

临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决

阴不敛阳,虚阳外越

假神

1、神气不足：轻度失神虚证患者

2、神志异常

癫--抑郁型(湿痰蒙闭)

狂--兴奋型(痰火扰心)

痫--发作型(肝风挟痰上扰)

望神的注意事项

・1、重视诊察病人时的第一印象

・2、做到神形合参

•3、抓住重要症状和体征

・4、注意假神与重病好转的区别

二、望面色

・望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。

•一般以望面部色泽为主

(-)面部色诊原理

面部色诊原理：面部血脉分部丰富

“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”

(1)色泽是脏腑气血之外荣

(2)面色与脏腑有内在联系

(-)面部色诊的意义

1、判断气血的盛衰：

2、识别病邪的性质：

3、确定疾病的部位：

气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预

后较好，其病易治

气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，

预后不佳，其病难治

色与泽的关系

色与泽，又称“气色”

色属阴，主血，反映血液的盈亏

泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

《内经》记载望色的方法

(1)按照五色与五脏对应的关系

青--肝

--

黄--脾

白--肺

黑--肾

按照颜面的脏腑分部位诊图(1)

按照颜面的脏腑分部位诊图(2)

(三)望色十法

(四)常色与病色

1、常色：健康人面部的色泽

红黄隐隐,明润含督-病置

气，有神气

(1)主色一面色、肤色一生不变的色泽

(2)客色一因季节、气候不同而发生正常变化的面色

常色

2、病色

(1)五色善恶顺逆

•善色-五色光明润泽

虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好

•恶色-枯槁、晦暗、暴露

气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差

《素问五脏生成篇》

青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、

白如豕膏、黑如乌羽

青如草兹、赤如血、黄如枳实、

白如枯骨、黑如始

（2）五色主病

1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风

面色淡青或青黑-阴寒内盛

面色青灰，口唇青紫-心阳虚衰

面色青灰，突发剧烈心痛-心阳暴脱

眉间、唇周青灰-小儿惊风

五色主病

2、赤色主热证，亦可主戴阳证

实热：满脸通红、目赤

虚热：午后歉红

戴阳证：面红如妆

五色主病

3、黄色主虚证、湿证

虚证：脾虚一黄胖（黄而虚浮）

血虚一萎黄（淡黄枯槁无光）

黄疸：阳黄一黄而鲜明如橘子

阴黄一黄而晦暗如烟熏

五色主病

4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气

淡白无华一气血不足

恍白一阳虚水泛

苍白一阳气暴脱或阴寒凝滞

大失血证

五色主病

5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血

肾虚：阳虚一面黑暗淡

阴虚一黑而干焦

水饮：眼眶黑

瘀血：釐黑，肌肤甲错

（五）色、脉、证合参

・1.注意病色与常色的比较

・2.注意整体色诊与分部色诊相结合

・3.注意面部色泽的动态变化

・4.注意非疾病因素对面色的影响

小结

1、神的含义、得神、失神、假神

2、常色：主色、客色

3、病色：五色善恶

4、五色主病

三、望形态

扁平胸一肺肾阴虚或气阴两虚

桶状胸一肺肾虚损、伏饮积痰

鸡胸一先天不足、后天失养

呼吸节律不整一多为重病

腹部膨隆一肝气郁滞、水肿病、积聚

腹壁青筋暴露一多属肝郁血瘀

脐部突起一水肿、段胀

腹部凹陷一腹皮甲错，深凹着脊（舟状

腹）：精气耗竭，多属病重

四肢肿胀一多见于水肿病

膝部肿大一热痹：风湿郁久化热

鹤膝风：寒湿久留气血亏虚

龟背一先天不足、或后天调理失宜

背曲肩随一心肺精气衰败

脊疳一极度消瘦，脊骨突出

僻内翻”（“0”型腿）

“膝外翻”（“X”型腿）

二者均属先天不足，或后天失养

小腿青筋暴露一多属血瘀

手指变形一梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛

杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻

四、望姿态

•喜动仰卧常揭衣被者阳证

•喜静俯卧喜加衣被者阴证

•角弓反张肝风内动

•循衣摸床，撮空理线邪热扰心

四、望头颈五官九窍

（-）望头面颈项与头发

（-）望头面

1、头形

过小一因门早闭

过大一先天性脑积水

均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）

2、因门

高突r因填”一多属实证、热证

下陷r因陷”一多属虚证

迟闭、不闭r解颅”一肾气不足

3、头摇

4、面肿一水肿：阳水、阴水

火肿：红肿燃热一火毒邪

热上攻

5、腮肿：耳下肿痛一感受时邪热毒

6、口眼歪斜：中风

三、望躯体

2、望颈项

糜瘤一颈前颌下结喉之处，有肿物如

瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。

肝郁气结痰凝,或与地方水土有关

鹿疡一颈侧颌下，肿块如垒，累累如串

珠，历历可数。

肺肾阴虚、感受风火时毒

项强一温病火毒上攻，或太阳经证

项软一肾气亏虚、或病危

颈脉搏动一

安静明显：肝阳上亢（高血压\水肿病

卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）

4、特殊面容：

“惊恐貌”一小儿惊风、狂犬病

“苦笑貌”一新生儿脐风、破伤风

“狮面”一麻风病

3、头发

•发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足

•发黄稀疏干枯——精血不足

•片状脱发——血虚受风

•白发——肾虚禀赋

・小儿发结如穗——疳积

（二）望目

五轮学说：

心一内外眦的血络一血轮

肝一黑睛一风轮

肺一白睛一气轮

脾一眼胞一肉轮

肾一瞳人一水轮

目部色诊

目赤肿痛一热证

眦赤：心火

白睛赤：肺火

全目赤肿：肝火、肝经风热上攻

眼胞红肿湿烂：脾火

白睛黄一黄疸（湿热、寒湿、脂肪沉着

目眦淡白一血虚、失血

目胞色黑晦暗一肾虚

目形主病

目胞浮肿一水肿

老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束

目窠凹陷一伤津耗液，气血不足

眼球突出一瘦瘤、肺胀、肿瘤（单侧）

目形主病

针眼、眼丹一风热邪毒或脾胃蕴热上攻

眼生翳膜（白内障卜蜀肉攀睛

昏睡露晴一脾虚、疳积

目态主病

瞳孔缩小一肝胆火炽、中毒（川乌、有机

磷农药）

瞳孔扩大一肾精耗竭、中风、绿风内障

目翻上视、瞪目直视、戴眼反折一危重

眼睑下垂一脾肾双亏、外伤

（三）望耳

正常人一耳廓红润，厚薄适中

（肾精充足）

1、色泽变化:

润枯—润：肾气充足枯：先天肾阴不足

淡白一气血亏虚，白而薄肾败（垂危）

目—黑Eja--涌、恭

干枯焦黑一肾精亏耗

红肿胀大一肝胆湿热、热毒上攻

耳背络红、耳根发凉一小儿麻疹先兆

2、形态变化：

肉厚润泽一先天之肾精充足

耳薄干枯一肾精不足

耳廓甲错一久病瘀血、肠痈

3、耳道分泌物

脓耳一耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎

（四）望鼻

1、五色变化

鼻头色青——腹中冷痛

鼻头色黄——里有湿热

鼻头色白——亡血

鼻头色赤——脾肺二经有热

鼻头色微黑——有水气

鼻头色明润——无病或病将愈

（四）望鼻

2、形态变化与意义：

鼻红肿生疮一胃热、血热

鼻端色红生粉刺一酒箱鼻：肺胃蕴热

鼻柱塌陷，眉毛脱落一麻风恶候

鼻煽一肺热、哮喘、肺气将绝（久病）

鼻流清涕一外感风寒或阳气虚弱

鼻流浊涕一外感风热

鼻流腥臭脓涕（鼻渊）一肝胆湿热

鼻蚓一肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络

（五）望口与唇

1、色泽

唇色红润：胃气充足，气血调和

淡白一血虚、气血两虚（血不上荣）

深红一实热深红而干一热盛伤津

赤肿而干一热极

紫暗或暗黑一瘀血

2、形态变化与意义

（1）口唇干裂一热盛伤津，阴虚火旺

（2）口角流涎一小儿脾虚湿盛或成人中风

（3）口唇靡烂一色红：脾胃积热

淡红：虚火

鹅口疮：心脾积热

（4）口唇生疮一疔、疮：火毒郁结

（5）口腔粘膜斑点一麻疹粘膜斑

口撮一上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风

口僻一口角向左或右歪斜：中风

口角掣动一动风之象

（六）望齿与龈

1、望齿

牙齿洁白润泽一津液内充，肾气充足

干燥如枯骨一阴液已伤（胃阴或肾精）

牙齿松动一肾虚

咬牙啮齿一动风、小儿虫积、胃有积滞

2、望龈

正常一色淡红而明润：胃气充足，气血调匀

淡白一血虚、失血

牙龈肿痛一胃火上炎

齿蒯一兼红肿：胃火上炎

红肿不甚：脾虚失摄

（七）望咽喉

1、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）

一实热（肺胃热毒壅盛）

红色娇嫩，肿痛不甚

一虚热（肾水亏少，虚火上炎）

2、伪膜松厚、易剥、不出血：肺胃热盛

坚韧、着实、刮不去、出血：白喉

3、辨脓液

咽喉局部红肿高大，有波动感——脓已成

压之坚硬——脓未成

（八）望下窍

1、望前阴

阴囊肿一水疝：阴囊水肿

狐疝：疝气

阴挺一子宫下垂：脾虚下陷

阴部湿疹一肝胆湿热下注

（二）后阴

肛痈一湿热下注或外感热毒

肛裂一燥热

痔疮一风燥湿热

肛瘦一同肛痈、痔疮

脱肛一中气下陷

五、望皮肤

（—）色泽

发赤一丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）

发黄一黄疸：阳黄、阴黄

发黑一肾阳虚衰

白斑一白殿风：风湿侵袭，气血不荣

（二）润枯

皮肤润燥一干涩：津液已伤

如鱼鳞片：肌肤甲错

（三）肿胀

肿胀一近按之如泥：水肿（阳水、阴水）

按之随手而起：气胀（气机不畅）

（四）痘疮

1、天花

2、水痘

（五）斑疹

斑一色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。

阳斑、阴斑

疹一形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色

麻疹、风疹、瘾疹

（六）白与水疱

白陪一湿温等患者皮肤上出现的白色小颗

粒，多由湿郁，汗出不畅所致

俳子一湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）

热气疮一外感风热或肺胃蕴热

缠腰火丹——多为肝火所致

湿疹一湿热蕴结，复感风邪

（七）痈疽疔病

痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）

疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）

疔：形小根深，麻木痒痛

疳：形小而圆，红肿热痛不甚

六、望络脉

正常络脉：

色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。

形色主病

浅浮一主表（邪浅、病轻）

沉滞一主里（邪深、病重）

（二）色泽辨寒热

紫热红伤寒，青惊白是疳

三关测轻重

风关一邪浅病轻

气关一邪深病重

命关一危重

透关射甲一凶

（二）望鱼际络脉

（三）望指甲形色

七、望排出物与分泌物

（-）望痰涎涕唾

1、痰与涕

痰黄粘稠成块一热痰

痰白清稀，灰黑点一寒痰

痰清稀而多泡沫——风痰

痰少而粘难咯一燥痰

痰白滑量多易咯出一湿痰

痰中带血、鲜红一热伤肺络

脓血腥臭痰一肺痈

咳吐涎沫，口张气短——肺痿

鼻流浊涕——外感风热

鼻流清涕——外感风寒

久流浊涕——鼻渊

2、涎与唾

口流清涎量多一脾胃虚寒（脾冷）

口中时吐粘涎一脾胃湿热（脾热）

不自主流涎一中风后遗症

“滞颐”（小儿口角流涎）一脾虚、胃热虫积

（二）望呕吐物

小结：

名词解释：1、解颅因填因陷

2、瘦瘤疾疡

3、斑疹痈疽疔疗

简答：1、何谓“五轮学说”

2、试述痰的性状与病机

3、试述小儿指纹色泽的临床意义

八、望舌

•概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法

•目的要求：

•1、掌握舌色、苔色的主病及其机理

•2、掌握舌态、苔质的主病及其机理

•3、了解相兼舌的分析方法

•重点：舌色苔色主病

•难点：舌态、苔质变化与主病

舌诊历史简介

・1、《黄帝内经》

舌诊历史简介

・2、张仲景《伤寒杂病论》

舌诊历史简介

•3、宋代有了我国第一部舌诊专著

•《敖氏伤寒金镜录》

舌诊历史简介

•4、叶天士《温病条辨》注重“温病察舌”

一、舌诊基础

•（-）舌的结构与舌象的物质基础

舌的结构

舌的结构

•舌正面图

舌的显微结构

（二）脏腑经络与舌象

1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本

（二）脏腑经络与舌象形成的关系

2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下

（二）舌与脏腑的关系

3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本

精气神与舌象

•舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关

•唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）

舌诊脏腑部位分布图

（三）舌诊的方法和注意事项

（-）望舌的体位和伸舌姿势

1、坐位或卧位2、自然伸出

（二）望舌的方法

1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部

2、刮舌：以鉴别舌苔真伪

诊舌的注意事项

1、光线影响：变色

2、饮食或药品影响：染苔

3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等

正常舌象及生理差异

（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔

舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀

干湿适中--为气血充足,阳气旺盛

（二）舌象的生理差异

1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗

2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现

3、性别因素：无明显差异

4、气候因素：

夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻

秋季气候干燥，舌象微干而欠润

四、望舌质

概念：即舌体的颜色、形态的变化

分类

正常舌象：淡红舌

病理舌象：舌色变浅一淡白舌

舌色加深一红绛舌、青紫舌

(1)察舌神

(二)望舌色

・淡白舌

・淡红舌

•红舌

•绛舌

•紫舌

•青舌

(1)淡白舌

(2)红舌

实热虚热(阴虚)

(3)绛舌

(4)紫舌

淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致

绛紫舌：热盛伤津，血凝所致

淡红瘀点：气滞血瘀所致

注意点：青紫舌主病的两重性

绛紫舌色红，干枯少津--热盛血瘀

淡紫舌色白，湿润多津--寒凝血瘀

(3)望舌形

•老舌、嫩舌

•胖大舌、肿胀舌

•瘦薄舌

・点剌舌

•裂纹舌

(1)老嫩

•老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗;

--主实证

•嫩：纹理细腻，舌色浅多津；

--主虚证

(2)肿胀：舌体较正常大而厚

淡白而胖大--气虚、阳虚；

红肿而胖大--心脾积热；

(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；

淡白而瘦小--气血两虚；

红绛而瘦小，少苔或无苔--阴虚火旺；

(4)裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹

红而干燥有裂--热盛伤津；

淡白有裂--阴血不足；

(5)芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛;

舌尖--心火亢盛

舌中--胃火亢盛

(4)望舌态

(1)强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆

(2)痿软：气血两虚阴液枯竭

(3)震颤：气血亏虚肝风内动

(4)吐弄：心脾有热动风先兆

(5)歪斜：肝风内动痰瘀阻络

(6)短缩：寒凝经脉热灼筋痿

二、望舌苔

舌苔为胃气上蒸所形成。

正常为薄白苔

舌苔的变化苔色的变化

苔质的变化

•白苔

・黄苔

•灰黑苔

(1)白苔：主表证、寒证

白而干裂如积粉--内热伤津，瘟疫暴起

(2)黄苔：主里证、热证

黄色有浅黄与焦黄的不同

黄色越深则表示热越深

(3)灰苔：主热证、寒湿证

灰而干燥--热甚伤津

灰而滑润--内有寒湿

(4)黑苔：主里证(热极或寒极)

多由灰苔发展而来

黑而干燥--热极津枯

黑而滑润--寒湿内盛

(2)润燥：反映津液状况

润苔--为津液未伤，过润则为水湿内停;

燥苔--为津液已伤，主热盛；

由润变燥--病情加重；

由燥变润--病情好转；

(3)腐腻：

腐苔--如豆腐渣主胃气衰败；

腻苔--如油状物主湿浊内盛；

(4)剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损

全部脱落--镜面舌、猪腰舌

部分脱落--地图舌

淡白舌：

红舌：

绛舌：

青紫舌：

小结

•淡白舌：主虚寒证

•红绛舌：主热证(有实热与虚热之分)

•青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）

舌色的现代研究

1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。

2、红绛舌：

A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥

漫性血管内凝血早期诊断的参考；

B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及

小唾液腺萎缩、变性所致；

3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障

碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。

病例分析

第二章闻诊

概念：听声音、嗅气味

【目的要求】

1掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。

2熟悉呕吐、呃逆、暧气、太息、肠鸣等变化的一般临床意义，口气、汗以及病

室气味等变化及其临床意义。

第一节听声音

声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关

“言为心声”

“气动则有声”

“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”

“听声审音，可察盛衰之存亡”

正常声音

•发声自然

•声调和谐

。柔和圆润

•言与意符

语声变化与情志的关系

喜——发声快乐而和缓

怒——发声急厉

哀——发声悲惨而断续

敬——发声严肃

爱——发声温柔而愉悦

病变声音

（一）语声

1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣

2、嘶哑音哑——发音困难

失音—完全不能发音

实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）

虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）

妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣

病变声音

3、呻吟：痛楚

结合姿态来判断（护处必痛）

4、惊呼：

小儿-惊风、惊恐、疼痛、食积等

成人-剧痛，病位在骨节、脏腑

“喜惊呼者，骨节间病”

痫病-口中如作猪羊声

（二）语言

(1)澹语：神识不清，语无伦次，声高有力

一热扰神明(实证)

(2)郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱

一心气大伤(虚证)

(3)独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止

——气郁痰结(癫症)

语言异常

(4)错语：语言错乱，说后自知

----心脾两虚

(5)狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏

一痰火扰心

(6)语言春涩：吐字困难，思维正常

——中风先兆和后遗症

(三)呼吸

•虚、寒：气微而慢

•实、热：气粗而快

•喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧

实证：病邪壅塞肺气,气机不利

虚证：肺虚不能主气,肾虚不能纳气

•哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止

宿痰内伏,复感外邪

呼吸异常

气短一呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，主症有虚实之分

少气一呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于虚证。气虚所致

“短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也”

（四）咳嗽

咳——有声无痰；嗽——有痰无声；

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”

实证一咳声重浊

虚证一咳声无力，声低气怯

外感：风寒、风热、风燥

内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，

脾失健运，肾失摄纳

咳嗽

咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚

咳声不扬，痰稠而黄——热证

燥咳一干咳无力，痰少而粘

湿痰咳嗽——痰白量多而易咳

顿咳一阵发，气急，连声不断，终止作

鹭鹭叫百日咳

白喉一咳声如犬吠（白喉）

（五）呕吐实热一声大、势猛、黄绿苦水

虚寒一声小、势缓、清水

“朝食暮吐"暮食朝吐”

（六）呃逆实热一呃声频作、声高有力

虚寒一呃声低沉、气弱无力

（七）暧气食滞胃院一暧气酸腐，

肝气犯胃一暧气频作与情绪相关

脾胃虚弱一暧声低沉，纳呆乏力

如囊裹水，振动有声--痰饮

饥肠漉漉，得食则藏--中气不足

肠鸣消失，腹胀痛拒按--腑气不通

（A）太息：又称叹息肝气不舒

（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越

久病突发喷嚏为阳气回复之证

（十）鼻鼾：肥胖气道不利，痰湿内停

热入心包或中风入脏

（十一）肠鸣：

第二节嗅气味

一、病体之气

（一）口气秽臭一一胃热

酸臭气一胃有宿食

腐臭---牙疳或内痈

（二）汗气汗出腥膻一湿热久蕴

汗出臭秽一热毒内盛

腋下汗气膻臊一狐臭

（三）痰涕之气

（四）呕吐物之气

（五）排泄物之气

二、病室气味

臭气触人——多为瘟疫病

尸臭味一脏腑败坏

血腥味——失血

腐臭----疮疡

尿臊味——水肿晚期

烂苹果味一消渴病

闻诊小结

1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面

2、“金实不鸣"金破不鸣”

3、语言病变多属心，为神明失守所致

实、热：狂言、澹语

虚、寒：郑声、独语、错语

4、喘、哮、咳嗽与肺病有关

5、呕吐、呃逆、暧气与胃气上逆有关

6、尿臊味（水肿病晚期）

7、烂苹果味（消渴病晚期）

问诊

第三章问诊

第一节问诊的意义及方法

一、问诊的意义：通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。

二、方法：有目的，有步骤，重点突出，内容全面，避免套问、暗示。

要在安静的环境下进行，态度要亲切，少用医学术语，尽量询问其本人。

第二节问诊的内容

一、一般情况

二、主诉：

例：①发热、咳嗽三天。

②发热、咳嗽三月。

③发热、咽痛伴颜面浮肿一周。

问诊

三、现病史

（-）发病情况：时间、起因等

（二）病变过程：病情演变情况

（三）诊治经过：检查与治疗的情况

四、问既往病史：

五、个人生活史：

六：家族病史:

第三节问现在症状

《十问歌》（明・张景岳）

一问寒热二问汗三问头身四问便

五问饮食六问胸七聋八渴俱当辨

九问旧病十问因再兼服药参机变

妇女尤必问经期迟速闭崩皆可见

再添片语告儿科天花麻疹全占验

一、问寒热

寒一怕冷：

“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减

一外邪侵袭,卫阳被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解

―阳气不足,失去温煦

热一发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热

常见的寒热症状有四个证型

（-）恶寒发热——恶寒发热并见，多见于外感表证

•机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热

•根据恶寒发热的轻重分为

表寒证一恶寒重，发热轻

表热证一发热重，恶寒轻

表虚证一发热、恶风、汗出

（二）但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分

•实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）

•虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）

（三）但热不寒•只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：

但热不寒

•壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛

热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮

•潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或

按时热势增高

•微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体

温正常，见于阴虚证、气虚证或建夏病

潮热

问寒热

（四）寒热往来一恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里

少阳病：寒热往来无定时

一外感病达半表半里阶段

疟疾：寒热往来，发有定时

——邪伏膜原,定时而发

二、问汗

“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。

意义

诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。

内容

1、辨汗出有无

2、辨汗出时间

3、辨汗出部位

（-）表证辨汗

・表证有汗--外感风邪（中风证）

・表证无汗--外感寒邪（伤寒证）

（二）里证辨汗

・自汗：气虚或阳虚

•盗汗：阴虚或气阴两虚

•大汗：里热证亡阳证

・战汗：邪正相争之转折点

•黄汗：湿热交争

（三）局部辨汗

课堂小结：

寒热症状的四个类型：

1、恶寒发热：外感表证

2、但寒不热：恶寒畏寒

3、但热不寒：壮热潮热

4、寒热往来：少阳病疟疾

问汗：自汗盗汗

三、问疼痛

病机

实——邪气壅盛，阻滞气血、经络；

“不通则痛”

虚——阴阳气血不足、脏腑经络失

于濡养；

“不荣则痛”

（一）问疼痛性质

胀痛——痛而有胀感，多为气滞

刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致

走窜痛——疼痛部位游走不定，或走窜攻痛

胸胁院腹部多为气滞；四肢关节为行痹

固定痛——皖腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛

冷痛——疼痛有冷感而喜暖,多为寒邪伤阳

灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致

问疼痛的性质

绞痛——痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机

隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致

重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致

空痛——气血精血亏虚

掣痛-经脉失养，多与肝有关

酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚

1、头痛

头痛的部位与经络的关系：(从部位分)

头痛连项——太阳经

两侧头痛——少阳经

前额痛——阳明经

巅顶痛——厥阴经

2、胸痛

(1)肺热——胸痛发热，咳喘，吐黄痰

(2)气滞证——胸胀痛走窜，太息善怒

(3)瘀血证——胸部刺痛，固定不移

(4)胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀——胸痛憋闷，痛引肩背

(5)真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝

3、胁痛多属肝胆病变

4、皖痛"皖'’是胃所在的部位，其病变有虚实之分

5、腹痛

(1)腹痛——脐以上部位疼痛，多属脾胃病变

(2)小腹痛——脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变

(3)少腹痛——小腹两侧痛，多属肝胆病变

6、背痛：

7、腰痛“腰为肾之府”

实证-寒湿、瘀血阻滞经络

虚证-肾虚及肾的实质性病变

8、四肢痛：

四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛，甚者引腰背，或

胫膝酸痛者，多属肾虚

9、周身疼痛：

四、问头身胸腹不适

（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳

肝火上炎一晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数

肝阳上亢一晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数

气血亏虚一头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细

痰湿内阻一头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑

瘀血阻络一多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通；

问头身胸腹不适

（二）胸闷：与心、肺有关

（三）心悸：心悸一心中悸动不安

怔忡一心跳剧烈

（四）胁胀：肝胆病变

（五）院痞：脾胃病变

（六）腹胀：喜按一属虚：脾虚不能运化

拒按一属实：气机阻塞不通

（七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困等

（八）麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血

（九）乏力：

五、问耳目

（一）问耳

1、耳鸣：

实证一突发、声大，按之不减；肝胆火炎

虚证一渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚

2、耳聋r精脱者耳聋”

实证一暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞

虚证一渐聋；年老精衰气虚，脑海失充

3、重听：年老肾之精气虚衰

（二）问目

1、目痛：

红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等

微痛并感干涩——阴虚火旺

2、目眩：眩晕症

3、目昏——视物不清（视力减退）

雀盲——每至黄昏视物不见

歧视——视一为二

七、问饮食口味

（-）口渴与饮水：

1、口不渴：多见于寒证、湿证

2、口渴多饮：

伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证

伴小便量多，体渐瘦——消渴病

3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证

渴欲饮但水入即吐：饮停于胃

渴但欲漱水不咽：内有瘀血

（二）食欲与食量：

1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运

纳少一脾虚；纳呆一湿邪困脾

2、厌食：食积-“伤食必恶食”

厌油腻一湿热

妊妇一胃失和降

3、消谷善饥：胃火炽盛

4、饥不欲食：胃阴不足

5、偏嗜食物：小儿虫积等

6、除中：脾胃之气将绝

（三）问口味

1、口淡：脾胃气虚，寒证

2、口苦：热证

3、口甜：湿热蕴脾

4、口酸：消化不良，肝气犯胃

5、口涩：燥热伤津

6、口咸：肾虚及寒水上犯

7、口粘腻:湿浊，痰饮

六、问睡眠

（一）失眠：难入睡浅睡眠早醒多梦

心肾不交，虚火上扰一烦躁多梦，难入睡

心脾两虚，血不养心一浅睡眠，早醒

胆郁痰扰，神志不宁一易惊醒，口苦

食滞胃脱，上干心神一腹胀，难入眠

“胃不和则卧不安”

（二）嗜睡：气虚痰湿阳衰

饭后易困—气虚，阳虚

易困倦，体胖院痞一痰湿困脾

精神极度疲乏，似睡非睡一心肾阳衰

八、问二便

（—）问大便

1、便次异常

（1）便秘一秘结不通或排便时间延长

热秘：热伤津液冷秘：阴寒凝滞

气秘：气虚无力推动虚秘：血虚肠道失润

(2)泄泻一脾失健运，水走肠间

水样泄：脾失健运

五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温

湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴

问大便

2、便质异常

完谷不化——大便中有较多未消化的食物

脾肾阳虚，不能腐熟水谷

澹结不调——大便时干时稀，稠结不爽

肝郁脾虚，肝脾不调

脓血便——大便中夹有脓血粘液

痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损

问大便

3、排便感异常

肛门灼热一大肠湿热

里急后重一痢疾，湿热内阻肠道气滞

排便不爽一肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减

伤食：酸腐臭秽，泻后痛减

湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽

滑泻一肾阳虚衰

肛门气坠：脾虚中气下陷

(二)问小便

1、尿量异常：

(1)尿量增多

虚实证——气不化津

消渴证——肾虚

(2)尿量减少

里热证——热盛伤津

水肿病——肺、脾、肾功能失常

2、尿次异常

(1)小便频数

下焦湿热：小便频数，短赤而急

肾气不足：量多色清，夜间尤甚

(2)腌闭：点滴而出为腌;点滴不出为闭

虚证：阳虚气化无力，开合失司

实证：瘀血、结石阻塞

3、排尿感异常

(1)小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利

(2)余沥不尽：肾气不固，膀胱失约

(3)小便失禁：肾气不固，下焦虚寒

(4)遗尿：肾气不固，膀胱气化失约

九、问经带

十、问小儿

第四章切诊

基础医学院中医诊断教研室

陈启松

脉诊简史

1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践

2、《内经》，三部九候论"独取寸口”

3、张仲景r平脉辨证”

4、王叔和：著《脉经》，记载24种脉象

5、李时珍：著《濒湖脉学》，记载27种脉象

6、周学霆：著《三指禅》，以缓脉为权衡标准

7、黄宫绣：著《脉理求真》

8、赵绍琴：著《文魁脉学》

一、脉象形成的原理

1、心脏是形成脉象的主要脏器

“心主血，其充在脉”“心藏脉、脉舍神”

2、气血是形成脉象的物质基础

“气为血帅，血为气母”“气行则血行”

“脉不自行，随气而至，气动脉应”

3、其他脏腑与脉象形成的关系

肺主气，朝百脉

脾主运化，统血，为气血生化之源；

“脉以胃气为本'

肝主藏血，调节血量

肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉

二、诊脉的部位和方法

(-)脉诊的部位

1、遍诊法(三部九候法)：

上部、中部、下部

2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊

二、诊脉的部位和方法

3、寸口诊法：寸口是指模骨茎突内侧的一段模动脉。又称“气口”“脉口”

寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？

“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？”

“气口何以独为五脏主？”

寸口诊法原理

寸关尺的定位

・1、先定关：以高骨（松骨茎突）为标记

•2、再定寸、尺：

关前为寸关后为尺

寸口与脏腑相配

•配属原理：

1、上竞上，下竞下：恰似一个倒立的人形

《难经十八难》r上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐

之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也”

2、表里配：根据脏腑经络相表里的关系配属

肺与大肠同归右寸，心与小肠同属左寸

寸关尺与脏腑配属的原理

寸口与脏腑配属的原理

•左手右手

心（君火）肺（金）

肝（木）脾（土）

肾（水）肾（相火）

阴、血、精阳、气

寸关尺与脏腑配属的原理

・1、此配属符合五行的原理：

・2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺

于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴

左为心肝肾，右为肺脾命

脉诊的方法和注意事项

•1、平息和体位

•平息r人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”

・体位：坐位卧位

•与心脏等高

•2、诊脉时间：平旦为佳，安静

诊脉方法

指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定

关法

1、举：轻取

2、按：重取

3、寻：中取

循法、推法、总按、单按

总按

单按

错误的诊脉手法

三、脉象的要素及平脉特征

(-)构成脉象的八个要素

脉位：脉管的浅深

至数：脉搏的频率

脉长：脉动的范围长短

脉力：脉搏的强弱

脉宽：脉管的粗细

流利度：脉来的通畅程度

紧张度：脉管的弛缓程度

均匀度：脉动的节律

(二)平脉

平脉既正常脉象的特点

1、胃：脉来从容、和缓、流利

“脉弱以滑是有胃气”

“胃少为病”“无胃为死”《素问玉机真脏篇》

2、神：应指有力，节律整齐

“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”

3、根：尺脉沉取有力，按之不绝

“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”

《脉经》

平脉的形象

■脉位：不浮不沉，中取即得

■脉数：一不快不慢，一息四至

■脉势：从容和缓，应指有力

■脉形态：不大不小，不滑不涩

,脉律：均匀无歇止

脉象的生理变异

课堂小结：

・1、部位：寸、关、尺

・2、指力：举、按、寻

•3、平脉：胃、神、根

四、常见脉象及临床意义

1、浮脉、沉脉

2、迟脉、数脉

3、洪脉、细脉

4、长脉、短脉

5、虚脉、实脉

6、滑脉、涩脉

7、弦脉、紧脉

8、结脉、代脉、促脉

1、浮脉

【脉象特征】轻取即得，重按反减

举之有余，按之不足

崔氏《脉诀》r浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”

《诊宗三昧》r浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空”

脉位分类浮脉

【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越）

脉理：

1）主表证--外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮

2）主里虚--久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。

“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”

二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根

2、沉脉

【脉象特征】轻取不应，重按始得

举之不足，按之有余

《濒湖脉学》“如石投水，必极其底。”

《脉诀汇辨》“有深深下沉之势”

《脉诀刊误》“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部

乃有力，此沉脉也。”

脉位分类沉脉

【临床意义】里证

常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等

沉而有力-里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜,

积滞则阳气伏郁）

沉而无力-里虚：阳气虚不能升举

3、迟脉

【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（一分钟不满60次）

《脉诀汇辨》r往来迟缓，三至一息”

《诊家枢要》r迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至”

脉率分类迟脉

【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证

1）主寒证--有力为实寒；无力为虚寒

实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通

虚寒：阳气虚弱失于温运

凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而无力之脉。症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐

冷涎等

“作者临床常见五更泄，多见迟而无力的脉象，特别是两尺尤甚，以四神丸补命门火，

温脾阳。”刘冠军

脉率分类迟脉

2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞

多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）

《四诊抉微》“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也。若论其变，又有主热之证治，

不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟矣。”

《伤寒论》“阳明病，脉迟，有潮热者，……可攻里也，大承气汤主之”

“又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参，勿作寒论。以免误诊”

刘冠军

4、数脉

【脉象特征】脉来急促，一息5-6至

《濒湖脉学》r一息六至，脉流薄疾”

《脉诀启悟》r不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”

脉率分类数脉

【临床意义】主热证，亦主虚证

1）主热证--因热迫血妄行，故脉数

凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉

《难经•九难》r数则为热”

《脉药联珠》r凡数脉总由火毒”

2）主虚证--精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人

5、洪脉

【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰

《诊家正眼》r洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。”

《濒湖脉学》r洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜”

《脉理求真》r洪脉既大且数”

脉的宽度分类洪脉

【临床意义】主热甚（气分热甚）

里热内盛,气盛血涌故脉来洪

洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑

热汗出等。

《伤寒论》r大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤主之”

《金匮要略》r肠痈者……脉洪数者，脓已成，不可下也。”

脉的宽度分类洪脉

亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。

凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。

6、细脉

【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝

《脉经》r细脉，小大于微，常有，但细耳”

《诊家正眼》r细直而软，累累萦萦，状若丝线，较显于微”

《濒湖脉学》r小于微而常有，细