非计划性拔管的预防

非计划性拔管的预防

（unplannedextubation）辽宁沈阳中国医科大学附属第一医院重症医学科：张晓春ICU病房常见的各种导管气管插管气管切开套管鼻胃管尿管各种引流管（胸腔闭式引流管、T管、脑室引流及其它各部位引流管）中心静脉导管非计划性拔管(UEX)的概念是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管UEX发生的顺序胃管＞气管插管＞静脉插管＞尿管＞引流管UEX发生率国外研究认为：UEX发生率大概在10%，从2.8-20.6%不等台湾省一项对成人ICU1.5年的调查显示，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEXPhoa等人对MICU的专项研究中发现，患者故意拔管率87.5%还有研究表明，UEX发生率在ICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICU还有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%。UEX发生率Moons等人研究UEX的发生率在SICU明显低于MICU，因为SICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天。UEX发生率非计划性拔管的危害如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。国外有研究显示：与计划性拔管相比，UEX发生后，插管重复率明显增高。非计划性拔管的危害发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应治疗费用也增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加.患者发生非计划性拔管的原因分析管路评估能力不足管路固定方法不当镇静、约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位未能满足患者舒适的需要患者发生非计划性拔管不配合无法与医务人员有效沟通昏迷、躁动、谵妄麻醉未醒、紧张害怕患者方面医护方面患者方面躁动、意识不清、谵妄

Ayman等人在2所教学医院进行了2年的回顾性对照研究，结果显示：发生UEX的大多是躁动患者，与对照组在统计学上有显著性差异，P＜0.001。

ARCO的研究表明，发生UEX时46%的患者是合作的；61%是躁动不安的。范河谷等提出谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，昼轻夜重。患者方面

Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前瞻性研究中认为：GCS（GlasgowComaScaleGCS，评估范围1-15分）昏迷指数越高，患者自我拔管的风险越高。一项神经外科病房的护士长的调查显示，66%的患者在自行拔管时的GCS指数介于10～12分医护人员方面插管方式：王晓弥等提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。未持续使用镇静剂：多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂的患者拔管率高。医护人员方面未采取适当有效的肢体约束：多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。医护人员方面

有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨医护人员方面医疗护理操作不当：如：翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。气管插管缺乏有效固定：病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。医护人员方面护士知识、经验不足，巡视不及时：方力争等的研究发现，在116例UEX患者有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。医护人员方面健康宣教不到位：

ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。医护人员方面机械通气模式不合理：机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。

医护人员方面医生未及时拔管：英国的前瞻性研究显示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医务人员拔管，国内的研究也提示撤机过程中发生UEX的患者大多可以更早拔管。医护人员方面

Razek等9人对SICU1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脱机的时候，其中5%需要再插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间、降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。UEX预防PhilipMoons等人开发了危重症患者故意拔管风险评估工具（Developmentofrisk

assessmenttoolfordeliberateself-extubation

inintensivecarepatients）IntensiveCareMed（2004）30：1348-13553个月内UEX发生率统计总数SICUMICU/CCUEmergencyDepUEX数量2610151机械通气病人总数62739215877机械通气病人总天数3828.92406.41296.9125.6发生率4.22.69.51.3UEX数量/1000.680.421.160.80故意/意外76.9/23.180/2073.3/26.7100/0实验组和对照组UEX风险因素比较诊断插管方式机械通气时间插管固定方法插管外露长度肢体约束机械通气参数FiO2PEEPABG镇静水平GCS生命体征组织因素（病人与护士比例等）UEX组和对照组风险因素比较

量表UEX组对照组P值Ramasy镇静量表2(1～5)5(3.25～6)＜0.001Bloomsbury镇静评分1.5(0～3)-1.275(-3.25～0.0)＜0.001GCS昏迷量表12(8～13)4（3～7）＜0.001UEX的风险评估降低UEX事件的措施关注情感体验：一些调查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顾者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾置管患者的健康专业人员也许没能意识到复杂的文化和个体因素影响了患者对ICU照护的感知。分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护理，减少不必要插管和UEX相关的并发症。有文献指出，ICU中91%的患者能通过点头、写字、体语等方式进行交流，护士可以使用辅助工具，如图片、画板和手势与患者交流情感，允许对方表达情感需求。降低UEX事件的措施加强技术培训和管理，提高防范能力：文献指出，对ICU护士进行专科技术培训后，意外拔管发生率明显下降，尤其关注低年资护士培养。注重对置管患者的巡视，完善意外事故报告处理流程，分析讨论，提出改进措施。降低UEX事件的措施合理使用镇静、镇痛药物：达到理想镇痛、镇静水平。规范操作：约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。总结UEX是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管、插管困难、气管损伤、增加感染、住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患，实践证明50-78%的气道意外事件部分是可以预防的，可以使UEX保持在0.5%置管日

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