肩手综合征康复治疗进展

肩手综合征的康复治疗提纲1、概述2、发病机制3、临床表现及分期4、诊断5、治疗6.预防概述肩手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS)：又称反射性交感神经性营养不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，以患侧上肢疼痛、患手肿胀和皮肤改变、肩关节半脱位及关节活动范围受限为主要表现，严重影响患者偏瘫肢体的康复。概述常发生在发病后1~3个月，发生率为12.5%~70%，如不及时治疗，将导致患者肩、手和指的永久性畸形，最终导致患手运动功能永远丧失。SHS是脑卒中的第三大并发症，仅次于跌倒、精神错乱，是影响偏瘫患者上肢功能恢复的主要原因。概述

SHS仅有20%的病人能够完全恢复以前的活动。如不予适当治疗，将导致肩、手、指的永久性畸形。因此，偏瘫病人肩手综合征的早期诊断与康复治疗是脑卒中治疗过程中的关键之一。病因脑卒中后肩手综合征发病机制与病因尚未明确。发病机制交感神经受刺激学说：认为脑血管病是急剧性病变，刺激了颈交感神经系统，强化了从病变到颈髓的向心性冲动，在脊髓颈段后角内形成病理反射环路，导致SHS。发病机制“肩－手泵”受损：脑卒中后继发的肩痛可使上肢运动功能显著减少，造成上肢血液回流机制严重受损，引起水肿。水肿在手背部疏松组织表现最为明显，因此造成运动功能的进一步受限。发病机制偏瘫侧肢体反复损伤机制：a.腕关节异常屈曲；b.对关节过度牵拉；c.输液滚针；d.患肢意外损伤注：妨碍静脉循环的腕关节屈曲机制是瘫痪患者出现SHS的最基本原因，目前大部分学者倾向于这种观点。体位摆放不当输液渗漏至组织腕关节异常屈曲肩关节过度牵拉意外损伤发病机制潜在其他因素：伴发关节退行性变、肩关节微小损伤、长期不运动造成的废用性萎缩，造成血管神经反射异常。发病机制总之，SHS是由多种因素共同作用导致的结果。其中，交感神经系统失调、偏瘫后继发性损伤可能是肩手综合征形成的关键因素。肩手综合征临床表现肩痛手肿活动受限（五）肩手综合征的分期Ⅰ期Ⅱ期萎缩期Ⅲ期急性期进行性营养不良期临床表现第Ⅰ期（早期）:由于交感反射性营养不良或反射性神经血管性营养不良导致。临床表现（I期）第I期（早期）：患者出现肩痛并活动受限，同侧手腕及手指出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应，有时出现肩手自发痛等症状。手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛。此期可持续3～6个月，治愈或进入Ⅱ期。临床表现（II期）第Ⅱ期（进行性营养不良期）:是由于长期微循环障碍导致。临床表现（II期）主要表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻、肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩。临床表现（III期）第Ⅲ期（末期或后遗症期）:表现为手、肩部呈营养不良性改变，肌肉萎缩明显，关节活动受限、挛缩。手部的运动功能基本永久性丧失。诊断目前对脑卒中后SHS

尚无明确的诊断标准，也缺乏特异性和灵敏度均很高的诊断性试验，现阶段SHS的诊断仍主要以临床表现为基础。需要进行彻底的病史采集、体格检查和精神评定。诊断目前引用较多的是Tepperman等1994年提出的SHS临床诊断标准:①肩部静止或活动时出现疼痛；②手和腕部水肿③手部血管舒缩功能改变④腕、掌指关节、指间关节触痛

※上述肩和手的症状全部出现为临床确定的SHS,若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和/或腕部触痛为临床可能的SHS。

相关辅助检查：X光片、三相骨扫描、皮温、交感神经性皮肤反应(sympatheticskinrespo-nse,SSR)和红外线远距离热成像。治

疗

脑卒中后肩-手综合征治疗至今没有特异的、统一的标准，唯一能达成共识的是早发现、早治疗。目前主要采用综合性治疗方法，包括各种物理康复治疗、口服药物治疗、交感神经阻滞及交感神经切除术、封闭治疗、中药及针刺治疗等。肩手综合征的治疗治疗原则：早发现，早治疗（3个月内是最佳治疗时期）治

疗SHS治疗目标：尽快减轻水肿，进而治疗疼痛和僵硬。SHS治疗提倡采用传统的三原则:降温、加压、抬高，以减轻水肿。即体位摆放、压迫性向心性缠绕、冷热水交替、气压治疗等现代康复治疗方法。1、康复训练良肢位摆放：

患侧卧位：患侧上肢伸直，肩胛带前伸，避免受压和后缩，前臂旋后，肘关节伸直，腕自然背伸，手指伸展，掌心向上。健侧卧位：患肩充分前伸，肩关节前屈约90°，肘、腕、指各关节伸展，放在支撑物上。仰卧位：患侧肩胛骨及上臂下方垫枕，使肩胛骨及肩关节充分前身，患侧上肢轻微外展，肘关节伸展，前臂旋后，腕自然背伸，手指伸展。坐位：患侧上肢放于体前的搁板上，或予以枕头支撑，保持肩胛骨前伸，防止患肢悬垂于体侧。※任何体位都应保证偏瘫侧腕关节处于背伸位，避免腕关节屈曲。1、康复训练运动疗法①被动运动：患侧上肢肩、肘、腕、手各关节的适度活动度训练。对于已经出现SHS并且关节活动明显受限的患者，可进行关节松动术；肩胛骨被动运动。②主动运动：患者仰卧，上肢保持上举，能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了良好的泵作用。1、康复训练向心性压迫性缠绕法

通常是用直径1~2mm的线绳由远端向近端缠绕手指，缠绕开始于指甲处，并做一个小环，然后快速有力地向近端缠绕至手指根部不能缠绕为止，缠完后治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。每个手指都缠绕一遍，最后缠手掌。向心性压迫性缠绕法

2、物理因子疗法冰水疗法

冰与水按2：1混合后放在容器内,将患者的手浸泡3次，两次浸泡之间有短暂的间隔，治疗师的手一同浸入，以确定浸泡的耐受时间。注：把握好浸泡耐受时间。2、物理因子疗法

经皮神经电刺激、光疗、超声波疗法、温热磁场治疗、电反馈治疗、气压治疗以及早期使用矫形器等等，都具有良好的治疗效果。3、神经阻滞及手术疗法交感神经封闭和切除被认为是目前治疗SHS最有效的方法之一。交感神经阻滞方法包括星状神经节阻滞和外周交感神经阻滞，常用药物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好的疗效。经交感神经阻滞等非手术治疗效果不佳者可以考虑交感神经切除术，包括药物性切除（主要方法是用6%碳酸和50%乙醇，促使神经变性，中断交感神经冲动）和手术切除。4、口服药物治疗①非甾体类抗炎药物和类固醇激素②钙通道拮抗剂③兴奋性谷氨酸（NMDA）受体拮抗剂和γ-氨基丁酸（GABA）受体兴奋剂④其他主要包括α-神经节阻滞剂、抗惊厥药物、神经安定药物、降钙素等。5、肌内效贴肌内效贴是于20世纪70年代由日本整脊治疗师Kenso

Kase博士发明的。其方法是通过模仿人体皮肤的性能，以达到消肿、镇痛，强化放松肌肉、矫正关节动作等作用。6、镜像疗法镜像神经元(mirrorneuron，MN)是指个体在执行某一行为及观察其他个体执行同一行为时都发送冲动的神经元。基于MN理论的动作观察，通过镜像错觉提供视觉反馈输入影响人体中的MN系统，重塑病理状态下已经形成的脑皮质模式，从而减轻患者的疼痛。7、祖国医学（1）中药

①口服中药脑卒中后肩手综合征的主要病机是气滞津停，痰瘀互结，闭阻脉络。中药治疗以祛风除湿、补肝益肾、疏经活络、益气活血方法为主。7.祖国医学②中药熏洗

中药熏洗是将药物直接作用于患部，因为热能使皮肤腠理疏松，药物能更加有效通过皮肤黏膜吸收，深入肌表腠理、脏腑，通过药物和温热的双重作用，达到活血化癖、调和气血、通脉止痛的疗效。并且避免了内服药物对胃肠的刺激。7、祖国医学（2）针刺治疗

针刺能疏通经络，调理气血，从而减轻患肢水肿和疼痛，是治疗肩手综合征的重要方法之一。临床常根据患者病情的需要，在毫针针刺的基础上，灵活采用温针、电针、火针、穴位注射等方法进行治疗。