心血管病理学(心衰)

心血管病理生理学硕士学位课程心血管病理生理学课程内容第1章.细胞信号转导异常与心血管疾病

第2章.细胞凋亡与心血管疾病第3章.心血管病的细胞与基因治疗

第4章.心肌的再灌注损伤与缺血预适应第5章.心衰的细胞分子机制研究

第6章.动脉粥样硬化第7章.高血压的发病学心血管病理生理学心衰的细胞分子机制研究授课教师：胡贞贞（博士）南昌大学医学院病理生理学教研室4

心脏的血液循环5当心力衰竭发生时······当心力衰竭发生时······6当心力衰竭发生时······7心力衰竭的概念

各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。

心力衰竭的临床分型

1、发生速度急性慢性

2、发生部位左心右心全心

3、收缩还是舒张收缩性舒张性

4、有无症状无症状性充血性8心力衰竭的类型一、左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭。以肺循环淤血为特征。单纯右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰---肺动脉高压---右心负荷增加---右心衰----全心衰9心力衰竭的类型二、急性和慢性心衰急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化肺水肿心源性休克慢性心衰一般有一个缓慢过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与10心力衰竭的类型三、收缩性和舒张性心衰收缩性心衰收缩功能障碍，心排血量下降，并有阻性充血的表现舒张性心衰高血压及冠心病的某一阶段，收缩期射血功能尚未明显降低，而因舒张功能障碍而致左室充盈压增高导致肺阻性充血1112

心力衰竭的危害心力衰竭

心律失常住院增加生活质量降低影响器官功能症状死亡心律失常生活质量降低影响器官功能症状死亡住院增加13泵衰竭

59%

心律失常

13%

猝死

13%死亡率及死亡原因2年2年6年6年心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35%心衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70%心衰病人年死亡率NYHAII-III级10-25%NYHAVI级40-50%14

流行病学65岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数的一半15流行病学特点患病率高死亡率高医疗费用更高16临床表现1.症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿

左心功能不全17呼吸困难表现：（1）.劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状随体力活动而发生的呼吸困难，休息后缓解机制：心率加快，舒张期缩短，冠脉供血不足；心室充盈减少；回心血量增多，肺淤血加重，肺顺应性降低。18（2）.端坐呼吸心衰病人平卧时，呼吸困难加重，被迫采取端坐或半坐位以减轻呼吸困难机制：端坐时，血液转移到下肢，减轻肺淤血；端坐时，膈肌下移，胸腔增大，通气改善；端坐时，下肢的水肿液吸收减少，减轻血容量。19（3）夜间阵发性呼吸困难患者夜间入睡后突感气闷被惊醒，端坐后咳喘缓解机制：平卧后，胸腔容积减少，不利于通气，入睡后，迷走神经兴奋，使支气管收缩，气道阻力增加，入睡后，中枢敏感性降低，对缺氧不敏感，当PO2分压明显降低时才引起中枢的反应。20（4）急性肺水肿是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式

—急性左心衰。

21

咳嗽、咳痰、咯血肺泡和支气管粘膜淤血所致。咳嗽：开始常于夜间发生，坐位或立位时可减轻。咳痰：常为白色泡沫状痰，肺水肿时可为粉红色泡沫状痰。咯血：有时痰中带血丝，偶有大咯血。22心排血量（CO）不足为主的症状（1）乏力、疲倦、头昏、心慌：由于CO↓、器官、组织灌注不足及代偿性心率↑所致。（2）少尿、肾功能损害：

CO↓→肾血流量减少→少尿。长期肾血流量减少，可出现BUN、血Cr↑并有肾功能不全相应症状。23

2.体征：原心脏病体征

HR

奔马律

P2

两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音：由于肺毛细血管压↑，液体渗出到肺泡所致，随病情的由轻到重，肺湿罗音从局限于肺底直至全肺（下垂性湿罗音）。24右心功能不全1.症状消化道症状：胃肠道及、食欲不振、恶心、呕吐

肝区疼痛肝脏淤血引起腹胀肾脏症状：呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。单纯性右心衰为分流性先心病或肺部疾病所致呼吸困难。252.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性

肝脏肿大下肢水肿26

全心衰竭

1.临床上常见左心衰后继发右心衰而形成全心衰。当右心衰出现后，右心排血↓，使左心衰的肺淤血症状反而减轻。2.单纯右心衰出现很少见：如肺动脉瓣狭窄、ASD等。3.扩张型心肌等表现为左、右心室同时衰竭。此时肺淤血不很严重，左心衰主要为心排血量↓所致临床表现。27实验室检查一、生化指标血常规，尿常规，肾功能，电解质，肝功能，甲状腺功能，脑钠素（BNP）28症状性心力衰竭的诊断依据（BNP>400ng/L）急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）治疗指导预后评估诊断方法新进展

脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP)

29实验室检查二、

心电图心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等PtfV1<-0.03mm.s30实验室检查三、X线检查心影大小及外形肺淤血的有无及其程度31（1）早期肺静脉压↑时：肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺影密度相仿。（2）肺动脉高压时：右肺下动脉增宽。（3）间质性肺水肿：使肺野模糊。（4）肺小叶间隔积液：出现KerleyB线（肺野外侧可见的水平线状影）。是慢性肺淤血特征性表现。（5）急性肺泡性肺水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合阴影。2.肺淤血的有无及其程度，直接反映心

功能状态。

32心脏和大血管

正常X线改变—后前位升主动脉及上腔静脉右心房下腔静脉主动脉弓肺动脉段左心室33心脏大血管基本病变

——左心室增大心脏大血管基本病变

——肺充血肺淤血KerleyB线心脏大血管基本病变

——肺瘀血四、超声心动图收缩功能：方便实用以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值）正常EF值＞50％，EF值﹤40％为收缩性心力衰竭的诊断标准37五、放射性核素扫描

1.有助于判断心室腔大小。2.以收缩末期和舒张末期的心室影像差别计算EF值。3.通过记录放射活性—时间曲线计算左室最大充盈速度—反映心脏舒张功能。38六、心一肺吸氧运动试验在运动状态下测定患者对运动的耐受量,更能说明心脏的功能状态。本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者。(l)最大耗氧量（ml/(min.kg):心功能正常---->20轻至中度心功能受损---16-20中至重度损害---10-15极重损害---<1039

(2)无氧阈值

呼气中的C02的增长超过了氧耗量的增长标志着无氧代谢的出现低说明心功能愈差40有创性血流动力学检查漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉测定各部位的压力及血液含氧量心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）直接反映左心室功能正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg41参数正常值临床意义中心静脉压（CVP）6~12cmH2O（0.59~1.18KPa）↑血容量过多，右心衰竭肺动脉压（PAP）12~30/4~13mmHg（1.6~4.0/0.53~1.73KPa）↑肺动脉高压，左房衰竭，左心衰竭肺毛细血管楔嵌压（PCWP）6~12mmHg（0.8~1.6KPa）↑肺淤血，左心衰竭心搏量（SV）60~70ml↓前负荷不足,心动过速，心搏指数（SI）41~51ml/m2↓心包填塞，心肌收缩力↓，心排阻力↑心排血量（CO）5~6L/min↑正性肌力药物作用，↓心力衰竭心排指数（CI）2.6~4.0L/（min·m2）↓收缩力减低，↓心力衰竭射血分数（EF）0.5~0.6↓心室收缩功能↑增高↓降低总论

基本病因诱因病理生理机制分类心功能分级43

心室功能的决定因素

每搏输出量前负荷收缩性心输出量心率-左心室收缩的协调性

-左室壁的完整性

-瓣膜功能完好后负荷4445

基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重

炎症、缺血、坏死·····前负荷、后负荷增加46

诱因感染：呼吸道感染---最常见心律失常心脏负荷增加合并其他疾病电解质紊乱与酸碱平衡失调药物47第一阶段（解剖学阶段）--20世纪70年代以前第二阶段（血流动力学阶段）--20世纪70年代至90年代第三阶段（神经体液阶段）--20世纪90年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）--未来

--基因在心衰中的改变

--基因治疗？心肌细胞移植?心衰理论和实践的发展心血管病理生理学

各种心脏病最终发展到心力衰竭的机制尚未完全阐明，但都和三个共同的因素所造成的心肌自身的工作性能—收缩和舒张性能进行性降低有关：①损害心脏泵血功能的原因的持续作用及诱因的促进作用②神经—体液调控机制过度激活的有害作用③心脏适应本身，尤其是心室重塑使心肌工作能力进行性降低并向心肌病方向发展下面我们将从细胞分子水平来具体阐述心衰的发生机制。前言49

从心衰机制上分类收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭心血管病理生理学一.心肌细胞数量减少及结构改变（一）心肌细胞数量减少1.心肌坏死或意外死亡（accidentalcelldeath）①缺血性死亡：心肌耗氧量↑、冠脉血流储备↓、舒张期↓（ischemicdeath）②窒息性死亡：心肌重塑→胶原↑→细胞物质交换障碍（strangledeath）③中毒性死亡：NE、AngⅡ等→细胞钙超载及氧自由基↑（toxicdeath）心血管病理生理学2.心肌细胞凋亡（apoptosis）:细胞凋亡是指在一定的基因调控下的细胞主动性死亡过程。缺氧TNFNOFas受体表达↑apoptosis心血管病理生理学正性变力剂的不当使用交感-内分泌系统过度激活冬眠或抑顿细胞accidentalcelldeathapoptosis心血管病理生理学心血管病理生理学（二）心肌细胞的组织结构改变

心肌细胞组织结构改变是心肌收缩能力降低的结构基础，可能的机制包括：1.心肌细胞过度肥大，肌丝与线粒体不成比例增加，造成肌节不规则叠加。2.显著增大的细胞核对邻近肌节的挤压，使肌原纤维排列紊乱。3.细胞骨架中的微管密度增大并平行于肌原纤维排列，可使肌丝滑行的阻力增大，细胞的缩短速率减慢。4.心肌过度肥大→肌原纤维减少5.心肌纤维化及急性心室扩张→心肌细胞侧移及错位6.细胞肥大程度不一→部分心肌细胞萎缩心血管病理生理学心血管病理生理学心血管病理生理学二.能量代谢障碍（一）心肌细胞缺血冠脉血流储备减少心肌细胞肥大超过Cap生长Cap间距加大肥大心肌细胞缺血缺氧心血管病理生理学（二）心肌细胞能量产生障碍心肌细胞过度肥大Cap生长不足线粒体含量相对不足线粒体氧化磷酸化水平降低ATP生成不足VitB1缺乏丙酮酸氧化脱羧障碍心血管病理生理学（三）心肌的贮能减少

心肌能量以ATP和磷酸肌酸（creatinephosphate，CP）的形式贮存，且由于肌酸分子量小得多，所以线粒体中氧化磷酸化产生的能量，是通过肌酸在线粒体与胞浆之间穿梭而不断转运到耗能机构，以CP形式贮存的。心肌细胞过度肥大能量产生障碍APT产生↓CPK同工型转换活性降低CP含量↓贮能减少心血管病理生理学三.能量利用障碍心肌对能量的利用是指把ATP贮存的化学能转化成为心肌收缩的机械做功的过程，这一化学能与机械能之间的转变，是通过位于肌球蛋白头部Ca2+-Mg2+-ATP酶水解ATP实现的。研究证明位于肌球蛋白头部的Ca2+-Mg2+-ATP酶活性是决定心肌收缩速率(张力发展速率及心肌缩短速率)的内在因素，即酶的活性是决定心肌细胞对ATP进行有效利用的物质基础。心血管病理生理学Ca2+-Mg2+-ATP酶活性的降低在大鼠和人身上影响因素各不相同。如图所示：心肌细胞过度肥大心肌细胞过度肥大肌球蛋白重链MHC-α表达↓MHC-β表达↑V3（ββ）型水解酶↑ATP水解酶活性降低肌球蛋白轻链-1胎儿型同工型↑肌钙蛋白T亚单位胎儿型同工型（TnT4）↑心血管病理生理学四.Ca2+转运异常Ca2+是兴奋-收缩偶联过程中的关键离子，它的转运在心肌的舒缩活动中起着重要的作用。心力衰竭的Ca2+转运异常主要表现为细胞膜钙内流、钙外流和肌浆网的钙转运障碍。心血管病理生理学（一）钙内流障碍1.钙通道数量减少已有实验报道，在心肌梗死引起的中晚期心力衰竭大鼠，L型钙通道密度降低，且与心功能进行性下降呈平行关系，这提示钙通道减少引起的钙内流减少与心力衰竭的发展有关。在缺血性或扩张性心肌病所致心力衰竭患者也发现心肌L型钙通道mRNA表达降低。心血管病理生理学2.钙通道开放减少心肌细胞内NE含量↓过度肥大心肌细胞β肾上腺素受体密度↓心肌细胞对NE降敏L型钙通道磷酸化减少L型钙通道开放减少心肌收缩力下降心血管病理生理学（二）钙外流障碍为了维持胞浆和细胞器中Ca2+浓度稳定，在动作电位期间由细胞外内流的Ca2+必须被泵出细胞，只是通过Na+-Ca2+交换和Ca2+-ATP水解酶（钙泵）完成的。研究表明，心力衰竭时的钙外流减少主要是由于包膜钙泵功能抑制或钙泵数量减少，Na+-Ca2+交换蛋白变化不大，甚至可代偿性增高。钙外流减少促进钙超载的发生和发展，导致心肌舒缩功能障碍。心血管病理生理学（三）肌浆网钙转运功能障碍

肌浆网是心肌收缩所需钙的主要来源，也是心肌钙储存的主要场所，故肌浆网的钙转运异常在心力衰竭的发生和发展中起关键作用。心衰时肌浆网钙转运功能障碍主要表现为以下两个方面：心血管病理生理学胞内钙循环蛋白示意图。CaM：钙调节蛋白；CaMKⅡ：钙调节蛋白依赖性蛋白激酶Ⅱ；PLB：受磷蛋白；RyR2:兰尼碱受体；SERCA2a：肌浆网Ca2+-ATP酶受体2a心血管病理生理学1.肌浆网钙摄取障碍

a.临床研究中发现，无论是缺血性、肺源性、瓣膜性、扩张性或是肥厚性心脏(肌)病，多数心力衰竭患者钙摄取率、ATP酶活性和钙泵蛋白含量均降低，特别是所有检测了SERCA2mRNA表达的患者，均显示其mRNA水平比无心力衰竭者降低36％-60％，这提示肌浆网钙泵基因转录异常造成的钙泵数量减少是引起钙泵功能障碍的重要机制。注：肌浆网膜上有着有类似胞膜上的钙泵，存在三种异构体，即SERCA1、SERCA2、SERCA3，其中心肌细胞以SERCA2a为主心血管病理生理学b.在非衰竭心脏，虽然SERCA2mRNA水平无显著降低，但钙泵功能已明显抑制，这表明肌浆网钙泵功能改变除了基因转录和蛋白质翻译水平的异常外，翻译后功能的调节也起着重要的作用。心血管病理生理学c.另外，有研究表明心衰时心脏舒缩功能的下降，部分是由于受磷蛋白（phospholamban，PLB）的抑制作用增强主要表现为：PLB的磷酸化降低及PLB/SERCA2a的比值升高。PLB与SERCA2a相结合与SERCA2a解离SERCA2a摄取Ca2+↓SERCA2a摄取Ca2+↑去磷酸化磷酸化心血管病理生理学2.肌浆网钙释放障碍

肌浆网钙释放依赖于位于肌浆网上的一种细胞内钙释放通道Ryanodine受体(RyR),因能与一种植物碱-兰尼碱(Ryanodine)特异性结合而得名。在哺乳动物体内根据编码基因的不同,RyR可分为RyR1、RyR2、RyR3三个亚型,其中RyR2富含于心肌。心血管病理生理学

研究发现，心衰患者心室肌RyR2在mRNA和蛋白水平的下调。有研究发现心衰中存在RyR2持续的蛋白激酶A(PKA)超磷酸化。RyR2的超磷酸化致辅助蛋白FKBP12.6与其分离，进而导致舒张期肌浆网Ca2+峰的出现，加速心衰进程，并易出现延迟后除极。在研究中发现心衰RyR2的超磷酸化与RyR2大分子复合物的重构、磷酸酶PP1和PP2A、PDE4D3同时存在，并且发现β受体阻滞剂在心衰中治疗的作用可能是通过间接地抑制RyR2的PKA超磷酸化来实现的。心血管病理生理学β-肾上腺素PKA持续激活心肌细胞肥大RyR2过度磷酸化FKBP12.6解离通道舒张期Ca2+渗漏通道易激活肌浆网钙容量↓胎儿型基因表达RyR2表达↓钙离子释放减少心血管病理生理学RyR2受体在Ca2+转运中的作用及调节通路心血管病理生理学另外，在兴奋收缩耦联中肌钙蛋白与Ca2+的结合是个关键点。研究表明，心衰的患者心肌细胞中的肌钙蛋白的表型发生变化，影响其与Ca2+的结合。心血管病理生理学钙转运异常导致心衰的机制心血管病理生理学概念：心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上发生变化，使心脏的结构、代谢和功能都经历了一个模式改建的过程，称为心室重塑或心肌改建（myocardialremodeling，又译心肌重构）心室重塑是导致心力衰竭发病和死亡的重要原因！

五.心室重塑（ventricularremodeling）

心血管病理生理学（一）心肌细胞表型改变表型(phenotype)改变即心肌细胞“质”的改变。其分子基础是构成心肌细胞的蛋白质的多态性，而几乎所有已知的心肌蛋白质均分别属于一个同工型家族。这种表型改变是肥大心肌舒缩功能降低的主要原因。心血管病理生理学机械信号化学信号肥大心肌细胞胎儿型基因被激活胎儿型蛋白表达细胞器出现“质”和“量”的改变心肌细胞舒缩功能下降心肌细胞表型改变的机制机械信号：牵拉、细胞肿胀化学信号：AngⅡ、ET-1、ASH等分泌细胞因子和激素心血管病理生理学生物机械信号诱导心肌肥大的分子机制心血管病理生理学化学信号（AngⅡ等）诱导心肌肥大的分子机制心血管病理生理学（二）细胞外基质及非心肌细胞的改变细胞外基质(extracellularmatrix，ECM)是存在于细胞间隙、肌束之间及血管和神经周围的糖蛋白、蛋白多糖及糖胺聚糖的总称。其中最主要的是纤维状的Ⅰ型和Ⅲ型胶原，它们包绕并连接心肌细胞(肌内膜)和心肌束(肌束膜)，并构成心外膜、心内膜及中心纤维环。心血管病理生理学化学信号机械信号间质成纤维细胞周细胞产生胶原及ECM成分调节胶原酶及肽内切酶胶原生化及结构改建﹢﹢心血管病理生理学

胶原改建也是一种适应。但随着时间的推移，弊大于利。

Ⅲ型胶原：较纤细，主要包绕心肌细胞并构成心肌细胞之间及肌束之间具弹簧样螺旋结构的侧向连接，伸展性及回弹性较好。

Ⅰ型胶原：较粗大，与心肌束平行排列的主要成分，可提高心肌的抗张强度，以防止在室壁应力过高的情况下，心肌细胞侧向滑动而造成的室壁变薄和心腔扩大。

改建早期改建后期Ⅲ型胶原增多为主有利于细胞及肌束的重排Ⅰ型胶原增多为主心肌僵硬度增加血管扩张障碍及血流量减少心肌舒缩障碍细胞死亡增多心血管病理生理学心肌改建的机制心血管病理生理学心肌泵血功能损害危及血流动力学稳态(心输出量减少及动脉血压降低)，势必通过多种信息传递途径使神经-内分泌系统的调控活动改变，包括交感神经系统活性增强及血浆儿茶酚胺浓度升高，肾素-血管紧张素系统激活，血管升压素释放增多，内皮素水平升高等。这些系统的过度激活带来的负面效应会成为心力衰竭的恶化因素。六.神经-内分泌系统的激活心血管病理生理学（一）交感-肾上腺素髓质系统过度激活1.正性变力作用发挥↓：长期交感神经系统激活心肌细胞内NE含量↓心肌β-肾上腺素受体下调心肌舒缩功能下降兴奋性G蛋白(GS)↓抑制性G蛋白(Gi)↓心血管病理生理学2.负面效应的作用：①心室的前、后负荷增重及心肌耗氧量增大②诱发心律失常③α1-肾上腺素能受体和β-肾上腺素受体介导的直接作用，使心肌细胞及成纤维细胞表型改变，促进心室重构④使心肌细胞内Ca2+过多及自由基产生增多,对心肌细胞发挥直接的毒性作用心血管病理生理学3.协同作用：激活肾素-血管紧张素系统，促使血浆血管升压素和内皮素水平升高，加重加快心衰的发生。交感神经系统RAS血管升压素↑ET-1↑+++心血管病理生理学（二）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活

如前所述，AngⅡ可通过心肌细胞及成纤维细胞的血管紧张素受体的介导，刺激心肌细胞肥大和成纤维细胞增殖并使两者的表型改变，进行心肌重构。因此，很显然RAS的激活是心力衰竭恶化进展的又一重要因素。心血管病理生理学（三）循环血管升压素（AVP）水平升高已知AVP的作用是通过三种受体(V1A、V1B和V2)介导的。心衰肾V2受体心、血管V1A受体水重吸收↑收缩血管对心脏负性变力前负荷↑后负荷↑心排血量↓AVP↑心衰加重心血管病理生理学（四）内皮素-1（ET-1）等细胞因子的作用在血流动力学负荷增加及循环NE增多的刺激下，心肌细胞和非心肌细胞表达多种肽类生长因子及细胞因子，这些肽类介质以及NO等通过旁分泌和自分泌介导细胞间的相互作用，参与心肌改建。心血管病理生理学神经体液因素在心衰的发生机制中的作用图示:心血管病理生理学心衰细胞分子机制的主要特点总结：1.机制错综复杂，参与因素众多，作用因素相互调节、并存。2.早期的代偿行为，从长远来看犹如“饮鸩止渴”3.基因水平，存在基因表达的胚胎化改变。4.心室重塑是心脏由代偿进入失代偿阶段的重要改变。CHF的治疗模式心肌收缩力降低(心肾模式)——40-60年代——洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡治疗CHF治疗目的改善症状改善工作能力改善生活质量提高生存率三套车负重＋加鞭（正性肌力药物）负重＋减速（负性肌力药物）轻装＝加速（扩血管药物）心力衰竭——神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化ACEI治疗CHF的适应症所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）无症状的左室功能不全(EF<35-40%)有液体潴留者与利尿剂合用临床应用结果(1)CONSENSUS(1987)

6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。

NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用V-HeFTII（1991）

2年enalapril使所有原因死亡降低28%临床应用结果(2)SOLVD治疗(1991)

41个月降低所有原因死亡16%

降低死亡和心衰住院风险26%SOLVD预防(1992)

降低死亡和症状心衰发生的风险29%AT1受体拮抗剂应用事件发生率%Losartan50mg/dCaptopril150mg/dP<0.00117.715.99.07.39.414.5ELITEII研究：n=3152，NYHAII-Ⅳ，EF≤40%，随访555天AT1受体拮抗剂应用仅可作为因血管神经性水肿或剧咳不能耐受ACEI治疗病人的替代药物可产生与ACEI类似的副作用，如低血压、肾功恶化及高钾交感神经活化的作用NE水平增高αβ受体兴奋细胞钙超载氧化应急心率、收缩力及负荷增加心肌肥厚低血钾肾灌注压降低心肌细胞凋亡坏死心肌需氧增加心肌缺血心律失常RAAS激活肾上腺素能的激活CNS交感冲动输出↑肾脏及血管的交感活性↑α1受体心脏交感活性↑β1受体β2受体心室重塑血管收缩钠潴