对比剂肾病的诊断和治疗

对比剂肾病

(Contrast-InducedNephropathy,CIN)

的诊断和治疗1TheFirstX-RayWithContrastMedium(Circa1910)2NewAdvanceinCardiology:CardiacCTAngiography3Source:AMR2007,Arlington,VA20012006每次检查平均用药量+9%导管室：对比剂的用量在增加4对比剂肾病(CIN)的历史和流行病学首例CIN报道：BartelsED,etal.1954医源性急性肾功能衰竭原因（手术、低血压、CIN）占医源性急性肾功能衰竭发病率的10%5对比剂肾病(CIN)的发生率一般人群CIN的发生率约为0.6%～2.3%

进行PCI的患者CIN的发生率约为1.5%～13%高危人群CIN的发生率可高达40%～50%（如，CKD病史，糖尿病）6CIN的发生率-与PCI相关Study nTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990 183L/HOCM–,age>701.30±0.70

0.5mg/dL11McCullough1997 1826L/HOCM–1.3±0.4>25%15Taliercio1986 139HOCM+2.9>1mg/dL23Vlietstra1996 53LOCM+2.861mg/dL35Gruberg2000 439LOCM+3.05±2.2125%37Manske1990 59LOCM+,diabetes5.90±1.60

25%507PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高J.AmCollCardiol200279:168-173N=8,268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994-1999%8CIN–住院期死亡率升高McCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病(DM)的患者中，住院期死亡率大大升高P<0.0000001住院死亡率%9PCI术后CIN患者的长期死亡率高Circulation2002：69:238-245美国MAYOCLINICAL长达4年的研究经验:N=7,586patientsexperiencesatMayoclinicfromJan96toMay00%10McCulloughPA.JAmCollCardiol2008;51:1419–2811ContrastInducedAcuteKidneyInjury(CI-AKI)

对比剂诱发的急性肾损伤

或者

Contrast-InducedNephropathy

(CIN)

对比剂诱发的肾病McCulloughPA.JAmCollCardiol2008;51:1419–2812CIN和AKI的定义定义

在没有其它原因的情况下，对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重

升高>25%

或

绝对值>0.5mg/dL(>44.2

mol/L)与基线SCr的变化相比MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389,McCulloughPA.JACC.2007inpress.使用对比剂后24～48小时发生，3～5天后血清肌酐达峰值，大多数病例7-10天恢复正常。绝对值≥0.3mg/dL(>26.5

mol/L)伴少尿对比剂肾病（CIN）AKI13AKI的分类／分期系统MehtaRLetal.CriticalCare2007;11:R3114临床表现可表现为一过性尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等）及尿酶升高、尿渗透压降低、尿糖阳性、尿钠排泄增加等多表现为非少尿型急性肾功能衰竭。多因造影后2～5天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊多数肾功能可于7～10天恢复，部分需短暂透析维持，其发生率不超过2.6%，其中，25～30%可留有肾功能损害后遗症，10%需长期透析治疗15CIN的危险因素16CIN的患者相关因素

既往的肾功能障碍

——CIN的最关键的独立预测因子

发生率：14.8%～55%

与患者的血清肌酐水平呈正相关：≤1.2mg/dl，CIN风险为2%1.4～1.9mg/dl，CIN风险为10.4%≥2mg/dl，CIN风险为62%17

糖尿病

—合并肾功能障碍时CIN的独立预测因子

发生率：

无肾功能障碍时CIN的发生率与非糖尿病患者相同具有肾功能障碍时：肌酐水平2.0～4.0mg/dl，CIN发生率为27%

肌酐水平>4mg/dl，CIN发生率为81%CIN的患者相关因素18糖尿病肾病患者更易患CINKidneyInt.1995;47:254-261

患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大RI=肾功能不全；DM＝糖尿病CIN的患者相关因素19高龄（年龄≥75岁）血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等）肾毒性药物（环胞霉素A、氨基苷类、两性霉素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药）多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管紧张素转换酶抑制剂CIN的患者相关因素20Risk

ScoreRisk

ofCINRiskofDialysis≤57.5%0.04%6to1014.0%0.12%11to1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%Mehranetal.JACC2004;44:1393-1399.HypotensionIABPCHFAge>75yearsAnemiaDiabetesContrastmediavolumeRiskFactors555433IntegerScore1foreach100cc3CIN危险积分Serumcreatinine>1.5mg/dl4eGFR<60ml/min/1.73m22for40–604for20–406for<20eGFR<60ml/min/1.73m2=186x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742iffemale)x(1.210ifAfricanAmerican)CalculateOR21该患者PCI术后的CIN风险有多大？MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.风险评分=422141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普罗胺碘克沙醇单体二聚体单体二聚体离子性#苯环粘滞性

370C(cps)渗透压

(mOsm/kg)名称离子型非离子型离子型非离子型高渗

(>1500)等渗(280)低渗

(600)低渗

(600-1000)对比剂种类CIN的造影剂相关因素23渗透压和粘滞度影响CIN的发生*AmericanCollegeofRadiology.ManualonContrastMedia,version5.0;2004,SCr=serumcreatinineStudyCMOsmolalityViscosityat37°C*DefinitionofCIN%CINHarris

1991IothalamateIohexolHOCMLOCM

4.06.3↑SCr≥25%

within48h

14.0 2.0Taliercio1991DiatrizoateIopamidolHOCMLOCM8.49.4↑SCr≥0.5mg/dLwithin1-5d

19.0 8.0Rudnick

1995DiatrizoateIohexolHOCMLOCM8.410.4↑SCr≥0.5mg/dL

in48-72h

21.1 13.4Chalmers1999IohexolIodixanol(270&320)LOCMIOCM6.36.3&11.8>25%↑SCr

in24h

10.0 3.7Aspelin2003(NEPHRIC)IohexolIodixanolLOCMIOCM10.411.8↑SCr≥0.5mg/dL

in72h

26.0 3.0Jo2006(RECOVER)IoxaglateIodixanolLOCMIOCM

7.511.8↑SCr≥25%or0.5mg/dL

within48h

17.07.924对比剂的剂量同样是危险因素25CIN的发病机理肾小管内的渗透压升高球管反射造成入球小动脉的收缩

肾脏髓质缺血

肾小管重吸收水分和钠离子减少肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的致密斑对比剂的高渗性红细胞变形能力降低肾脏髓质血粘滞度增加刺激血管活性物质（内皮素、腺苷）的释放肾脏髓质血管收缩SolomonR.KidneyInt.1998;53:230-242.26停用肾毒性药物风险升高NSAIDs(COX-1和COX-2抑制剂)氨基糖苷类环孢霉素他克莫司(FK-506)二性霉素B风险不确定ACEI和ARB长期利尿剂ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂ARB=血管紧张素受体阻滞剂有CIN风险(eGFR<60mL/min)的患者应该在对比剂给药前≥24小时停用潜在的肾毒性药物StaculFetal.AmJCardiol.2006;98(suppl):59K-77K;AlamartineEetal.EurJIntMed.2003;14:426-431;EvenepoelP.BestPractResClinAnaesthesiol.2004;18:37-52;GleesonTGetal.AJRAmJRoentgenol.2004;183:1673-1689;

HeymanSNetal.InvestRadiol.1999;34:685-691.27随机临床试验中预防CIN的治疗措施TreatmentEffect水化（Hydration）+碳酸氢钠（Sodiumbicarbonate）+血液滤过（Hemofiltration）+前列腺素（ProstaglandinE1）+N－乙酰半胱氨酸（N-acetyl-l-cysteine）+/–多巴胺（Dopamine）+/–非诺多泮（Fenoldopam）+/–茶碱（Theophylline）+/–钙拮抗剂（Calciumchannelblockers）+/–利钠肽（Atrialnatriureticpeptide）–血液透析（Hemodialysis）有害作用（Deleteriouseffect）+positiveeffect;–noeffect;+/–conflictingdata28预防CIN的治疗多巴胺Dopamine1甘露醇Mannitol2呋塞米Furosemide2Atrialnatriureticpeptide1混合的内皮缩血管肽Mixedendothelinantagonists3钙拮抗剂Calciumchannelblockers4盐水Saline2低离子对比剂Low-ioniccontrastmedia5碳酸氢钠Sodiumbicarbonate乙酰半胱氨酸NAC1 WeisbergLS,KurnikPB,KurnikBR.KidneyInt1994;45(1):259-65;2SolomonR,WernerC,MannD,D'EliaJ,SilvaP.NEnglJMed1994;331(21):1416-20;3WangA,BashoreT,HolcslawT,etal.AmericanSocietyofNephrology.Philadelphia,PA,1998:137A;4CarraroM,ManciniW,ArteroM,StaculF,GrottoM,CovaM,etal.NephrolDialTransplant1996;11(3):444-8;5MooreRD,SteinbergEP,PoweNR,BrinkerJA,

FishmanEK,GrazianoS,etal.Radiology1992;182(3):649-55.无效或者有害有效29CIN的预防－水化＋碳酸氢钠机制：增加肾血流量降低肾素血管紧张素系统的活性降低与对比剂相关的血液粘滞度和渗透性等渗性生理盐水可扩充血管内容积碳酸氢钠通过肾小管使小管内液体碱性化，可降低肾小管损害30CIN的预防－水化＋碳酸氢钠

推荐在对比剂注射前6～12小时以1ml/kg/h注射0.9%的盐水或154mEq/L的碳酸氢钠提倡联合应用静脉与口服补液以提高预防CIN的效果高危病人可以联合应用双倍剂量乙酰半胱氨酸与静脉补液31对比剂应用后静脉补液，仔细监控液体超负荷，静脉输入0.9%盐水1ml/kg/h，持续6～12h静脉注射5%的葡萄糖加碳酸氢钠154mEq/L，1ml/kg/h，维持6h，并仔细监控代谢物碱化CIN的预防－水化＋碳酸氢钠32作用机制：可能是通过清除氧自由基或加强NO的扩血管效应多中心分析的结果支持NAC能够预防CIN，其抗氧化作用具有剂量依赖性，高剂量NAC要较低剂量能更好地预防CIN

部分试验疗效不十分肯定CIN的预防－乙酰半胱氨酸（NAC）33如果具有危险因素患者必须进行造影检查，对比剂应用前、后各口服乙酰半胱氨酸(NAC)600～1200mg，每日2次CIN的预防－乙酰半胱氨酸（NAC）推荐在高危病人使用NAC预防CIN34ACC/AHA/SCAI2005PCI指南更新的2007重点更新

和

ACC/AHA2007UA/NSTEMI患者处理指南KingSBetal.