第五、六、七讲 组织分离止血缝合（第一章第三到五节）

第五讲器械认识及使用（理论试验内容）第三节组织分离一、常用手术器械的认识及其使用方法一、常用手术器械及其使用1、手术刀2、手术剪3、手术镊4、止血钳5、持针钳6、缝合针7、牵开器（拉钩）8、巾钳；肠钳手术器械传递第六讲：组织的分离二、组织分离的原则三、组织分离的方法组织合理切开的原则一、切口长度、大小适宜，靠近病变部位；二、切口整齐，一次切开，多层统一；三、避开神经、血管、腺管，减少出血；四、切口方向利于创液排出；五、骨分离应先分离骨膜，保证愈合；六、二次手术时避开瘢痕；七、肌肉要沿肌纤维方向钝性分离，少切割；八、切开腹膜、胸膜时防止内脏损伤。软组织与硬组织分割软组织包括皮肤、筋膜、皮下结缔组织、肌肉、肌腱等。硬组织包括软骨、硬骨、角、蹄、爪等。锐性切开∶用手术刀、剪等对皮肤、筋膜、浆膜、粘膜、肌腱、及部分肌肉作细致的切割或剪切。钝性分离∶用刀柄、止血钳或手指将肌纤维、结缔组织及粘连、包膜等剥离。皮肤切开法皮肤切口多用直线，一刀到位；必要时亦可用梭形切口、U形切口或+字形或T字形切口。皮下结缔组织及肌肉分离多用钝性分离，避开神经和血管逐层剥离；肌肉应沿肌纤维方向切开小口后钝性拉开，大块肌肉必须掀开时才作锐性切开。皮下组织富含神经血管应小心逐层剥离，亦可在手指或探针引导下作锐性切开。血管和神经的切断当在切口内遇到不可避开的血管或神经时，应谨慎切断；血管应在切断处两端钳夹或结扎后再切断。腹膜的切开切开腹膜时应先在切开部两侧用组织钳提起切一小口，再在两指或有沟探针的引导下、用手术刀反挑式或剪刀一次性切开至所需长度。避免伤及内脏。肠管的切开肠管一般沿纵带作纵行切开，两端用肠钳夹持，避免伤及对侧肠壁。硬组织的分割骨组织的分割应先分离骨膜，保全骨膜内层的成纤维细胞参与术后骨修复。先在骨膜上切一+字形小口，再用骨膜剥离器分离；骨组织用专用器械分离，注意锉平断端锐缘、清除碎骨片。第四节：止血止血--出血的种类一、动脉出血∶鲜红、喷射、随心搏自近心端喷流，压迫近心端即停；但具有吻合支的小动脉近远心端均出血。二、静脉出血∶暗红、涌流、压迫近心端加剧，压迫远心端即停。三、毛细血管渗血∶点状出血、压迫即止。四、实质出血∶混合血，见于心肝脾肾等实质器官及海绵体和骨松质。内出血∶流出血管的血液积聚在组织内或胸、腹、关节腔内。外出血∶受损组织的血液经创伤或天然孔流出体外。二次出血和重复出血∶经止住的出血再次发生。多出在动脉，主要原因是结扎不实、血栓脱落、更换敷料填塞等。特别注意避免。延期出血∶受伤后一段时间才出血；主要见于药物止血后、骨折后、血官挫伤及感染后；注意避免。止血--出血的种类常用止血方法一、全身预防性止血∶术前输血或肌注止血敏、安络血、VK等注射液。二、局部预防性止血∶1、四肢、尾部、阴茎等处采用止血带；注意保留时间不宜过长、严禁一次松开。2、应用肾上腺素收缩局部血管。多与普鲁卡因合用，炎灶内无效。三、手术过程中止血∶包括机械止血法、电凝及烧烙止血法、局部化学及生物学止血法，方法很多，应灵活运用。机械止血法1、压迫止血∶纱布按压，不可擦拭。2、钳夹止血∶止血钳垂直夹住血管断端，小血管可同时扭转。3、钳夹结扎止血∶常用而可靠；见图∶4、填塞止血∶深部大血管出血可用大纱布填塞于创腔或体腔内止血；及时取除。其他止血法1、电凝止血∶止血棒法，用于小血管丰富的切口；如立耳术等。2、烧烙止血∶多用电烙铁，如断尾术等；3、明胶海绵止血∶多用于实质器官手术；4、活组织填塞止血∶如用大网膜、肌肉瓣或带蒂腹膜填塞肝损伤等；5、骨蜡止血∶如断角术、圆锯术等；6、化学止血∶如用2%麻黄素或0.1%肾上腺素纱布或棉包作压迫止血及鼻血、齿槽出血第七讲：缝合技术第五节：缝合缝合术缝合是将已切开、切断或因外伤而分离的组织、器官进行对合或重建其通道，保证良好愈合的基本操作技术。缝合的基本原则—一、严格遵守无菌操作；二、缝合前彻底止血，清创三、两针孔间要有相当距离四、出入孔相对，针距相等五、无菌鲜创可对合密缝，污染化脓创可不缝或部分缝合，深创囊需引流。六、同层组织相缝合、不同类组织不许缝合在一起；七、缝合、打结不紧不松，防止组织缺血、以利愈合；八、创缘、创壁均匀对合、不留死腔、积血和积液，皮肤创缘不内翻；九、缝合的创伤若术后感染，应拆除缝线、排出创液。打结缝合常见错误缝合技术软组织缝合方法根据目的不同分为三类∶1、对接缝合∶用于切口创缘拉紧对合，分间断缝合和连续缝合两种，任何需要缝合的切口首先必须对接。2、内翻缝合∶用于空腔器官的第二层缝合，使线及结包埋，避免粘连。3、减张缝合∶用于张力大的皮肤、筋膜等的对接缝合；一般均用间断缝合。结节缝合（即单纯间断缝合）最简单常用的方法，一般用于皮肤、筋膜等对合。从创缘右侧05-1厘米处垂直入针透过全层，至对侧等距离垂直出针后打结，一针一结。注意针距相等，感染积液时可单拆引流。螺旋形连续缝合常用于有弹性且张力较小的皮肤、筋膜、腹膜等对合。第一针同结节缝合，以后同连续缝合至创尾，最后打结。注意每针都需拉紧缝线对合创缘，针距相等，不宜过紧。连续锁边缝合缝合方法同上、但每次收线时将线于一侧交锁。适应于直而薄且活动性较大的皮肤等切口缝合。表皮下缝合在狗猫等小动物皮肤缝合时常使用，皮外无线。在皮肤真皮层进针穿透到对侧真皮层穿出，表皮下打结，再用连续水平褥式缝合至创尾，同样表皮下打结。垂直褥式内翻缝合用于胃肠子宫等空腔器官的浆膜肌层缝合，能使创缘内翻，避免污染、利于愈合。分间断和连续两种，其特点是缝线于同侧出入后压过创缘至对侧再出入，然后打结。水平褥式内翻缝合Cushing与Lembert类似，用于浆肌层缝合，不同的是出入针方向与创缘平行；一般用连续缝合。Connel与之不同的是缝针贯穿全层使管壁切面翻向管腔。注意管腔缝合多用褥式内翻缝合。荷包缝合主要用于空腔器官较小的切口或穿孔的环形缝合及造管固定等。一般作浆肌层或全层连续缝合，最后打结，锁紧整个创口。垂直褥式减张缝合距创缘8mm入针刺入真皮下至对侧8mm出针，再于对侧4mm入针至同侧4mm出针后打结。缝线垂直于切口。线距5mm。对合良好，抗张力强。但不可外翻。减张均为间断缝合水平褥式减张缝合用于牛马等大动物皮肤缝合，减张性好。与上类似，但缝线方向与切口平行。出入针距创缘约4mm，出入点距离约8mm；针距约4mm。不外翻。皮外缝线可安置胶管或纽扣增大抗张力。近远-远近减张缝合用于张力大的皮肤、筋膜缝合，减张性及创口对合良好，但皮外留双线。近创缘入针至对侧较远处出针、再于同