分化型甲状腺癌的规范化诊治

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》分化型甲状腺癌的规范化诊治指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判推荐级别推荐条款CDTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。BDTC手术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。B对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。C对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。A对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。DTC手术治疗推荐条款3推荐级别推荐条款ADTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。A131I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。A清甲治疗前，停用L-T4至少2～3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至＞30mU/L。BDTC患者131I清甲治疗后24～27小时内开始（或继续）L-T4治疗。B对于无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。DTC术后131I治疗主要推荐条款术后TSH抑制治疗主要推荐条款推荐级别推荐条款BDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。ADTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。ATSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。BL-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。AL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。主要内容背景分化型甲状腺癌的诊断分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的随访背景分化型甲状腺癌的诊断分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的随访主要内容甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989年～2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌，88%滤泡状癌，9%

分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.背景分化型甲状腺癌的诊断分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的随访主要内容11病史1DTC的诊断临床表现2辅助检查3甲状腺功能颈部超声FNAB核素显像指南推荐：DTC的主要诊断方法超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。推荐1-6推荐级别：C术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。推荐1-9推荐级别：A直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。推荐1-7推荐级别：A背景分化型甲状腺癌的诊断分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的随访主要内容DTC的治疗三部曲手术治疗1术后131I治疗2TSH抑制治疗3指南推荐：选择术式

DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。推荐2-1推荐级别：C指南推荐：全/近全甲状腺切除术的适应证适应证相对适应证肿瘤原发灶＞4cm多癌灶，尤其是双侧癌灶不良病理亚型已有远处转移，需行术后131I治疗伴有双侧颈部淋巴结转移伴有腺外侵犯童年期用头颈部放射线照射史肿瘤最大直径介于1～4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节16指南推荐：甲状腺腺叶切除术适应证适应证相对适应证低危组局限于一侧腺叶内的单发DTC肿瘤原发灶≤1cm无童年头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移无远处转移对侧腺叶内无结节局限于一侧腺叶内的单发DTC肿瘤原发灶≤4cm复发危险度低对侧腺叶内无结节微小浸润性FTC17DTC术式比较术式优势不足全/近全甲状腺切除术

一次性治疗多灶性病变

利于术后监控肿瘤的复发和转移

利于术后131I治疗

减少复发和再次手术几率

增加术后评估的准确性•永久性甲减•甲状旁腺功能受损风险加大•喉返神经损伤几率增大甲状腺腺叶切除+峡部切除术

利于保护甲状旁腺功能

减少对侧喉返神经损伤

保留部分甲状腺功能•可能遗漏对侧腺叶内的微小病灶•不利于术后通过Tg监控病情18两种术式临床证据小结DTC多灶性发生率为42.4～92%。全甲状腺切除术的DTC患者（＞1cm）10年生存率显著高于腺叶切除患者。

部分DTC复发风险低的患者可选择腺叶切除术。实施甲状腺切除术的熟练者可使手术并发症发生率降低50%。19淋巴结清扫20淋巴结清扫DTC淋巴清扫指征DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。推荐2-2推荐级别：B对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。推荐2-3推荐级别：B对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。推荐2-4推荐级别：C指南推荐：淋巴结清扫范围颈部中央区淋巴结颈部非中央区淋巴结上界至甲状软骨下界达胸腺外侧界为颈动脉鞘内侧缘包括气管前、气管旁、喉前淋巴结上至二腹肌下至锁骨上

内侧界为颈动脉鞘内侧缘

外界至斜方肌前缘包括Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结和软组织22指南推荐：术后评估与再次手术对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。推荐2-5推荐级别：A按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。推荐2-6推荐级别：CDTC术后评估内容1—术后分期24复发危险度组别符合条件低危组符合以下全部条件者

无局部或远处转移•所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除

肿瘤没有侵犯周围组织

肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯

如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者

初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯

有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取

肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者

肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官肿瘤未能完整切除，术中有残留•伴有远处转移•全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高•有甲状腺癌家族史DTC术后评估内容2—复发危险度分层26DTC手术治疗小结手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。高中危DTC患者应优先选用全甲状腺切除术术后131I治疗是DTC治疗三步曲中的重要组成部分降低复发率提高DTC患者生存率有利于DTC随访影响DTC预后131I治疗的临床意义利于监测疾病进展

有助于DTC再分期为清灶治疗的基础治疗潜在DTC病灶清除病灶部分缓解病情131I清甲治疗采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织131I清灶治疗采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶131I治疗适应证清甲治疗•除所有癌灶＜1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗清灶治疗•无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）131I治疗的适应证DTC患者什么情况下需进行131I清甲治疗？学会131I清甲治疗建议ATA符合以下任何一条即可行131I治疗：•有远处转移•明显的甲状腺外侵犯•肿瘤＞4cm•肿瘤直径1～4cm，但有淋巴结或其他高危因素ESMO•推荐除极低危的患者外的所有DTC均行131I治疗中国•除所有癌灶＜1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.9.PaciniF,etal.AnnalsofOncology,2009,20（S4）:iv143-iv146.131I清甲治疗适应证TNM分期推荐强度临床解读降低死亡风险降低复发风险T1≤1cm，癌灶局限于甲状腺内E不建议131I清甲治疗否否1～2cm，癌灶局限于甲状腺内I不建议也不反对131I清甲治疗否不确定T2＞2～4cm，癌灶局限于甲状腺内C可行131I清甲治疗否不确定T3＞4cm＜45岁B应行131I清甲治疗否不确定≥45岁B应行131I清甲治疗是是癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润I不建议也不反对131I清甲治疗否证据不足T4癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润B应行131I清甲治疗是是根据TNM分期对DTC患者是否131I清甲治疗的推荐TNM分期推荐强度临床解读降低死亡风险降低复发风险NxN0无淋巴结转移I不建议也不反对131I清甲治疗否否N1有淋巴结转移＜45岁C可行131I清甲治疗否不确定≥45岁C可行131I清甲治疗不确定不确定M1有远处转移A应行131I清甲治疗是是131I清甲治疗适应证根据TNM分期对DTC患者是否131I清甲治疗的推荐131I清甲治疗的禁忌证妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。推荐2-8推荐级别：F治疗前准备：131I清甲治疗前残留甲状腺组织的评估及处理

131I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗，仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。推荐2-9推荐级别：A清甲治疗前，肌肉注射rhTSH0.9mg/d×2（无需停用L-T4）注：血清TSH＞30mU/L后可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取

全/近全甲状腺切除术后4～6周内暂不服用L-T4停用L-T4至少2～3周治疗前准备：131I清甲治疗前血清TSH升高至＞30mU/L升高内源性TSH使用rhTSH131I清甲治疗前其他要求清甲治疗前低碘饮食（＜50μg/d）至少1～2周，避免应用含碘造影剂和药物（如碘胺酮等）。推荐2-12推荐级别：B

131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导。推荐2-13推荐级别：B131I治疗小结术后131I治疗是DTC治疗的重要组成部分，直接影响中高危DTC患者预后。对DTC术后患者进行实时评估后，根据TNM分期，选择性实施131I清甲治疗。清甲治疗前，应使血清TSH升高至＞30mU/L，并低碘饮食至少1～2周，避免应用含碘造影剂和药物。

清甲治疗的131I剂量：非高危DTC患者为30～100mCi，中、高危患者100～200mCi。DTC患者131I清甲治疗后24～72小时内开始（或继续）L-T4治疗。术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节降低DTC复发率改善DTC患者生存率提高患者生存质量影响DTC预后指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：BDTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂L-T4口服制剂与内源性T4结构几乎完全一致干甲状腺片甲状腺激素和T3/T4比例不稳定，会导致TSH波动DTC患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部条件者

无局部或远处转移

所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除

肿瘤没有侵犯周围组织

肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯

如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者

初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯

有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取

肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者

肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官

肿瘤未能完整切除，术中有残留

伴有远处转移

全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高

有甲状腺癌家族史TSH抑制治疗的副作用风险分层低危组符合下述所有情况：（1）中青年（2）无症状者（3）无心血管疾病（4）无心律失常（5）无肾上腺素能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素中危组符合下述任一情况：（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（4）吸烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减少（8）存在OP的危险因素高危组符合下述任一情况：（1）临床心脏病（2）老年（3）绝经后妇女（4）伴发其他严重疾病复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗副作用风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危＜0.1mU/L0.5～1.0mU/L低危＜0.1mU/L0.1～0.5mU/LTSH抑制治疗需持续5～10年5～10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）TSH抑制治疗：长期控制目标双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危＜0.1～0.5mU/L1.0～2.0mU/L低危＜0.1mU/L0.5～2.0mU/LL-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者

L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。推荐2-28推荐级别：B患者L-T4起始剂量年轻患者1.5～2.5μg/kg/d*50岁以上患者无冠心病及其倾向者50μg/d*有冠心病或其他高危因素12.5～25μg/d*

TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：ATSH抑制治疗小结DTC患者术后应及时给予TSH