万古霉素合理使用

万古霉素合理使用万古霉素合理使用正确病人：正确药品：正确使用方法：正确时间：正确路径：万古霉素合理使用2/24正确病人说明书：MRSA及其它细菌所致感染对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等多数革兰氏阳性菌包含耐β-内酰胺类抗生素菌株含有杀菌作用；对肠球菌属生长含有抑制作用；革兰阳性杆菌如白喉杆菌等棒状杆菌；厌氧革兰阳性杆菌：艰难梭菌，放线菌属，李斯特菌等对青霉素过敏者万古霉素合理使用3/24正确病人金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管长久使用抗G-菌作用药品院内感染金葡菌80%为MRSA高热、皮疹、低血压、多脏器功效损伤化脓性感染万古霉素合理使用4/24正确病人呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸

（英国：支扩和小区MRSA肺炎：利奈唑胺）心血管系统：败血症(导管）、感染性心内膜炎消化系统：腹膜炎假膜性结肠炎（口服）中枢神经系统：脑膜炎（英国）泌尿系感染：复杂尿路感染妇科、生殖系统：？？？皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染骨关节：骨髓炎、关节炎万古霉素合理使用5/24正确病人不推荐：轻中度艰难梭菌肠炎预防：心内膜炎（除青霉素过敏）；外科（除假体植入）；置管患者中性粒细胞降低发烧96h内经验治疗1次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素合理使用6/24正确病人禁用：对万古霉素有既往过敏性休克史患者。对本品及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素有既往过敏史患者。因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致耳聋及其它耳聋患者（可使耳聋加重）；哺乳期妇女对于肾功效正常者（70-100ml/min），MIC≥2mg/L，考虑其它药品替换治疗

万古霉素合理使用7/24抗菌药品折点抗菌药品折点：来界定体外试验敏感和耐药标准，指详细MIC值；MIC=4mg/L治疗失败率60%CLSI将金黄色葡萄球菌敏感折点降至2mg/LFDA认可万古霉素合理使用8/24正确使用方法用量指南推荐其它推荐使用方法用量15-20mg/kg，每8-12h给药1次。MIC<1mg/L(IIA)1-1.5g，q8-12h（70kg）每次<2g说明书0.5，q6h1g，q12h*重症感染、病态肥胖——负荷剂量（UCMC2.5g）浓度共识：5g/L0.5g+100ml速度1g>1h（共识：<10mg/min）1.5-2g:1.5-2h(IIIB)（给药前给予抗组胺药）时间依赖性：连续输注并不能更有效地改进患者预后。(IIA)不推荐万古霉素连续输注（IIA）说明书：每次>60min以上万古霉素连续输注治疗革兰氏阳性菌感染与肾毒性风险显著降低相关（JAntimicrobChemother.Jan;67(1):17-24.）*重症感染者（败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎），给予25-30mg/kg负荷剂量（1.75-2.1g）（IIIB）万古霉素合理使用9/24万古霉素合理使用10/24肾功效损伤？并非为到达AUC/MIC>400这一重点目标设计。万古霉素合理使用11/24-教授共识万古霉素合理使用12/24UCMCCrcl<60ml/min，10-15mg/kg肌酐去除率给药间隔>100q8-12h60-99q12h40-59q12-24h15-39q24-48h<15或急性肾衰竭给一剂，然后监测血药浓度（初始剂量24-48h后随机浓度）间歇性血液透析见表CRRT负荷：15-25mg/kg（<2g）；维持剂量：10-25mg/kg（<2g），q24h年轻患者、复杂感染、高血液动力学：q8h50-89岁，q12h>90岁，q24h万古霉素合理使用13/24UCMC间歇性血液透析：负荷15-25mg/kg（<2g）实际体重负荷剂量50-69kg1000-1250mg70-891500-1750mg>90mg推荐监测透析前谷浓度透析前谷浓度ug/ml透析后剂量ABW<80kgABW>=80kg<101250mg1500mg10-171000mg1250mg18-23750mg1000mg24-28500mg750mg>28NONENONE万古霉素合理使用14/24TDM不推荐监测峰浓度降低肾毒性（IA）非浓度依赖性万古霉素对金葡菌活性与其浓度无关，AUC/MIC=400抽取血液样本：最早第4次给药前（第3次给药后）（IIB）

透析给药后6h万古霉素合理使用15/24TDM指南UCMC表观分布容积变动大（IIA）血液动力学不稳定肾功效损伤肌酐去除率15-40ml/min肾功效不稳定（恶化或显著改进）肾功效不稳定目标浓度15-20mg/L患者目标治疗长久治疗（>3-5d）（IIB）经验治疗>5d病态肥胖患者肥胖老年人、新生儿>65岁适用其它耳肾毒性药品入住ICU或肿瘤患者血液动力学稳定：每七天监测一次；血液动力学不稳定：增加监测次数，有些需要天天监测，以预防出现药品毒性。IIIB万古霉素合理使用16/24TDM指南说明书有效浓度下限>10ug/ml防止耐药（IIIB）<10ug/ml（1977年研究：5-10ug/ml）最低血药浓度连续超出30μg/mL以上，可出现肾、听力损害等副作用。有效浓度上限复杂性感染如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院取得性金葡菌肺炎临床预后，推荐谷浓度维持在15-20mg/L。（MIC<1mg/L）（IIIB)指南推荐范围10-20ug/ml（共识）万古霉素合理使用17/24给药路径口服不吸收：125mgqid;500mg,qid静脉滴注脑室内注射：10mg/d*9d，浓度可达606mg/L输注次序：PH3-5稳定氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥及碱性溶液等要分开输注万古霉素合理使用18/24相互作用万古霉素为阳离子药品，普通不应与其它经肾小管排泄阳离子药品适用，如二甲双胍；万古霉素可使华法令作用增强45%氨基糖苷类适用肾损伤14%-35%万古霉素合理使用19/24安全监护——肾损伤

单用：肾毒性发生率5-7%，没有证据支持C能够预防肾毒性（CantuTG,1994）。仅比其它没有肾毒性抗生素发生率稍高。连续用药2-3次后，血肌酐升高0.5mg/dl或>基线值50%（1mg/dl=88.41umol/L）血肌酐升高44.2umol/L高危原因：高龄；长疗程，疗程>21d是一个危险原因；>4g/d；谷浓度30-65mg/L是高危原因；Rybak等发觉，适用氨基糖苷类药品比单用万古霉素发生肾毒性风险高6.7倍。万古霉素合理使用20/24安全监护——耳毒性

不推荐监测：因为罕见，而且与浓度无关当适用氨基糖苷类药品时，推荐监测。（IIIB）与制剂纯度相关。早期万古霉素被称为“密西西比泥”，因为当初万古霉素颜色为棕色，纯度为70%。1985年礼来将纯度提升到92-95%，对应严重ADR随之下降。万古霉素合理使用21/24万古霉素合理使用为正确病人，经过正确路径，使用正确使用方法用量万古霉素，确保安全有效。万古霉素合理使用22/24参考文件万古霉素临床应用教授共识.中国新药与临床杂志.,30（8）Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists（）vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasessocietyofamerica,theamericansocietyofhealth-systempharmacists,andthesocietyofinfectiousdiseasespharmacists.clinicalinfectiousdiseases；49:325-7万古霉素治疗药品监测和临床应用相关指南解读.药品评价.,8(8)clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary()中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：MRSA感染治疗策略教授共识.,11（6）英国MRSA感染预防和治疗指南.中国感染与化疗杂志.,8（1）万古霉素说明书UCMC指南万古霉素合理使用23/24Formulaactualbodyweitht,ABWIBW理想体重（idealbodyweight）(kg)

Males:IBW=50kg+2.3kgforeachinchover5feet.

Females:IBW=45.5kg+2.3kgforeachinchover5feet.ABW调整