消化内科护理查房-(2)课件

消化内科护理查房邓洁

学习内容:肝硬化定义病因和发病机制临床表现辅助检查治疗基本原则护理诊断及护理措施健康教育

定义它是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行慢性肝病。图片对比病因病毒性肝炎酒精中毒胆汁淤积循环障碍药物或化学毒物免疫疾病遗传和代谢性疾病营养障碍发病机制肝硬化发展的基本特征是肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。肝脏的再生能力很大。正常肝脏切除70-80%，仍可维持正常生理功能；人体正常肝中切除约1年后，残肝可恢复至原来肝脏的重量。各种病因导致肝细胞变性或坏死，若病因持续存在，再生的肝细胞难以恢复正常的肝结构，形成地规则的结节。临床表现：

一、代偿期：大部分患者无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状，多呈间歇性，常于劳累紧张或伴随其它疾病而出现，休息及助消化的药物可缓解。患者营养状态尚可，肝脏是否肿大取决于不同类型的肝硬化，脾脏因门静脉高压常有轻、中度肿大。肝功能实验检查正常或轻度异常。失代偿期肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。消化系统症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。黄疸：皮肤、巩膜黄染、尿色深出血倾向和贫血：鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等内分泌功能失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多门静脉高压的临床表现：（1）脾大（2）侧支循环的建立及开放（3）腹水食管胃底静脉曲腹壁静脉曲张痔核形成腹膜后吻合支曲张脾肾分流腹壁血管显露失代偿期（3）腹水是肝硬化肝功能失代偿期最主要的临床表现。腹水形成的机制：门脉高压有效循环血容量不足低蛋白血症肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力（三）并发症：上消化道出血胆石症感染门静脉血栓形成或海绵样变电解质和酸碱平衡紊乱肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌肝性脑病

辅助检查

实验室检查1）血常规：血红蛋白、血小板、白细胞数降低2）肝功能实验高代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。3）病原学检查

HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。4）免疫学检查

①免疫球蛋白

IgA、IgG、IgM可升高。②自身抗体抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。③其他免疫学检查补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。腹腔积液检查：新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹腔积液培养取样操作应在床边进行，使用血培养瓶，分别做需氧和厌氧菌培养。

内镜检查：可确定有无食管-胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管-胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。B超.

肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹腔积液。CT：肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹腔积液。腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。肝活检检查：肝穿刺活检可确诊肝硬化治疗的基本原则支持治疗静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。肝炎活动期可给予保肝、降酶、退黄等治疗：如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素，还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。口服降低门脉压力的药物（1）心得安应从小量开始，递增给药。（4）补充B族维生素和消化酶如维康福、达吉等。（5）脾功能亢进的治疗可服用升白细胞和血小板的药物（如利血生、鲨肝醇、氨肽素等），必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。一、病例回顾

基本资料床号：911床姓名：曾华安性别：男年龄：46岁诊断：酒精性肝硬化肝性脑病主治医生：申洋责任护士：徐庆入院日期：2016-04-12病例回顾主诉

检查诊断肝硬化10+年，间断鼻衄1+月，伴牙龈出血，鼻衄1+天病史入院前10+年，患者无明显诱因出现腹胀不适、遂到我院就诊，检查明确诊断为“酒精性肝硬化失代偿期”，并行脾切除术。此后5年内病情相对稳定，后再次饮酒，病情出现反复，表现为反复腹胀、呕血、黑便，均对症治疗后病情改善，于华西先后2次做食管曲张静脉套扎术，并长期间断服用利尿药至今。入院前1+月无明显诱因开始出现间断鼻衄，出血量不多，可自行停止，未引起重视，1+天前，患者出现牙龈出血、量多（具体不祥）伴鼻衄，伴轻微头晕、乏力，活动后明显等。在院外口服药物“维生素K4”后症状无明显改善，遂来我院，收入我科。既往史：4+年前诊断为2型糖尿病，使用胰岛素。2010年行脾切除。个人史：饮酒20+年，每天4两，现已戒。偶尔吸烟。家族史：无特殊入院时生命体征：T：36.5

R：20次/分

P：73次/分

BP：81/50mmHg

血糖：13mmol/L临床诊断重度贫血酒精性肝硬化失代偿期低蛋白血症、腹水临床诊断牙龈出血2型糖尿病治疗治疗用药保肝利尿抗肝性脑病纠正贫血纠正低蛋白血症治疗治疗经过04—12

入院入院后积极完善相关检查及化验、静脉输入保肝、利尿、抗肝性脑病等药物应用。治疗经过目前继续给予低盐饮食，口服利尿剂，保肝，监测血糖变化，三餐前及睡前给予胰岛素注射。护理诊断及措施体液过多：与肝功能减退，水钠潴留有关知识缺乏有再出血的可能：鼻出血有感染的危险：与抵抗力下降有关

限制钠和水的摄入低盐饮食和卧床休息是腹水的基础治疗，钠摄入量限制在1.5~2g/d使用利尿剂理想的利尿效果为每天体重减轻0.3~0.5kg（无水肿者）或0.8~1kg（有下肢水肿者）使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。提高血浆胶体渗透压血浆，人血白蛋白交替输入。大量排放腹水加输注白蛋白：在1~2小时内放腹水4~6L，同时输注白蛋白8~10g/L，继续使用适量利尿剂，可重复进行。体液过多观察与护理腹围、尿量与体重的观察

肝硬化患者空腹时测量腹围每日减少1cm左右，体重下降0.5kg/d，尿量保持在1500～2000ml/d为宜。当发生腹膜炎时腹水迅速增加，导致有效血容量降低，肾脏有效血容量降低，肾小球滤过率下降，尿量急剧减少，腹围增加，体重加重。

指导患者吃软食，并细嚼慢咽，忌食坚硬、油炸、带