稳定性心绞痛诊疗规范

稳定性心绞痛诊疗规范稳定性心绞痛是由于劳累引起心肌缺血，造成胸部及其附近部位不适症状，伴心肌功能障碍，但无心肌坏死。这是由于在一定条件下，冠状动脉供血供氧不能满足心肌代谢需要，心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而引起心肌缺血和功能障碍。冠状动脉粥样硬化是稳定性心绞痛最常见原因。【诊断标准】（一）临床表现1．典型发作：胸骨后或心前区压迫性疼痛，持续几分钟或十几分钟，有时可放射到上肢（尤左上肢多见）、肩、背、颈、咽、下颌、牙齿，甚至下肢或腹部，休息后或去除诱因后能迅速缓解，或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。除了典型心前区压迫感和疼痛外，还可表现为胸闷、憋气、气短、乏力，尤其多见于老年人。严重心绞痛发作时，常可出现面色苍白、出冷汗，不敢活动，并有濒死感。心绞痛发作时，轻者可无明显阳性体征，程度严重者可出现心率加快，血压升高，听诊可闻及第四心音。部分老年病人或原有心肌梗死患者可出现心功能不全体征。2．胸痛的鉴别诊断：许多疾病伴有的胸痛和不适需与冠心病心绞痛鉴别，需鉴别的疾病有：胃食管反流、食管动力性疾病、胆绞痛、胸肋综合征、颈段脊神经根炎、严重肺动脉高压、肺栓塞、急性心包炎等。上面提到的许多疾病通常在仔细询问病史和体格检查后能除外心绞痛。一般来讲，非冠心病心绞痛的胸痛有如下特点：（1）短暂几秒钟的刺痛，或持续几个小时或几天的隐痛、闷痛。（2）胸痛部位不是一片，而是固定于某一点，可明确指出位置。（3）胸痛多于劳累后出现，而不是劳累当时。（4）胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关，或存在触摸压痛。（5）胸痛可被其他因素所转移，如转移患者注意力可使其症状减轻或消失。（6）口含硝酸甘油10分钟以上才缓解发作。（二）辅助检查1．常规静息心电图：非发作时心电图多为正常，发作时部分患者心电图仍可正常，但绝大多数发作时心电图除了AVR导联外，各肢体导联或心前区导联可出现特征性缺血型ST-T改变。心绞痛发作严重者可出现一过性异常Q波、心律失常。心绞痛发作缓解后数分钟内上述ST-T改变消失，并恢复至发作前状态。2．心电图运动负荷试验：常用的方法有次极量踏车运动试验和活动平板运动试验，阳性标准为在R波为主的导联中，ST段水平或下垂型压低大于0.1mV并持续2分钟，或伴有胸痛发作，或收缩压下降﹥10mmHg。运动耐力低，运动时ST段压低显著，同时伴血压下降者提示冠状动脉病变严重或预示存在多支病变。抗心绞痛治疗，尤其是β-阻滞剂，影响运动试验的敏感性，因此如有可能应停服抗心绞痛药物（尤其是β-阻滞剂）后再进行运动试验，但具体病人是否停服药物要由医生作出判定。3．超声心动图：超声心动图对评价冠心病的患者是有用的，不论是否缺血，均可评估左室整体和局部功能。心脏超声心动图激发试验，即在运动后或药物负荷时（双嘧达莫，多巴酚丁胺），立即进行超声显像，可通过明确新的室壁运动异常部位来检出心肌缺血部位。4．放射性核素检查：心肌灌注显像对检出冠心病，估计心肌缺血部位，以及心室壁运动异常部位的心肌活力均优于单独做运动负荷心电图。对于不能运动的怀疑冠心病的病人，尤其老年人，可采用药物负荷心肌灌注显像。5．冠状动脉造影：冠状动脉造影是确诊冠心病最可靠的方法，能显示冠状动脉病变的狭窄程度、范围、病变支数、以及病变特点。冠状动脉造影时至少发现有一支主支或主要分支管腔狭窄≥50%即可诊断。冠状动脉造影的目的首先明确诊断或排除冠心病诊断，其次确定选择治疗方案。【治疗原则】心绞痛病人的综合治疗原则包括以下4个方面：①去除诱发或使心绞痛恶化的伴随因素和疾病；②积极干预冠状动脉粥样硬化危险因子；③抗心肌缺血药物治疗；④冠状动脉血管重建。（一）去除诱发或使心绞痛恶化的因素和疾病许多常见的内科疾病能增加心肌耗氧量，减少供氧量。例如，精神紧张、劳累、工作压力负荷重、贫血、体重增加、甲亢、发热、心动过速、心功能不全等。这些疾病可与新的心绞痛同时存在或使原有的心绞痛加重。（二）冠心病易患因素的干预包括戒烟，控制体重，适当体育运动，合理膳食，控制高血压、高脂血症和糖尿病。（三）抗心肌缺血药物治疗1．心绞痛发作时治疗（1）吸氧，保持镇静。（2）舌下含服硝酸甘油或静脉滴注硝酸甘油。（3）心绞痛发作严重时，可用吗啡、哌替啶镇痛。2．预防心肌缺血治疗（1）抗血小板凝集药物：可选用下列药物中任何一种，阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷。服用期间观察出血副作用，并监测白细胞计数。（2）硝酸酯类：可选用以下制剂：硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯缓释片、5-单硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯缓释剂。（3）β-受体阻滞剂：常用制剂有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔。（4）钙拮抗剂：常用药物有地尔硫卓、地尔硫卓片、硝苯地平、硝苯地平缓释剂、非洛地平缓释剂、氨氯地平、维拉帕米。药物治疗应根据每个冠心病病人的年龄、性别，心绞痛发作程度