实验诊断学第三章感染性疾病的检查

第三章感染性疾病的检查

感染(infection)是病原体(pathogen)和人体在一定条件下相互作用的病理过程，

感染的病原体包括各种细菌、病毒、寄生虫、真菌、支原体、衣原体、螺旋体等。病原体的

来源可分为外源性和内源性感染两种类型。外源性感染是由于外界的病原体侵入人体，如志

贺菌、结核分枝杆菌、人免疫缺陷病毒(HIV)等引起的感染。内源性感染是人体内经常寄

生的微生物，如大肠埃希菌、肠球菌、某些真菌等在一定条件下引起的感染。感染后是否引

起感染性疾病(infectiondiseases)与病原体的数量、毒力和人体的抵抗力有关，并决定

感染的发生、发展和结局。病原体感染后机体可以出现不感染、隐性感染(covert

infection)、显性感染(overtinfection)、持续性感染(persistentinfection)或病原

体携带状态(carrierstate)几种类型。感染性疾病是由于感染的病原体毒力强、数量多，

超过了机体的抵御能力，定植在机体一定部位增殖、扩散或蔓延、释放毒素，引起机体免疫

病理反应，导致组织、器官等损伤，生理功能紊乱，并出现一系列的临床症状和体征。感染

性疾病的检查主要包括病原体的检查、感染的血清学试验等，并由此确定感染性疾病的发生

和性质；通过病原体的药物敏感试验、耐药株监测和医院感染的监测报告，为临床感染性疾

病的最佳治疗药物选择，采取最有效的预防措施，防止感染的传播或流行提供及时、有效的

实验数据。

随着现代社会与临床医学的发展，目前感染性疾病的流行病学特点发生了明显变化，主

要体现在以下几个方面：①由强毒性病原体引起感染的疾病，如鼠疫、白喉、伤寒、天花、

小儿麻痹逐渐减少或绝迹，而条件致病的病原体引起的感染、医院感染逐渐增多。②由新的

病原体、原有的病原体变异引起的新感染性疾病，如艾滋病(AIDS)、疯牛病、0157出血

性肠炎、严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)等陆续出现。③以

前的感染性疾病，如淋病、梅毒、结核病等又重新流行。④多重耐药株，如耐万古霉素的肠

球菌(VRE)、耐苯理西林的葡萄球菌(MRS)、耐异烟明的结核杆菌等，导致抗感染治疗

无效或低效。因此，临床感染性疾病的检查应密切结合上述新的变化趋势进行。

第一节感染的病原体检查

引起人类致病的病原体约有500种以上，细菌感染所致的感染性疾病占首位；病毒性感

染在人群中的发生率最高，但不一定致病；真菌感染的发病率近年来显著上升；寄生虫，如

隐他子虫、卡氏肺抱子虫、滴虫等感染开始受到普遍关注。病原体的检查是临床确诊感染性

疾病的主要手段，根据需要鉴定到一定水平即可。例如，作为临床病原学诊断，细菌感染只

需鉴定到种，必要时才进一步鉴定；若进行流行病学调查，细菌鉴定应达到血清型或基因型。

临床病原体检查必须通过采集标本，经过各种试验后才能明确诊断。标本采集质量的好坏直

接影响诊断结果，早期采集、无菌采集、适当与适量采集是确保查明病原体的前提。临床病

原体检查的方法有多种，包括涂片检查、分离培养、血清学鉴定和分子生物学诊断(molecular

biologicaldiagnosis)等，可根据临床需要和标本类型进行选择。临床标本分离培养的阳性结

果最具确诊意义，但阴性结果并不能完全除外病原体感染的可能。病原体抗原成分检测可早

期、快速诊断感染性疾病，阳性结果表明感染病原体的存在。分子生物学诊断为病原体感染

的早期、快速、敏感、特异诊断成为可能，但应排除假阳性或假阴性结果。

一、临床病原体检查的常用方法

㈠细菌感染的检查

1、涂片检查

临床标本或分离培养物涂片直接或染色后光学显微镜观察，可为进一步做生化反应、血

清学鉴定等提供参考依据。通过显微镜观察有无病原体及其大致数量，病原体形态、染色特

征等，可以迅速作出初步诊断，如痰中的抗酸杆菌和脑存液中的脑膜炎奈瑟菌等。

⑴不染色标本的检查

不染色标本一般用于观察细菌动力及运动情况，因为不染色标本直接在普通光学显微镜

下，不能清楚看到细菌的形态与结构特征。细菌未染色时呈无色透明，在显微镜下主要靠细

菌的折光率与周围环境不同进行观察。有鞭毛的细菌在镜下呈活泼有方向的运动，无鞭毛的

细菌则呈不规则布朗运动。常用的方法有压滴法、悬滴法和毛细管法。例如，在高倍暗视野

显微镜下悬滴米沿样粪便，观察到来回穿梭似流星样运动的细菌；另制备一标本加入01群

霍乱弧菌诊断血清，若来回穿梭似流星样运动的细菌停止运动，为制动试验阳性，可报告疑

为01群霍乱弧菌。

⑵染色标本的检查

细菌标本经染色后，与周围环境在颜色上形成鲜明的对比，可在普通光学显微镜下清楚

看到细菌的形态和某些结构。常用的细菌染色法有：①单染色法只用一种染料将细菌和周

围物体染成同一种颜色，称为单染色法。如吕氏美蓝或稀释石炭酸复红染色法。细菌经单染

色法处理后，可观察其形态与排列、大小及简单的结构，但不能显示细菌染色特性。②复染

色法用两种或两种以上的不同染料进行染色，可将不同细菌或同一细菌的不同结构染成不

同的颜色。本法既可观察细菌的形态结构，还可根据染色反应及着色深浅鉴别细菌的种类，

故又称鉴别染色法。常用的有革兰染色法(Gramstain)和抗酸染色法(acid-faststain)。

通过革兰染色，可将细菌分为革兰阳性(C)和革兰阴性(G)两大类，有助于缩小范围、

初步鉴定细菌。例如，在脑脊液涂片中发现G的肾形、凹面相对的双球菌，且在吞噬细胞内

或外，则可报告“脑脊液直接涂片找到革兰阴性双球菌，形似脑膜炎奈瑟菌”；若发现有革

兰阳性双球菌，呈矛尖状、宽端相对尖端向外，且菌体周围有荚膜，则可报告“脑脊液直接

涂片找到革兰阳性双球菌，形似肺炎链球菌”。

2、分离培养与鉴定

采集临床标本在选择性或非选择性培养基分离培养，观察细菌的菌落形态、生化反应、

毒素产生等，并用已知特异性抗体的免疫血清鉴定临床标本中或分离培养物中未知的细菌，

确定致病菌的属、种和血清型(血清学鉴定)等。

⑴分离培养：①增菌培养：由于标本中的细菌较少，用人工的方法提供生长繁殖所需的

营养和最适条件，如温度、湿度利气体环境，使其迅速生长繁殖，使菌量增多，供进一步作

纯培养或分离致病菌。大部分细菌在24~48h内培养生长良好。②分离培养：对于混有多种

细菌的临床标本或其他培养物，经过划线接种到合适的选择性或非选择性固体培养基表面，

因划线的分散作用，使许多原先混杂的细菌在固体培养基表面分离，一般经过18~24h培养

后形成由一个细菌繁殖而来的细菌集团一菌落(colony),供细菌计数和纯培养用。挑选单

个菌落，转种至另一培养基中，生长出来的细菌均为纯种，称为纯培养(pureculture)。分

离纯培养是从临床标本中检查鉴定细菌非常重要的第一步，只有先从含有多种杂菌的标本中

分离出目的菌纯培养，才能进一步对目的菌予以鉴定和研究。

⑵鉴定：根据纯培养细菌的染色形态、培养生长特性、生化反应和血清学试验结果，对

分离培养的细菌作出鉴定。目前，大多数临床细菌实验室多借助自动化细菌鉴定与药敏试验

系统，可简便、快速、准确地鉴定各种分离培养的细菌，并同时完成抗菌药物的敏感性试验。

3、分子生物学诊断

PCR技术直接扩增病原体基因的保守序列，配合DNA探针杂交、DNA序列分析、基

因芯片(genechip)技术等，检测临床标本中或分离培养物中细菌的核酸，可以对感染的细

菌作出明确的诊断、分类、基因分型和直接检测耐药基因等，菌落原位杂交也常用于快速筛

选阳性克隆。特别是分子生物学检测技术操作的自动化分析仪，如自动化DNA提取仪，定

量PCR仪，DNA序列分析仪，脉冲凝胶电泳仪等，使得病原体的分子生物学诊断有可能在

临床常规应用。

⑴细菌的快速鉴定:几乎所有致病菌的基因都可直接从标本中进行扩增后检测而不受非

致病菌的影响，尤其是对分离培养比较困难的细菌（如结核分枝杆菌）更具特殊意义。目前

已用于结核分枝杆菌、沙门菌、志贺菌、空肠弯曲菌、致病性大肠埃希菌等致病菌的快速鉴

定。鉴定各种需氧菌和厌氧菌至种的水平，如鉴别金黄色葡萄球菌、中间葡萄球菌及家畜葡

萄球菌，鉴别铜绿假单胞菌、恶臭假单胞菌及荧光假单胞菌，鉴别艰难梭菌、双酶梭菌及索

氏梭菌。

⑵细菌的分类鉴定：通过对两菌株DNA杂交百分率判断其同源性，若＞70%为高度同

源性，基因组差别很小；如果两菌株DNA杂交百分率＜25%为非同源性，两者不相关。

⑶细菌毒素的检测：细菌的特异性毒素基因序列决定所产生毒素的种类，可用PCR扩

增特异的毒素基因片段或直接用其特异性毒素基因探针检测致病菌的毒素基因，如霍乱肠毒

素、金黄色葡萄球菌肠毒素、艰难梭菌毒素等。

⑷细菌耐药性检测：通过扩增细菌的耐药基因或直接用耐药基因的探针检测标本中或纯

培养细菌有无耐药基因，可以及早了解细菌对某些抗菌药物的耐药性或进行耐药性研究，如

耐甲氧苯青霉素葡萄球菌的mecA基因、耐出内酰胺抗生素的TEM型p-内酰胺酶基因。

⑸流行病学调查：通过分析流行菌株基因的同源性，可作为流行病学或医院感染流行菌

株调查的依据。

㈡病毒感染检查

1、病毒的形态观察：光学显微镜下只能观察到大型病毒（如痘病病毒）和病毒感染后

人体细胞胞质或胞核内出现的包涵体，根据包涵体的特点，如巨细胞病毒感染后可在上皮细

胞的核内周围绕有一轮晕似“猫头鹰眼”样的嗜酸性包涵体；电子显微镜可直接观察到临床

标本或培养物中有特征性的病毒颗粒，如轮状病毒、疱疹病毒、冠状病毒等。

2、病毒培养：由于病毒（virus）是专性细胞寄生，需要在活细胞或动物体内才能分离

培养，一般通过活组织培养、鸡胚接种和动物接种，最敏感而特异的方法为鸡胚接种。根据

培养过程或动物接种后的变化特征、流行病学资料和标本来源可进行初步鉴定，有助于确定

病毒的种类，但常需结合血清学试验鉴定。病毒的分离培养与鉴定比细菌更为复杂，一般实

验室较少开展。

3、病毒抗原检测：用免疫荧光或免疫酶等技术检测标本中的特异性病毒抗原，如血清

中的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）等。

4、分子生物学诊断

⑴病毒感染的诊断及疗效观察：检测病毒核酸的序列或特异基因可确定存在病毒核酸，

但是否为有感染性的病毒颗粒则有待进一步确认。应用PCR和分子杂交技术可以直接扩增

和分析DNA病毒的特异性片段；RNA病毒则应用逆转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）技术，

先逆转录为cDNA再行PCR扩增后检测；定量PCR可对标本中的病毒进行量化分析，对病

毒感染的诊断和治疗观察有重要意义。例如，患者血清中检测到乙型肝炎病毒DNA

(HBV-DNA)是诊断HBV感染最重要的依据。HBV感染后在检测到HBV表面抗原(HBsAg)

的前2~4周即可查出HBV-DNA,故可诊断HBsAg阴性的HBV感染；通过定量PCR测定

血清中HBV的载量(最低检出量可达20拷贝/ml),可以观察抗病毒疗效；急性乙型肝炎时，

HBV-DNA先阳性，治愈后消失；慢性乙型肝炎时，HBV-DNA常持续存在，病毒载量或高

或低。

⑵病毒的基因分型：不同病毒的DNA或RNA均有其特异的序列，同一种病毒的核甘

酸组成具有一定的同源性，由此可以对病毒进行基因分型。例如：戊型肝炎病毒(HEV)

为一种RNA病毒，在全世界发现的病毒株有7个主要基因型，各型之间的核甘酸同源性为

74%~76%o

⑶流行病学调查：检测感染病毒的基因型在不同国家或地区的分布特点，有助于分析流

行毒株的变化特征。例如，不同地区的HEV基因变异较大，但同一地区的HEV基因序列

则相对保守，这对HEV的诊断、研制疫苗、预防感染、临床治疗有重要价值。

㈢其他病原体感染的检查

1、真菌感染的检查

真菌(fungus)为真核细胞微生物，按形态可分为单细胞和多细胞两大类。单细胞真菌

对人体有致病性的主要有新生隐球菌和白念珠菌。多细胞真菌有菌丝(hypha)和抱手(spore),

菌丝伸长分支并交织成团，又称霉菌。浅部真菌，如皮肤癣菌感染，直接涂片显微镜检查可

见菌丝及抱子，可简便、快捷地作出初步诊断。真菌的培养要求低、在普通培养基(如沙氏

培养基)上能生长，但真菌繁殖一代时间较长，分离培养至少需要4周。根据真菌培养的菌

落形态、菌丝和抱子、染色特点、生化反应可以进行鉴定。真菌的抗原检测可检查血清和脑

脊液中隐球菌、念珠菌及假膜组织胞浆菌感染。分子生物学诊断在真菌感染的检查中应用较

少，PCR与基因探针技术联合用于卡氏肺泡子菌感染的诊断有一定意义。

2、寄生虫感染的检查

检查出寄生虫病原体是确诊寄生虫感染性疾病的最直接依据。根据不同种类的寄生虫感

染人体后的不同发育阶段和寄生部位，采集相应的标本，如血液、粪便、阴道分泌物、骨髓

等，涂片检查虫卵、虫体、包囊等是目前最可靠的确诊方法。例如，血涂片检查疟原虫，粪

便涂片检查各种蠕虫卵、肠道原虫的滋养体和胞囊，阴道分泌物涂片检查阴道毛滴虫滋养体。

部分较大的虫体，如蛔虫、绦虫节片等肉眼可以识别。分离培养极少用，在阿米巴或弓形体

感染时有一定意义。

3、螺旋体感染的检查

螺旋体(spirochete)是类细长、柔软、弯曲呈螺旋状、运动活泼的原核细胞型微生

物。临床标本涂片在暗视野显微镜下观察到螺旋体的特殊形态和运动状态。例如，怀疑为梅

毒患者的生殖器分泌物涂片，若喑视野显微镜下观察到有胞体细长、运动活泼、由8〜14

个密螺旋组成的螺旋体时，有助于梅毒的诊断。除钩端螺旋体外，其他螺旋不易分离培养，

使鉴定较为困难。分子生物学诊断螺旋体感染有一定意义，用PCR扩增可检出10条以上的

钩端螺旋体。

4、支原体感染的检查

支原体(mycoplasma)是一类缺乏细胞壁、高度多形性的最小原核细胞型微生物。革

兰染色时支原体不易着色，直接涂片检查无临床诊断意义，一般以分离培养进行鉴定。肺炎

支原体和解胭胭原体分离培养需10d以上才能长出菌落，有时需20d或更长，不适合临床快

速诊断。PCR结合核酸杂交试验与序列分析，可以敏感、快速诊断各类支原体感染。

5、衣原体感染的检查

衣原体(chlamydia)是一类专性细胞内寄生的原核细胞型微生物，主要包括沙眼衣原

体、鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体。涂片检查可在被感染细胞的细胞质内查到包涵体，具有一

定的诊断价值。免疫荧光染色检查被感染细胞内的衣原体抗原，可以快速诊断衣原体感染和

分型。

6、立克次体感染的检查

立克次体(rickettsia)是一类微小的杆状或球杆状的、除极少数外仅在宿主细胞内繁殖

的微生物。免疫荧光染色可检查被感染组织标本中的立克次体抗原，PCR扩增产物分析可

以敏感、早期诊断立克次体感染。

(刘运德)

二、常见感染性疾病的病原体检查

感染性疾病是临床的常见病，重症感染有较高的病死率。正确的标本采集、分离培养与

鉴定，及时、快速、准确地检出病原体，对感染的早期诊断和治疗等有重要的临床意义。

㈠血液与循环系统感染的检查

1、适应症

原发性血液及循环系统病原体感染较少，临床上多继发于其他疾病而致菌血症或脓毒血

症、细菌性心内膜炎、心包炎、化脓性骨髓炎等。当遇患者有下列临床表现、疾病或做有关

治疗时应考虑作血液或骨髓液的病原体检查。

⑴血液与循环系统感染的症状：不明原因的发热、皮疹、肝脾肿大、关节痛、神志昏迷、

休克等。

⑵血液与循环系统感染性疾病：细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎等。

⑶易导致血液与循环系统感染的疾病：急慢性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症

或缺乏症、淋巴瘤、骨髓瘤等血液系统病，化脓性疾病、粘膜损伤性疾病、肝脏疾病继发感

染、糖尿病继发感染、艾滋病、呼吸道感染及呼吸衰竭等。

⑷长期输液或导管介入治疗的疾病、血液透析、骨髓移植等。

2、标本采集

⑴在病人使用抗菌药物之前，发热初期或高峰时或发热前半小时采血。对已经使用抗菌

药物治疗而又不能停药的患者，为了分离出病原菌应该重复采血数次。

⑵病人在24小时内，应从不同部位采血3次。急性细菌性心内膜炎病人，每次采血间

隔l~2h以匕亚急性细菌性心内膜炎病人，每次间隔215min。

⑶采血部位为肘静脉。疑为细菌性心内膜炎时，可从肘动脉或股动脉采血。

⑷采血部位的局部皮肤应严格消毒，避免皮肤正常菌群污染。

⑸血液注入培养瓶之前，应注意消毒培养瓶盖。

⑹将血液注入培养瓶后应轻轻摇动，使其与液体培养基混合，避免出现血凝块。

⑺成人每次采血为8~10mL婴幼儿为1~3mL

⑻血液培养基的选择：①实验室自制的血培养基。②商品化培养基有需氧菌、厌氧菌、

真菌和儿童血培养瓶，还有双相培养瓶（培养瓶内含有液体和固体两种培养基）等血培养系

统。为提高培养阳性率最好同时作需氧菌和厌氧菌双瓶血培养。③怀疑L型细菌感染时，

选用高渗佩培养基。

⑼采血后应尽快送检，否则暂放室温。

3、常见感染病原体的检查

⑴增菌培养：①自动化血培养系统：以Bactec9000培养系统为例，每间隔10分钟自动

检测1次血培养瓶，有细菌生长则自动报告阳性。血瓶培养5~7d时;若无细菌生长，则自

动报告阴性。对特殊细菌或真菌可延长培养时间。自动化血培养系统具有快速检出和提高血

培养阳性率等优点，检出时间的快慢取决于血瓶中细菌的种类和细菌的数量，最快阳性检出

时间为1.5h,48小时阳性检出率为80%~90%。②目测法：每日用肉眼观察培养瓶有无细菌

生长迹象，并定期转种培养基。

若血培养基中有菌生长，则进一步作分离培养、鉴定或抗菌药物敏感试验。

⑵分离培养与鉴定

①需氧菌/兼性厌氧菌：需氧菌血培养瓶有细菌生长时，以无菌方法用注射器抽取培养

液。培养液直接涂片、革兰染色镜检，根据菌体的染色和形态特点，可以初步报告结果。将

培养液转种血平板和选择培养基上，空气中35℃培养。用常规方法或自动化细菌鉴定系统

鉴定细菌，必要时用血清学试验鉴定细菌。

②厌氧菌：厌氧菌培养瓶有细菌生长时，转种培养液在厌氧菌培养基上，在无氧环境中

35C培养48〜72h。同时也将培养液转种在血平板上，置空气中35℃培养。根据菌落生长特

点、革兰染色、菌体形态、耐氧试验和生化反应鉴定厌氧菌。临床常见厌氧菌有类杆菌群细

菌如脆弱类杆菌、艾格斯类杆菌等。

③真菌：培养瓶有真菌生长时，直接用培养液涂片镜检，高倍镜下见到圆形、椭圆形

芽生抱子或假菌丝体，可初步报告有酵母样真菌生长。同时转种于沙氏培养基培养，白念珠

菌生长比较快，在培养基上有乳白色或奶油色菌落生长，根据镜下形态，芽管形成试验和生

化试验鉴定。常见菌为白念珠菌。

4、其它感染病原体的检查

⑴疟原虫(Plasmodium)：用末稍血制薄血片或厚血片，进行瑞氏染色镜检，在红细胞

内可找到环状体、滋养体或排列不规则的裂殖体。

⑵杜氏利什曼原虫(Leishmaniadonovani)：肝、脾、骨髓穿刺液涂片、血涂片瑞氏染

色镜检，可见到在巨噬细胞内或散在分布的圆形或卵圆形的无鞭毛虫体(又称LD小体)。

⑶微丝蜘(Microfilaria)：一般在夜间采血，可采用试管浓集法或制厚血片姬姆萨染色

镜检。新鲜血涂片中可见到似蚯蚓样活动的微丝蝇，马来微丝蜘有尾核，斑氏微丝坳无尾核。

⑷回归热螺旋体(Borreliarecurrentis)：制薄血片或厚血片，姬姆萨或瑞氏染色镜检，

红细胞空隙间见到疏螺旋体，或用1滴新鲜外周血在暗视野显微镜下见到活动的螺旋体。

5、临床意义

⑴菌血症与脓毒血症

健康人血液与骨髓液中无细菌、病毒、寄生虫等病原体，当少量细菌侵入血液后，若为

一过性或持续存在、不繁殖或繁殖很少，不引起或仅引起轻微的炎症反应，称为菌血症

(bacteremia)；此外,还可出现病毒血症(virumia)、真菌血症(fungemia)等。如果病原

菌及其毒素侵入血流引起全身性炎症反应并出现临床症候群，如高热、寒战、呼吸急促、神

志异常等，严重者引起休克、DIC和多脏器功能衰竭等，称为脓毒血症(sepsis)或败血症

(septicemia)o血液与循环系统的感染严重危及病人的生命。重症感染病人、外科手术和免

疫功能低下病人容易发生菌血症或脓毒血症。美国每年大约有30万~50万菌血症病人，病

死率为20%~30%。我国不同地区和不同医院的发生率不同，原发性菌血症一般在15%左右。

菌血症或脓毒血症主要由需氧菌或兼性厌氧菌感染引起，如果是由产超广谱快内酰胺

酶（ESBLs）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、及耐

万古霉素的肠球菌（VRE）、产金属酶的铜绿假单胞菌等难以治疗的细菌引起的感染，病死

率较高。厌氧菌可以引起单独感染或与需氧菌同时感染。真菌血症常发生于二重感染。

⑵常见菌血症与脓毒血症

①常见的病原体（见表3-1-1）

表3-1-1常见菌血症与脓毒血症的病原体

种类病原体

革兰阳性细菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链

球菌、甲型溶血性链球菌、粪肠球菌、屎肠球菌、结核分支杆菌

革兰阴性细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、伤寒沙门菌、铜绿假单胞

菌、鲍曼不动杆菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌

厌氧菌类杆菌群细菌如脆弱类杆菌、艾格斯类杆菌，产气荚膜梭菌

真菌白念珠菌、新生隐球菌

②革兰阳性球菌血症

MRSA及凝固酶阴性葡萄球菌:引起菌血症和脓毒血症较多,约占菌血症的10%~15%;

常因原发病灶（如脓肿、痈等）继发感染或呼吸道感染所致。

肠球菌：常因泌尿系感染、消化道和腹腔感染等继发，约占菌血症的10%左右。这两

类细菌感染的患者发病急重，可并发心内膜炎，而且易对多种抗菌药物产生耐药。

③革兰阴性杆菌血症：常见大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等，

多为免疫功能低下患者的继发感染所致。

④医院感染所致菌血症：主要见于重症监护病房的各类重症患者，恶性肿瘤放化疗、器

官移植等免疫抑制剂药物使用者，各类插管、气管切开、血液透析等治疗患者，患者常为耐

药菌严重感染、多重感染，而且易继发真菌感染，约占菌血症的30%~60%。

⑶寄生虫感染

①疟原虫为疟疾的病原体，我国多见间日疟和恶性疟，表现周期性的寒战发热、出汗退

热缓解，日久可出现肝脾肿大。

②丝虫病急性期为淋巴管、淋巴结炎等，慢性期临床表现为象皮肿、乳糜尿、睾丸鞘膜

积液等。

③螺旋体感染：回归热螺旋体引起急性传染病回归热。回归热螺旋体在血中大量出现时

病人发高烧、头痛、肝脾肿大。数天退热后，血中螺旋体消失，可如此反复发作多次。

④杜氏利什曼原虫是黑热病的病原体，导致肝、脾、淋巴肿大，出现贫血、蛋白尿、血

尿等。

㈡泌尿生殖系统感染的检查

1、适应症

⑴泌尿生殖系统感染的症状：发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、脓尿、腰痛、

尿道或阴道分泌物增多、阴道分泌物异常、会阴部疼痛、阴囊或阴道疼痛、下腹疼痛等。

⑵泌尿生殖系统感染性疾病：急性尿道炎、膀胱炎、输尿管炎、肾盂肾炎、肾结核、肾

脓肿、肾结石或膀胱结石、前庭大腺脓肿、外阴或阴道念珠菌病、细菌性阴道病、急性子宫

炎、急性盆腔炎、羊膜腔感染、前列腺炎、前列腺增生等。

2、标本采集

⑴尿液标本

在应用抗菌药物之前或停药1~2天后采集标本，最好采集清晨第一次尿液或者采集在膀

胱内贮留6~8h的尿液。

①中段尿液采集法：女性采样前应先用肥皂水或0.1%高钵酸钾水溶液冲洗外阴部及尿

道口；男性需翻转包皮冲洗，用0.1%新洁尔灭消毒尿道口，灭菌纱布拭干，用无菌广口瓶

收集中段尿5ml〜10ml。

②导尿采集法：采集导尿管的尿5~10ml于无菌容器中。该方法可以减少污染，但多

次重复导尿可造成逆行感染。采集留置导尿管的尿液时应先消毒尿管接口周围，然后解开接

口，弃去尿管部分的尿液，收集膀胱内尿液5ml〜10ml。

③膀胱穿刺法：用于厌氧菌培养或留取尿标本困难的病人，可经耻骨联合上穿刺膀胱

采集尿液。

④尿标本采集后应立即送检，否则，4℃冰箱暂时保存。若疑为淋病奈瑟菌感染，应立

即接种，不能放冰箱保存。

⑵生殖道标本

①子宫内分泌物:用防污染的无菌采样器采集标本，避免阴道和宫颈口的正常菌群污染。

②女性盆腔脓肿：以无菌的方法用无菌注射器从子宫直肠凹陷处抽取脓液。

③前列腺液：急性前列腺炎忌作按摩，以防细菌扩散。慢性前列腺炎时可按摩前列腺收

集标本或用前列腺活检组织做病原菌培养，标本采集前一定要注意清洁尿道口，避免正常菌

群污染。

2、常见病原体的检查

⑴直接涂片检查

①细菌：用未离心的新鲜尿液，充分混匀后直接涂片，革兰染色后油镜检查，平均每个

视野细菌计数》1个为涂片阳性，相当于尿培养细菌计数》lOtFU/ml,敏感度可达90%以

匕但此方法实际应用不多。

②真菌：直接用高倍镜检查尿液或阴道分泌物，见到圆形或椭圆形抱子、出芽抱子及假

菌丝体为阳性。

③结核分枝杆菌(M.tuberculosis)：取高压灭菌后的晨尿离心沉淀物厚涂片，抗酸染色镜

检。见到菌体呈红色、略带弯曲，有时呈分枝状的杆菌，可报告见到抗酸杆菌。此外，还可

以用子宫内膜刮出物、宫颈组织，前列腺液等直接涂片检查结核分枝杆菌。

⑵分离培养与鉴定

①尿液定量细菌培养：为了确诊泌尿道感染(urinarytractinfection,UTI),需做尿液定

量细菌培养(结核分枝杆菌例外)。用"11定量接种环或加样器取尿液接种在血平板和麦康

凯平板上,空气中35℃培养24h~48h,若有细菌生长，计算1ml尿液中菌落数(colonyformation

units,CFU)并鉴定细菌。如果48h不生长细菌，则报告无细菌生长。

②生殖道标本和前列腺液细菌培养：将标本接种在血平板和麦康凯平板上，空气中35℃

培养24~48h,有细菌生长，采用常规方法或自动化细菌鉴定系统等方法鉴定。怀疑宫腔脓

肿有厌氧菌感染时应做厌氧菌分离培养和鉴定。

③结核分枝杆菌培养：尿液离心沉淀物经处理后，接种于改良罗氏培养基或结核菌自动

化培养系统的培养基、MGIT培养管中分别培养。改良罗氏培养基上需培养6~8周，生长的

菌落呈凸起、奶酪色、不透明、粗燥型，菌体抗酸染色阳性。自动化培养系统能快速检测结

核菌生长。对培养出的抗酸杆菌可采用常规法或基因检测等方法鉴定。

4、临床意义

⑴细菌感染:尿液定量细菌计数是作为泌尿道感染诊断的依据，当清洁中段尿或导尿(非

留置导尿)革兰阴性杆菌计数Nl()5cFU/ml、革兰阳性球菌NlO'CFU/ml、耻骨联合上膀胱

穿刺留取尿液培养细菌数2l()3CFU/ml时，有对泌尿系感染有诊断意义。由于抗菌药物治疗

或用快速利尿剂等因素影响，细菌计数可能在103~i()4cFu/ml之间。根据细菌计数并结合病

人临床症状进行诊断和治疗用药。细菌感染引起的临床常见病包括急慢性尿道炎、膀胱炎、

输尿管炎、肾盂肾炎、前列腺炎、睾丸炎等，重者可引起盆腔脓肿、肾脓肿。在感染的细菌

中大肠埃希菌为最常见菌，其中产ESBLs菌株增加；肠球菌的感染仅次于大肠埃希菌，粪

肠球菌和屎肠球菌的总感染率占肠球菌的90%以上。屎肠球菌较粪肠球菌耐药率高。高耐

氨基糖4类抗生素肠球菌有增加趋势，粪肠球菌对庆大霉素高水平耐药率为40.2%~56%左

右，屎肠球菌为48.5%~67.50%左右。耐万古霉素肠球菌在我国的耐药率为2.2%〜3.8%。

结核分枝杆菌可引起肾结核及女性盆腔结核，男性附睾、精囊和前列腺结核等。

⑵真菌感染：由于临床对重症感染病人的治疗中大量、长时间使用广谱抗菌药物，导致

真菌二重感染，真菌性尿道炎有所增多。此外，念珠菌被视为性病的病原体，常引起外阴、

阴道念珠菌病，临床表现为外阴瘙痒、阴道内疼痛、阴道分泌物增多、呈豆腐渣样。常见感

染的真菌为白念珠菌。

⑶泌尿生殖系统感染的常见病原体（见表3-1-2）

此部分主要涉及细菌和真菌感染，其它病原体感染的检查见第四节：性传播疾病的实验

诊断。

表3-1-2泌尿生殖系统感染的常见病原体

种类常见病原体

革兰阴性细菌大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌、沙雷

菌、不动杆菌等

革兰阳性细菌粪肠球菌、屎肠球菌、甲型溶血性链球菌、表皮葡萄球菌、结核分支杆

菌等

厌氧菌类杆菌属细菌

真菌白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌

㈢呼吸系统感染的检查

1、适应症

⑴呼吸系统感染的症状：发热、咳嗽、痰多（如泡沫血痰、铁锈色痰、脓痰）、咯血、

呼吸困难等。

⑵呼吸系统感染性疾病：鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺结核、

猩红热、百日咳、白喉等。

2、标本采集

呼吸道标本应该在抗菌药物应用之前采集，采集过程中尽量避免口腔正常菌群的污染。

标本采集后立即送检，避免少量污染细菌过度生长。若不能及时送检的标本暂放4℃冰箱，

若分离培养肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，不能放4c冰箱。

⑴咽拭子采集法：用棉拭子采集病人咽后壁或悬雍垂的后侧，反复涂抹数次；采集白喉

标本时要擦拭咽、鼻粘膜、伪膜部分和深层组织的分泌物，并立即送检。

⑵鼻咽拭子采集法：鼻咽拭子是一端弯曲的金属棉拭子（有商品），经鼻腔进入鼻咽部

采集标本，置于运送培养基送检。

⑶鼻咽管采集法：用细鼻饲管从鼻腔进入到鼻咽部，用负压吸引器吸取鼻咽部分泌物并

放入无菌容器内送检。用于病毒培养的标本，最好在床边接种，否则放冰壶内立即送检。

⑷痰液标本采集法

①咳痰：病人晨起用清水漱口数次，以便将口腔内正常菌群漱出。指导病人用力咳出呼

吸道深部的痰液，置无菌容器中送检。痰量少者可采用加温45℃左右的10%氯化钠溶液雾

化吸入，使痰液容易排出。

②吸痰管吸痰：对严重感染而又无力咳痰或昏迷病人可采用吸痰管吸痰。

③用防污染纤维支气管镜刷直接取得痰液或采集肺泡灌洗液，放置无菌容器中。

④气管穿刺法：怀疑厌氧菌引起的肺部感染，可通过气管穿刺取得痰液。

3、常见病原体的检查

⑴直接涂片检查

①痰液细胞检查：挑取脓性痰液加盖玻片，在低倍镜下计数白细胞和鳞状上皮细胞的数

量，每个视野多形核白细胞》25个，鳞状上皮细胞＜10个，表明是下呼吸道的感染标本，

适合做细菌培养。军团菌和结核菌培养不受此影响。

②肺炎链球菌(Streptococcuspneumonia)：痰液直接涂片、革兰染色镜检，见到革兰

阳性双球菌，呈矛头状排列，有的带有荚膜，结合临床可初步诊断。

③结核分枝杆菌：高压灭菌后挑取痰液在洁净无划痕玻片上均匀涂片、厚度适宜，进行

抗酸染色，油镜检查见到抗酸染色阳性及形态特点似结核菌时，报告“找到抗酸杆菌”。

④白喉棒状杆菌(Corynebacteriumdiphtheriae)：将分泌物涂片，采用Neisser或Albert

法染色，镜下见到革兰阳性杆菌，排列不规则，呈V、Y及栅栏状排列，有明显异染颗粒，

可报告见到革义阳性棒状杆菌。

⑵分离培养与鉴定

①定量细菌培养：对痰标本或肺泡灌洗液进行定量细菌培养，计算每毫升中不同种类的

细菌数(CFU/ml),并鉴定细菌。

②肺炎链球菌：肺炎链球菌在血平板上菌落为扁平、表面光滑、周围有草绿色溶血环，

有的菌落中央塌陷，呈脐窝状。该菌胆汁溶菌试验阳性、发酵菊糖、Optochin敏感试验阳性，

小白鼠毒力试验阳性等。

③流感嗜血杆菌(Heamophilusinfluenzae)：将标本接种在巧克力选择琼脂平板上，放

置含5%~10%CO2环境培养。细菌与金黄色葡萄球菌一起培养时有“卫星现象"(satellite

phenomenon),菌体为多形性革兰阴性小杆菌。根据生长需要X、V因子、生化反应鉴定细

菌。

④军团菌（Legionella）：标本接种在活性炭酵母浸膏培养基上（BCYE）培养，只能在

BCYE培养基上生长的革兰阴性杆菌（不易着色），结合生化反应和血清学分型鉴定细菌。

⑤结核分枝杆菌：痰液或支气管肺泡灌洗液经处理杂菌后接种培养。（与尿结核菌培养

方法相同）。

⑥肺炎支原体（Mycoplasmapneumonia）：肺炎支原体对营养要求比较高，培养基中需

加入小牛血清和新鲜酵母液等。将采集的咽拭子标本、支气管分泌物、鼻咽洗液、痰等标本

接种于液体和固体选择培养基中培养1〜2周，结合菌落生长特性和生化反应鉴定。因肺炎

支原体培养时间长而且阳性率很低，临床常采用血清学或分子生物学方法检测。

⑦肺炎衣原体和呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等不同病毒需选择不同的敏感细胞

株进行培养。

4、临床意义

⑴病毒感染：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和冠状病毒等

为呼吸道感染的常见病毒，免疫功能低下者如婴幼儿、老年人、癌症患者、器官移植病人等

易发生感染。用起严重急性呼吸综合征（SARS）的新型冠状病毒在2003年的流行中，中青

年感染者居多。不同种类病毒引起的临床表现和造成的严重程度不同，如较重者患有急性和

慢性支气管炎、毛细支气管炎和急性肺炎。甲型流感病毒易发生变异，新变异株除散发流感

外，还引起爆发流行。近年，巨细胞病毒（CMV）引起的肺炎有增加趋势。病毒性肺炎严

重者发生死亡。

⑵细菌感染：下呼吸道细菌感染是导致病人死亡的一个主要原因。临床常见感染有急性

和慢性气管炎、支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸腔脓肿、肺结核病等。常见感染细菌有肺炎链

球菌、金黄色葡萄球菌、卡他布兰汉菌、铜绿假单胞菌、产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯

菌、沙雷菌、不动杆菌、流感嗜血杆菌等。肺脓肿常常伴有厌氧菌感染，偶见奴卡菌或放线

菌感染。嗜肺军团菌肺炎及其小型爆发，国内有不少报道。近年，结核病有回升趋势，而且

结核分枝杆菌多重耐药菌株也不断增加，全球每天约有8000人死于结核病，世界卫生组织

已将结核病作为重点控制的传染病之-»此外，非结核分枝杆菌感染有增多趋势。白喉棒状

杆菌引起传染病白喉（diphtheria）,细菌在咽部粘膜上繁殖，形成白色伪膜，继而发生在喉

部或气管内，容易造成窒息死亡。目前，该病几乎绝迹。

由于病人自然咳出的痰容易被口腔正常菌群污染，痰培养生长的细菌，有时难以评价是

否有临床意义，通过对痰质量的评定和定量细菌培养，尚有一定的参考价值。当痰细菌计数

>106CFU/ml或经纤维支气管镜、人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物细菌计数》

105CFU/ml、支气管肺泡灌洗液细菌计数eiOkFU/ml和防污染支气管肺泡灌洗液(PBAL)

细菌计数》lO^cFU/ml时，具有临床诊断意义。

⑶真菌感染：免疫功能低下者如白血病病人和其他长期应用抗菌素治疗的重症病人，容

易引起真菌性肺炎。病原真菌常以白念珠菌为主，其他可见曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌等。

AIDS患者易发生卡氏肺抱子菌(pneumocystiscarinii)感染。

⑷支原体感染：肺炎支原体是人类原发性非典型肺炎(primaryatypicalpneumoniae,PAP)

的主要病原体之一，肺炎支原体主要经飞沫传播，可导致疾病的流行，儿童及青少年多见发

病。

⑸衣原体感染：肺炎衣原体(Chlamydiapneumonia)在人之间通过飞沫传播，引起支气管

炎、肺炎等，儿童和青少年容易感染，感染率为10%左右。我国成人肺炎衣原体抗体阳性

率高达50%左右。鹦鹉热衣原体肺炎是由于人接触鸟类而感染。新生儿沙眼衣原体肺炎多

因其在分娩过程中感染所致。

㈣消化系统感染的检查

1、适应症

⑴消化系统感染的症状：急慢性腹泻、粘液便或脓血便，无痛性水样便或米潜水样便，

长期抗生素治疗后排稀糊状便、排便次数多，婴幼儿腹泻伴高热惊厥等

⑵消化系统感染性疾病：细菌性痢疾、细菌性食物中毒、消化道溃疡、胃肠炎、感染性

腹泻等。

2、标本采集

标本采集最好在使用抗菌素之前，采集后及时送检。

⑴胃粘膜组织采集：用胃镜采集胃窦、胃体等多部位的胃粘膜病变组织后立即放入20%

葡萄糖溶液中送检。

⑵粪便标本采集：采集发病早期带有脓血和粘液部分的粪便，稀水样粪便应选择含有絮

状物的部分，盛于无菌小瓶中及时送检。对难以自然留取粪便者，可选用直肠采便器，用甘

油盐水或生理盐水先湿润插入端，然后插入肛门4~5cm处，轻轻旋转采便器采集标本，取

出后放入无菌容器中，若不能及时送检，应将标本放在卡-布(Cary-Blair)运送培养基中送

检。

⑶食物中毒标本采集：可疑食物、患者呕吐物、胃液等，盛于无菌小瓶中及时送检

3、常见病原体的检查

⑴直接涂片检查

①粪便菌群观察：取粪便直接涂片、革兰染色。油镜下见到革兰阴性杆菌、革兰阳性

球菌、革受阳性杆菌或酵母菌等不同菌群的数量，可初步观察球菌与杆菌的比例(球杆菌比)

并报告结果。

②水样便直接镜检：用压滴法或悬滴法观察细菌的动力，在暗视野显微镜或光学显微

镜下见到来回穿梭似流星样运动的细菌，并用霍乱弧菌抗血清做制动试验，若为阳性，报告

可疑为霍乱弧菌。

③幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,HP)检查：采集的胃粘膜组织经研磨后，直接涂片、

革兰染色，在油镜下见到革兰阴性弯曲杆菌，呈S形或海鸥展翅样排列。

④粪便直接涂片法检查虫卵或滋养体：为提高阳性率可采用改良加藤法检查肠道蠕虫

卵；用碘液直接涂片法检查原虫包囊；透明胶纸肛周拭擦法检查烧虫卵。阿米巴痢疾的粪便

呈酱红色，镜检观察大滋养体时，粪便必须新鲜才能见到活动的滋养体。粪便中的灵芝抱子

与虫卵极为相似，应注意区别。

⑵胭酶试验(ureasetest)：将采集的胃粘膜组织块放入含有20%尿素培养液内，观察

数分钟，培养液很快由黄色变为红色，提示幽门螺杆菌中的胭酶分解尿素为阳性，培养液不

变色为阴性。

⑶分离培养与鉴定

①幽门螺杆菌：将研磨后的胃粘膜组织标本，接种在幽门螺杆菌选择培养基上，在

微需氧环境中培养48~72h,根据细菌的典型特点及生化反应鉴定。

②致泻性大肠埃希菌：将粪便或呕吐物接种在肠道菌选择培养上培养。细菌初步鉴定

为大肠埃希菌后，分别与5种不同型的诊断血清做凝集试验以确定血清型，包括肠毒素型大

肠埃希菌(enterotoxigenicE.coli,ETEC)肠致病性大肠埃希菌(enteropathogenicE.coli,

EPEC)、肠侵袭型大肠埃希菌(enteroinvasiveE.coli,EIEC)肠出血型大肠埃希菌

(enterohemorrhagicE.coli,EHEC)、肠凝聚型大肠埃希菌(enteroaggregativeE.coli,

EAggEC),EHEC中常见的血清型为O157:H7

③沙门菌(Salmonella)：取粪便或肛拭标本、呕吐物等接种在SS等选择培养基上

培养。挑选可疑菌落做生化试验，当生化反应符合沙门菌的特性时，用沙门菌的抗血清做鉴

定和分型。

④志贺菌(Shigella)：挑取粪便中脓血、粘液部分接种在SS等选择培养基上培养，挑

选可疑菌落做生化试验，当生化反应符合志贺菌的特性时,用志贺菌的抗血清做鉴定和分型。

⑤霍乱弧菌(vibriocholera)：取水样粪便或呕吐物接种于选择培养基中增菌及直接培

养。用生长的可疑菌落涂片镜检并与•。1群多价血清及0139型血清作凝集试验，确定血清

群。同时做生化试验鉴定。

⑥空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）：粪便或肛拭子标本直接接种在选择培养基上，

42℃微需氧培养。根据菌体特点及生化反应鉴定细菌。

4、临床意义

⑴肠道菌群失调症（intestinaldysbacteriosis）：健康成年人粪便中有较多的常驻细菌（又

称正常菌群），主要包括大肠埃希菌、肠球菌、厌氧菌等，约占80%左右，另有少数产气杆

菌、变形杆菌、绿脓杆菌等多为过路菌，一般不超过10%。婴儿粪便中主要为双歧杆菌等。

正常粪便中革兰染色阳性球菌和革兰阴性杆菌的比例（简称球杆菌比）约为1:10。常驻细菌

的相对稳定对维持肠道的生理环境有重要的意义。一些慢性消耗性疾病、恶性肿瘤，尤其是

应用长期使用各种抗生素和免疫抑制剂的病人，正常菌群减少或消失，葡萄球菌等明显增多

球杆菌比值增大，常发生其他致病菌（如艰难梭菌等）或真菌感染（常见假丝酵母菌），可

导致伪膜性肠炎等，临床称为肠道菌群失调症，近年来发病率呈逐渐上升趋势。对长期应用

抗菌素治疗的病人应动态监测肠道菌群的变化，及时发现菌群失调症和调整治疗方案。

⑵细菌感染

①幽门螺杆菌（HP）感染：主要引起的慢性活动性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠

消化性溃疡等，某种基因型（cagA基因阳性菌株）可能与胃癌的发生有关。

②志贺菌感染：引起急性和慢性痢疾，我国以福氏志贺菌感染多见，病人有腹痛、发热、

脓血便。儿童中毒性痢疾较多见，抢救不及时易造成病人死亡。多数痢疾为散发，也可以通

过人与人之间传播，或偶因饮用污染水源或食物引起暴发流行。

③沙门菌感染：引起胃肠炎，病人临床表现为腹泻，伴有恶心和呕吐。鼠伤寒沙门菌常

引起婴幼儿腹泻，也可因医源性感染造成小型暴发。

④O1群和0139型霍乱弧菌感染：是引起烈性肠道传染病霍乱的病原菌。O1群霍乱

弧菌引起全世界霍乱多次大流行，造成许多人死亡，0139型霍乱弧菌是近年新发现的血清

型。

⑤致泻性大肠埃希菌中肠致病型大肠埃希菌（EPEC）常引起婴幼儿腹泻。肠出血型大

肠埃希菌（EHEC）可发生暴发流行，有症状者出现腹泻和血便，无明显发热或低热，其中

O157:H7血清型能并发溶血性尿毒症（HUS）,发生溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能

衰竭，导致病人死亡。产肠毒素型大肠埃希菌（ETEC）引起旅游者腹泻.肠侵袭型大肠埃

希菌（EIEC）引起的腹泻，有脓血、粘液便、病人有发热和腹痛等症状。肠聚集型大肠埃

希菌（EAggEC）在儿童肠道感染中多见。

⑥空肠弯曲菌感染：主要引起成人和儿童急性肠炎，国外报道较多。

⑦产肠毒素脆弱类杆菌感染：近年来国外报道能引起成人和儿童腹泻。

⑵真菌感染：常见抗生素相关性真菌腹泻，以假丝酵母菌感染为主。

⑶寄生虫感染：肠道寄生虫感染不同地区人群差异较大。蛔虫（Ascaris）感染率为

0.98%~43.4%,可引起肠蛔虫病，严重者导致儿童营养不良及发育障碍。钩虫（Hookworm）

感染率为3.6%~5.90%,能引起消化不良、腹泻，重者出现贫血及肠出血。烧虫（Pinworm）

感染率为10.2%左右，病人主要表现为肛门及会阴部皮肤瘙痒，引起失眠、消化功能紊乱。

溶组织内阿米巴（Entamoebahistolytica）引起阿米巴痢疾，果酱样粘液血便；蓝氏贾第鞭毛虫

感染率为11.34%左右，以脂泻为特征；结肠小袋纤毛虫、贝氏等抱子球虫、隐抱子虫等可

引起腹泻。

㈤外科与创伤感染的检查

1、适应症

⑴软组织的急性化脓性炎症：痔、痈、蜂窝组织炎、丹毒等。

⑵化脓性疾病：甲沟炎、脓性指头炎、化脓性关节炎、气性坏疽、细菌性结膜炎、化脓

性中耳炎、急性乳房炎、急慢性胆囊炎、急性梗阻性胆管炎、化脓性胸膜炎、结核性胸膜炎、

原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、腹腔脓肿、直肠或肛管周围脓肿、肾脓肿、肝脓肿、化脓性

阑尾炎等。

⑶创伤感染：术后切口感染、导管感染、脐带残端感染等。

2、标本采集

采样前在病灶局部应禁用抗菌药物或消毒剂,有传染性的标本应在完全隔离的条件下采

集。

⑴手术切口、各种窦道或创伤化脓性感染标本的采集：采集时先用无菌生理盐水擦洗感

染灶，清除表面渗出物，深部脓液最好用无菌注射器抽取，标本量很少或特殊部位用无菌棉

拭子采集，标本分别放无菌容器及运送培养基内送检。

⑵闭合性脓肿标本采集：严格消毒皮肤后，用无菌注射器抽取脓液。①将一部分脓液直

接注入需氧菌和厌氧菌培养瓶中（或庖肉培养基）增菌培养。②将另一部分脓液充满无菌小

瓶内送检，用于直接细菌涂片和直接细菌培养。也可以立即排尽注射器内空气，针尖插入无

菌的橡胶塞内避氧并立即送检，做厌氧菌培养。

⑶放线菌感染标本的采集：脓液中的“硫磺样颗粒”放无菌容器内送检（避免接触空气）。

⑷胸水、腹水的采集：无菌采集1ml以匕置于含肝素的无菌试管内，常温下15min

内送检。需做厌氧菌培养的标本直接注入厌氧菌培养瓶中（或庖肉培养基）增菌培养。

3、常见感染的病原体检查

⑴肉眼观察：观察标本的颜色、粘稠度和气味等，可初步推测感染的细菌。手术后切口

或创伤的脓液为蓝绿色，可能是铜绿假单胞菌感染。从窦道内吸出的脓液有黄色的“硫磺颗

粒”，为放线菌感染。脓液或分泌物有恶臭，疑为厌氧菌感染。局部组织产生大量气体，组

织肿胀和坏死，皮下有捻发音，是产气荚膜梭菌感染。干酪样的脓液可能为结核菌感染。

⑵涂片检查

①脓液标本：直接在洁净的玻片上涂片，革兰染色镜检，见到菌体为革兰阳性球菌呈葡

萄状排列疑为葡萄球菌，呈链状排列可能为链球菌；革兰阳性粗短大杆菌，两端钝圆，可能

是产气荚膜梭菌；若为革兰阳性、抗酸染色阴性的不规则的分枝状菌丝体，放线菌可能性大；

抗酸染色菌体部分呈阳性疑为奴卡菌感染；革兰阴性杆菌呈两端钝圆、多形性、着色不均匀、

有空泡可能是脆弱类杆菌感染。

②胸水、腹水标本：3000转/分离心lOmin后取沉淀物涂片，经革兰染色或抗酸染色镜

检。可能发现单一细菌或混合菌群，可直接报告。

⑶分离培养与鉴定

①一般细菌培养：标本接种在血琼脂平板、及肠道弱选择培养基及疱肉汤上培养。根据

细菌染色、形态和生化特性及血清学等方法鉴定细菌。

②厌氧菌培养：标本直接接种或转种增菌生长的菌液于强化血平板和选择培养基上，在

厌氧环境（厌氧箱或厌氧罐）中培养。根据菌落生长特点、耐氧试验、细菌染色、形态和生

化特性等鉴定厌氧菌。

③奴卡菌培养：奴卡菌在血平板上生长较慢，48~72h菌落表面粗糙、颗粒状，深入培

养基内生长，难于刮取，不同菌株产生不同的色素，巴西奴卡菌菌落表面有白色菌丝生长，

根据菌落生长特点、菌体染色及形态和生化反应鉴定细菌。

④放线菌培养：用含有“硫磺颗粒”的脓液在厌氧环境中培养。

4、临床意义

⑴需氧菌感染:需氧菌或兼性厌氧菌引起伤n感染，浅表或深部外科切口感染以及腹腔、

盆腔、胸腔、胆道、骨和关节等部位化脓性感染。常见感染的革兰阴性菌有大肠埃希菌、阴

沟肠杆菌、产气肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌。革兰阳

性球菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌等。铜绿假单胞菌常引起腿部

外伤、烧伤和褥疮的感染，金黄色葡萄球菌常引起疳、痈、脓肿、化脓性关节炎等，2002

年6月美国首例报道从一位患有糖尿病、慢性肾衰的透析病人插管部位分离出一株耐万古霉

素金黄色葡萄球菌（VRSA）。乙型溶血性链球菌引起丹毒、急性蜂窝组织炎、化脓性关节

炎及创伤感染。表皮葡萄球菌为条件致病菌，可引起外科伤口感染。

⑵厌氧菌感染：厌氧菌常引起深部组织感染，有腹腔、胆道、胸腔、肺部、颅内、肛周、

阴囊等各个部位感染；常见感染厌氧菌有产气荚膜梭菌、类杆菌群、普雷沃特菌、叶琳单胞

菌和消化链球菌等。创伤深部多见产气荚膜梭菌感染。曾从一名糖尿病男性患者的阴囊脓肿

物中曾分离出一株芽胞梭菌。

⑶放线菌感染：厌氧放线菌从口腔破损的粘膜侵入局部引起面部、颈部感染，使其局部

形成脓肿、多发性窦道，排出的脓液中有肉眼可见的带有白色、黄色或棕色的硫磺颗粒。衣

氏放线菌（A.israelii）为最常见感染菌。放线菌也可侵入肠粘膜引起腹部放线菌病。

⑷奴卡菌感染：为需氧放线菌，引起急性或慢性奴卡菌病，多为外源性感染。免疫功能

低下者如老年人、糖尿病病人、AIDS和器官移植者为易感人群，有作者报道540例心肺移

植受者中有10例感染奴卡菌，经治疗无一例死亡。奴卡菌，常见感染菌为巴西奴卡菌，也

可因外伤侵入皮下组织，形成脓肿和多发性疹管，好发于足部和腿部，重症感染者发生播散

性转移感染，引起脑脓肿，出现高热，甚至昏迷，如果病因明确、采取积极治疗常够挽救病

人生命。

因中枢神经系统感染的检查

1、适应症

出现剧烈头痛伴发热、恶心、呕吐、颈项强直、反射异常、昏迷等中枢神经系统感染的

症状疑为脑炎和脑膜炎。

2、标本采集

在严格无菌操作下采集脑脊液2~3ml,但为了直接做需氧菌和厌氧菌的增菌培养，标本

采集量应适当增加。疑为脑膜炎奈瑟菌感染时，标本注意保温并立即送检，绝对不能放置冰

箱保存。

3、常见感染的病原体检查

⑴直接涂片检查

①革兰染色：脑脊液经3000rpm离心15min,取沉淀物涂片、革兰染色镜检，见到革兰

阴性双球菌，菌体呈肾形成双排列，初步推测是脑膜炎奈瑟菌（图3-1-1）；其他细菌根据染

色、形态特点等初步报告结果。

②抗酸染色：结核分枝杆菌或其他分枝杆菌抗酸染色呈阳性、奴R菌为抗酸染色部分阳

性。

③墨汁负染色：取脑脊液离心沉淀物于洁净玻片上，加入适量优质墨汁与之混合，覆盖

玻片，用高倍镜观察，在黑背景下见到圆形或卵圆形菌体，直径为5~20nm大小，有的有芽

生抱子，细胞外有一层较厚的荚膜，折光性强，细胞内有一个较大的反光脂质颗粒，或若干

小颗粒，可以初步报告见到新生隐球菌（图3-1-2）。

④瑞氏或姬姆萨染色：2ml脑脊液，2000rpm离心5min,取沉淀物涂片直接显微镜检查，

或者瑞氏或姬姆萨染色后显微镜检查，观察脑脊液中有无寄生虫或虫卵。

⑵分离培养与鉴定

①脑膜炎奈瑟菌和一般细菌:用离心沉淀脑存液或增菌生长的培养液接种在巧克力琼脂

或血平板上培养。若培养时间长、脑膜炎奈瑟菌有自溶现象。根据菌落特点、菌体形态、生

化试验和血清学分型鉴定细菌。

②结核分枝杆菌：取脑脊液或其沉淀物接种于结核菌选择培养基中培养•(方法见尿液

结核菌培养)。

③厌氧菌：取脑脊液或其沉淀物接种在强化血平板和选择培养基上厌氧培养。(方法见

血液厌氧菌培养)。

④新生隐球菌(Cryptococcusneoformans)：取脑脊液离心沉淀物接种于沙氏培养基或血

琼脂平板上培养。在血平板上可见乳白色酵母样菌落。酥前试验阳性。根据菌体形态和糖同

化试验等鉴定或用免疫荧光法直接检测。

⑶乳胶凝集试验：能直接、快速检测脑音液中致病菌可溶性抗原，目前有检测新生隐球

菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等商品试剂盒。

4、临床意义

⑴细菌感染：①球菌感染性脑膜炎：脑膜炎奈瑟菌是引起婴幼儿和青少年急性化脓性脑

膜炎的常见细菌，该菌通过飞沫传播而导致流行性脑膜炎爆发流行。肺炎链球菌性脑膜炎多

见于儿童和老年人，B群链球菌引起的新生儿脑膜炎多是由于新生儿经产道分娩时感染；A

群链球菌性脑膜炎常与中耳炎和鼻窦炎感染相关；引起脑膜炎的球菌还有葡萄球菌、肠球菌、

卡他布兰汉菌。厌氧消化链球菌可与需氧菌一起引起脑脓肿。②杆菌感染性脑膜炎：b型流

感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、假单胞菌、脑膜败血黄杆菌常引起免疫功能低下的新

生儿、婴幼儿、老年人急性脑膜炎。类杆菌群、普雷沃特菌和吓琳单胞菌等厌氧菌引起脑脓

肿。结核分枝杆菌、奴卡菌和产单核李斯特菌可引起慢性脑膜炎，结核性脑膜炎近年来有回

升趋势。

⑵真菌感染：新生隐球菌、白念珠菌感染引起慢性或亚急性脑膜炎。免疫功能低下者如

肾移植、淋巴瘤患者等容易感染，艾滋病患者中感染率高，若治疗不当有很高的病死率。

⑶病毒感染：①流行性乙型脑炎病毒(epidemictypeBencephalitisvirus)感染弓I起流行

性乙型脑炎，人群对此病毒普遍易感，而且多数人感染后无症状而呈隐性感染，少数患者病

情较重、死亡率较高，可留后遗症。②除脊髓灰质炎