缩窄性心包炎

缩

窄

性

心

包

炎主讲人：新疆医科大学第一附属医院心脏超声诊断科穆玉明主任穆玉明教师简介

教授，主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴

专家，自治区有突出贡献专家，自治区天山英才，现

任新疆医科大学第一附属医院心脏超声诊断科主任。

中华医学会超声医学分会常委，超声心动图学组副组

长；中国超声医学工程学会超声心动图专业委员会副

主任委员；中国医师协会超声心动图专业委员会副主

任委员；中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会

副主任委员；中国医学影像技术研究会副会长；中国

民族卫生协会超声医学会副主任委员；中国医学教育

委员会超声分会副主任委员；新疆超声医学工程学会

会长；新疆医学会超声专业委员会主任委员；国家自

然科学基金评审专家；国家科技部评审专家；中国博

士后科学基金评审专家，担任多家核心期刊的编委，主编及参编论著7部，发表包括SCI在内的专著200余篇。主持多项国家级和省部级科研项目，多次荣获中华医学科技奖、自治区科技进步奖和新疆医学科技奖。导读

你是否已了解：

本次课程将带你对以上问题一一进行探索……缩窄性心包炎的确切定义？缩窄性心包炎的临床诊断依据是什么？缩窄性心包炎的影像学诊断方法有什么？缩窄性心包炎的鉴别诊断？内容概括缩窄性心包炎缩窄性心包炎的多模态诊断缩窄性心包炎的病例报告第一节

缩窄性心包炎概

念

缩窄性心包炎（

constrictive

pericarditis，

CP）是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚，

粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心

功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。正常心包腔分为脏层和壁层，壁层正常厚度一般

≤

2

mm病

因

结核性，发展中国家最常见。

特发性或病毒性，发达国家最常见（42-49%）

心脏手术术后

放射治疗

结缔组织疾病

其它原因病

理急性心包炎积液吸收纤维组织增生、心包增厚粘连壁层及脏层融合钙化心脏及大血管根部受限心肌萎缩病理生理

心包缩窄

心室舒张期扩张受阻心室舒张期充盈减少

心搏出量下降

心率增快

静脉回流受阻

静脉压升高颈静脉怒张、肝大、腹水、

下肢浮肿、Kussmaul征

正常心包（左）；慢性缩窄性心包炎（右），这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成临床表现症状

多数患者没有急性心包炎的病史

最常见的主要症状为：

呼吸困难、腹部膨胀、下肢水肿

早期多表现为乏力，易于疲乏

随后逐渐出现腹水，下肢浮肿出现较晚

重症患者可有发绀

另外可有心前区不适、咳嗽、食欲不振、黄疸等临床表现体征

视诊：颈静脉充盈怒张

触诊：心尖搏动不明显、脉搏细弱、脉压小

叩诊：心包叩击音

听诊：心音减低第二节

缩窄性心包炎的多模态诊断诊断

缩窄性心包炎的诊断主要基于右心衰竭的症状和体征，在临床上常常漏诊，多通过一项或多项影像学检查，包括超声心动图、CT、心脏核磁共振、心导管检查和病理活检1.实验室检查由于患者慢性病程

血色素降低

血清白蛋白减少

肝功能轻度受累

反复出现腹水

水、电解质紊乱常见2.心电图

QRS波呈低电压

P波切迹（宽而分裂）

T波平坦或倒置

不完全右束支传导阻滞、房颤、房扑等T波改变和心包狭窄的程度及范围有密切关系T波改变明显提示心肌损害严重，手术时剥除困难3.胸部X片

心影扩大

上腔静脉扩张

左右心缘变直，肺动脉段膨出

可有40%病例示心包钙化（斜位片、侧位片）而有确诊意义

透视时可见心脏不同程度搏动受限，搏动最受限的部位提示该处心包增厚严重，手术中应彻底剥除胸部正位片显示心包钙化一、传统超声诊断CP1、M型超声2、二维超声3、多普勒超声4、组织多普勒超声5、彩色M型超声二、超声新技术诊断CP1、心肌应变成像2、三维超声心动图4.超声心动图

诊断评价缩窄性心包炎的首选影像方式4.1

M型超声

图像上主要显示为：

（1）吸气时室间隔向左心室运动

（2）呼气时室间隔向右心室运动

（3）舒张期室间隔弹跳或颤动。

吸气示意图显示心室间的依赖性呼气室间隔抖动吸气时朝向左室（向上的箭头）而呼气时朝向右室（向下的箭头）。同步的呼吸运动记录显示在图像的底部。A.L.

Klein,

S.

Abbara,

D.A.

Agler.

American

Society

of

Echocardiography

clinical

recommendations

for

multimodalitycardiovascular

imaging

of

patients

with

pericardial

disease:

endorsed

by

the

Society

for

Cardiovascular

MagneticResonance

and

Society

of

Cardiovascular

Computed

Tomography[J].

J

Am

Soc

Echocardiogr,

2013,

26(9):965-1012.4.2

二维超声典型的声像图（1）心包回声增强，双心房增大，心室减小，室间

隔异常运动（2）心包增厚（＞4mm）是诊断的重要依据（3）下腔静脉和肝静脉增宽，吸气时塌陷率＜50%（提示右心房压力升高）心包增厚、双房增大、下腔静脉扩张、室间隔抖动4.3

多普勒二尖瓣口的血流在呼吸过程中有显著的变化：（1）右心室或左心室舒张期充盈受限征象。E峰值高，A峰值低，E峰值减速时间缩短(＜150

ms)

，E峰/A峰比值增加（2）肺静脉S波明显受限（3）吸气后的第一次心跳时二尖瓣流速下降>25%，三尖瓣流速增加>40%；呼气时出现相反的改变。瓣膜的呼吸变化百分率计算公式是：（呼气—吸气）/呼气（4）肝静脉流速下降，呼气时肝静脉舒张期流速下降并伴有大量逆流。反应出心室相互作用和心内-胸腔内压力的分离，这对缩窄的诊断很关键MV

InflowPV

Flow舒张功能不全时表现IIIIIIDA

ESEESSD

AD二尖瓣流入速度（左上）三尖瓣流入速度（右上）肝静脉（左下）4.4

组织多普勒室间隔侧二尖瓣环的舒张早期速度e′侧壁二尖瓣环

e′瓣环倒置征象：与增厚心包对侧壁二尖瓣环的束缚有关间隔（左）和侧壁（右）二尖瓣环的多普勒组织成像间隔

e′流速（箭头）是

12cm/s,而侧壁

e′流速低于

8cm/s也可能见于气道阻塞性疾病，尤其是青年患者（吸气时上腔血流速度增加）缩窄性心包炎混合型限制性心肌病＞8cm/s6~8cm/s＜6cm/s否否排除缩窄/限制

若怀疑缩窄性心包炎，

进一步分析其他影像

和心导管检查

辅助指标

DT＜150msIVRT＜50ms肺静脉收缩分数＜40%E/e'＞15LAVI＞48ml/m2

二尖瓣侧壁e'＜平均e'（二尖

瓣侧壁和室间隔运动速度相反）肝静脉呼气时相舒张末期反向血流速度/前向血流速度≥0.8更可能是缩窄性心包炎

一定是缩窄性心包

炎二尖瓣血流E/A比值＞0.8

+

下腔静脉扩张

是

呼吸时室间隔异常

是

二尖瓣平均e'4.5

彩色M型超声彩色M型超声中舒张早期的跨二尖瓣口的血流传播速度正常或增加，通常>100cm/s从左房（LA）到左室心尖的快速（100cm/s）血流传播斜率（在红-黄混叠流速交界处的直线4.6

心肌应变成像

纵向运动

圆周运动

径向运动

旋转运动

A

Thickening

增厚

B

Shortening

缩短C

Twisting扭转心肌的空间运动和变形非常复杂4.7

心肌应变成像

患者一般保留整体纵向应变，而周向应变、扭转和舒张早期扭转明显下降

左室前外侧壁和右室游离壁应变减少，室间隔应变保留4.8

三维超声心动图

可以更全面、直观的显示脏、壁层心包形态结构及其病变范围

可以了解心包积液的透声情况及其形态变化

为手术切除病变心包提供有效的信息超声心动图评价缩窄性心包炎的首选影像方式目前“梅奥医学中心”通过超声心动图诊断缩窄性心包炎的诊断标准是:(

1)

室间隔异常运动(

2)

呼气状态下肝静脉舒张期的反向血流速度增加(

3)

组织多普勒提示二尖瓣环组织速度增加，＞8

cm/s(

1)

和(

2)

或(

3)

联合诊断缩窄性心包炎的特异度和灵敏度分别为

91%

和

87%Adler

Y,

Charron

P,

Imazio

M,

et

al.

2015

ESC

Guidelines

for

the

diagnosis

and

management

of

pericardialdiseases:

the

Task

Force

for

the

Diagnosis

and

Management

of

Pericardial

Diseases

of

the

European

Societyof

Cardiology

(ESC)

Endorsed

by:

the

EuropeanAssociation

for

Cardio-Thoracic

Surgery

(EACTS)

[J].

Eur

Heart

J,

2015,

36(42):

2921-2964.5.

CT

直接征象：CT

是检测心包钙化的最佳诊断技术

间接征象：右室或左室变窄或管状变形、心室大小正常或缩小、室间隔变直

CT

可以帮助制定心包切除术的手术计划，不仅明确重

要的血管结构，而且能确定有心胸手术史患者的心包

增厚和钙化的部位、严重程度

典型

CMR

特征：心包增厚（＞4mm）和下腔静脉增宽

间接征象：右心室舒张期充盈受损和右心充盈压力增加

一种功能性成像6.

心脏核磁共振（CMR）

应用T2

STIR和延迟钆显像时显示心包积液和炎症

CMR

心肌标记序列：心包-心肌粘连

相位编码速度测量：类似于多普勒超声心动图的信息

实时电影成像：证实室间隔随呼吸摆动7.右心导管检查

中心静脉压增加，各心房、心室舒张末期压增高，且几乎相同。大部分患者中心静脉压升高，而病情较轻的患者及低血容量患者，其中心静脉压不高。

右心房压力为“深Y型”，右心室圧力为“平方根型”。

右室收缩压＜50mmHg。

右心室舒张末期压力高于收缩压的1/3。左室、右房压都升高了，且整个舒张期，二者的压力相等。在右房波形、明显舒张期Y下降提示右房排空快，在舒张早期没有受阻8.心包活检对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维化等疾病，与缩窄性心包炎有相同或相似的病理生理学过程，临床很难诊断，必要时应取心包和心内膜心肌活检以鉴别。鉴别诊断

诊断评价体征心电图胸部X线CT/CMR可示心包增厚心导管检查心内膜活检

缩窄性心包炎Kussmaul征及心包叩击音低电压，非特异性ST-T

改变，房颤或房扑

心包钙化

＞4mm左右心室舒张末压相等，右心室压力为“平方根型”，右室收缩压＜50mmHg，右室舒张末压大于收缩压的1/3正常或非特异性心肌细胞肥大及纤维化

限制性心肌病二尖瓣、三尖瓣反流性杂音、Kussmaul征低电压，QＲS

波增宽，电轴左偏，房颤

无心包钙化

＜2mm右室收缩压＞50mmHg，左室舒张末压大于右室舒张末压，右室舒张末压小于收缩压的1/3心内膜增厚，心肌间质纤维化卢彦娜,

田天,

唐群中,

et

al.

缩窄性心包炎诊治现状及进展%Current

status

and

progress

in

diagnosis

andtreatment

of

constrictive

pericarditis[J].

中华老年多器官疾病杂志,

2019,

018(007):557-560.超声心动图鉴别诊断

诊断评价室间隔抖动二尖瓣血流E/A比值二尖瓣血流减速时间二尖瓣血流随呼吸变化肝静脉多普勒室间隔处二尖瓣环e'值侧壁处二尖瓣环e'值室间隔心肌应变

缩窄性心包炎

呼吸位移

＞1.5

＜160

通常存在

呼气时舒张期血流反

向

＞7cm/s低于室间隔瓣环处e'值

通常正常

限制性心肌病

正常

＞1.5

＜160

无

吸气相舒张期血流反

向

＜7cm/s高于室间隔瓣环处e'值