第三节消化性溃疡课件

消化性溃疡指发生于胃和十二指肠球部的慢性溃疡。也可发生在食管下端、胃空肠吻合口周围和麦克尔憩室。由于溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关，故此称为消化性溃疡。因溃疡主要发生于胃和十二指肠，因此又称为胃、十二指肠溃疡。第三节消化性溃疡一、病因与发病机制发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部损害因素和粘膜保护因素之间失去平衡所致。（一）损害因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌。（二）保护因素：胃粘液—粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。（三）其它因素：遗传因素；全身性疾病。胃酸和胃蛋白酶在消化性溃疡发病中起决定作用，但GU侧重于保护因素削弱，而DU则侧重于损害因素增强。第三节消化性溃疡幽门螺杆菌的感染形态S形的螺旋弯曲菌，头端有二根鞭毛

定居胃黏膜上皮细胞表面和黏液底层，在胃型黏膜（胃和有胃化生的十二指肠）定植第三节消化性溃疡

幽门螺杆菌的致病因子

定植因子螺旋形菌体鞭毛黏附因子及胃上皮细胞有黏附因子的特异性受体损害因子尿素酶空泡毒素（VagA）蛋白细胞毒素相关基因（CagA）蛋白

Hp的黏液酶Hp的脂多糖具有内毒素的作用

Hp的酯酶和磷脂酶AHp产生低分子蛋白

Hp可激发机体产生抗体

Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素，

同时也损害了局部黏膜的防御/修复机制，导致溃疡发生。第三节消化性溃疡溃疡显微镜下观第三节消化性溃疡胃酸和胃蛋白酶胃液pH>4时胃蛋白酶原即失去活性

DUBAO↑MAO↑GUBAO和MAO可正常、↓、↑

DU胃酸分泌增多的因素：

壁细胞总数增多

壁细胞对酸的刺激敏感性增强

胃酸分泌的正常反馈抑制机制有缺陷

迷走神经张力增高第三节消化性溃疡三、临床表现临床上以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点。（一）症状：1、上腹痛：注意DU与GU的疼痛在性质、部位、发作时间、持续时间及一般规律上的鉴别。2、其它胃肠道症状：3、全身症状：（二）体征：（三）并发症：出血（最常见）、穿孔、幽门梗阻、恶变第三节消化性溃疡1.上消化道出血：是PU最常见的一种并发症，估计发生率10%~25%，占上消化道出血病因的50%，表现为呕血、黑便、周围循环衰竭、心悸、头昏、软弱无力，其中约有10%~15%可无PU临床症状，而是以出血为首发症状，急诊内镜检查可明确出血原因、部位。第三节消化性溃疡

临床表现为黑便伴有或不伴有呕血，严重者可发生休克、昏厥等。发生大出血前，患者多有腹痛加剧，出血后常可缓解。血中红细胞数及血红蛋白量多在出血后3-4h才开始降低，故出血初期的血象不能真正反应失血的程度。第三节消化性溃疡经紧急内科处理后出血停止，可在病情稳定后作X线钡餐检查或胃镜检查。如果出血反复不止，则可争取在24～48h内行紧急胃镜检查或急诊手术，以确定出血部位和原因。第三节消化性溃疡2.穿孔：

PU穿孔引起三种后果：①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）；②溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）；③溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。发生率GU为2~5%，DU为6~10%。第三节消化性溃疡

临床表现是：突发腹上区剧烈疼痛，持续并逐渐加重，继之波及全腹，伴有恶心、呕吐。腹壁呈板状僵硬，有压痛和反跳痛。多数有肝浊音界缩小或消失。严重者可出现休克。第三节消化性溃疡3.幽门梗阻：发生率为2%~4%，主由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，恶心、呕吐，呕吐物为酸臭隔夜食物，严重者可致失水和低氯低钾性碱中毒。常发生营养不良和体重减轻。功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛。器质性梗阻：疤痕形成狭窄或与周围组织粘连，形成永久性狭窄。第三节消化性溃疡

较常见，主要发生在幽门管溃疡或十二指肠球部溃疡。多由于溃疡活动引起炎性水肿或幽门平滑肌痉挛所致。大多为暂时性梗阻，经积极治疗后可缓解。如慢性溃疡反复发作，可在局部形成疫痕组织导致器质性梗阻，常需手术治疗。第三节消化性溃疡

幽门梗阻时，由于胃排空延迟，可出现腹上区胀满不适，患者常畏食、恶心、呕吐，呕吐物常为含酸酵宿食。无胆汁。查体可见患者腹上区膨隆及扩大的胃形，有明显的胃蠕动波及振水音。晚期由于严重呕吐可发生脱水或低钾低氯碱中毒。第三节消化性溃疡4.癌变：少数GU可以发生癌变，癌变率在1%以下，下列情况注意癌变可能：①长期慢性GU病史、年龄45岁以上；②无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差；③X线检查提示胃癌；④粪OB试验持续阳性；⑤经一个疗程（6~8周）的严格内科治疗，症状无好转者。第三节消化性溃疡

癌变发生以后，消化性溃疡的典型节律性疼痛消失，而代之以癌变的不规则疼痛和全身状况日趋下降。凡年龄在45岁以上的慢性胃溃疡患者，症状顽固，出现明显消瘦或不明原因的贫血，或经严格的内科治疗8周无效，同时粪便潜血持续阳性，经证实有胃酸缺乏应警惕。第三节消化性溃疡胃与十二指肠溃疡比较

胃溃疡十二指肠溃疡

（gastriculcerGU）（duodenalulcerDU）

部位胃窦小弯十二指肠球部

大小<2.5cm<1.0cm

年龄年龄较大，比DU晚10年好发于青壮年

发病率少见约1：3多见

发病季节秋冬和冬春之交

第三节消化性溃疡溃疡镜下观第三节消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡（一）无症状性溃疡占15%—35%。首发症状是出血或穿孔，或在内镜、X线钡餐发现.用H2受体拮抗剂（H2RA）维持治疗之中复发的溃疡半数以上无症状。（二）老年性消化溃疡症状多不典型，体重减轻、贫血等症状较突出，高位胃溃疡，巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别。（三）球后溃疡发生于十二指肠球部以下（降部多见）溃疡,症状疼痛较重尤其夜间痛和背部放射痛明显。对药物反应较差易并发出血（四）幽门管溃疡发生在幽门管内的溃疡，症状不典型。对抗酸药反应差，易出现呕吐幽门梗阻等其它并发症。第三节消化性溃疡实验室检查幽门螺杆菌检测

检测方法细胞形态观察细菌尿素酶活性测定

血清抗幽门螺杆菌抗体测定及细菌DNA的确定

快速尿素酶试验

第三节消化性溃疡幽门螺杆菌检测

病理组织学检查进行Giemsa和Warthin-starry银染色

胃黏膜组织培养

细胞学检查胃黏膜涂片Gram染色

聚合酶链反应（PCR）

血清抗HpIgG抗体检测13C或14C-尿素呼气试验分为侵入性和非侵入性两大类第三节消化性溃疡胃液分析、X线钡餐检查

胃液分析

对消化性溃疡诊断和鉴别诊断价值不大

主要用于促胃液素瘤的辅助诊断

BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%

血清促胃液素测定

对有促胃液素瘤的病人可做此项测定

X线钡餐检查

直接影象龛影良性溃疡凸出于胃十二指肠钡剂轮廓之外

周围有一光滑环堤黏膜皱襞向外辐射

间接影象局部压痛胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部有激惹

及球部变形

第三节消化性溃疡钡剂检查征象第三节消化性溃疡胃镜检查和黏膜活检

良性胃溃疡恶性胃溃疡

部位胃窦胃小弯侧胃体高位、胃底、大弯侧

大小<2.5cm>2.5cm

形状圆形或椭圆形，形状规则形状不规整

边缘光滑、平坦呈堤状隆起，不光整

底部平坦有洁净的白苔覆盖高低不平被有污浊的苔

周边黏膜皱襞呈放射状向溃疡黏膜皱襞有破坏中断糜烂

集中

质地较软，慢性溃疡也可较硬质地脆、硬易出血

病理无癌细胞可发现癌组织

良性胃溃疡胃镜下：活动期、愈合期、疤痕期。

十二指肠溃疡一般不恶变。第三节消化性溃疡溃疡纤维内镜检查第三节消化性溃疡溃疡纤维内镜检查第三节消化性溃疡溃疡纤维内镜检查第三节消化性溃疡溃疡纤维内镜检查第三节消化性溃疡四、诊断1.病史与主要症状可作出初步诊断2.X线钡餐检查：可发现溃疡龛影确诊，

80~90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉孪性切迹—

不能作为确诊依据。第三节消化性溃疡3.内镜检查和粘膜活检对区别良、恶性溃疡具有重要价值，可作病检和HP检测，是发现早期胃癌的重要手段。内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围粘膜充血，水肿，内镜下分为活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）。第三节消化性溃疡4.X线钡餐检查检查方法：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者气-钡双重对比造影能更好显示黏膜象。有直接征象和间接征象。直接征象：龛影（突出于胃十二指肠轮廓外）；间接征象：局部压痛、对侧痉挛性切迹、球变形或激惹征象等。第三节消化性溃疡四、治疗目的消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发、避免并发症一般治疗生活有规律，劳逸结合，饮食易消化，避免刺激性食物，戒烟酒和对胃有刺激性药物药物治疗

（一）根除幽门螺杆菌

根除与清除的概念

清除是指Hp感染者,经过一个疗程的抗Hp治疗结束时,立即复查Hp为阴性，只是Hp暂时的抑制，停药后Hp感染很快复发。停止治疗一月后或更长时间复查Hp，如为阴性，称之为根除。根除后可降低复发率。第三节消化性溃疡根除Hp的治疗方案方案：以胶体铋剂为中心三联疗法

胶体枸橼酸铋钾+羟氨苄青霉素+甲硝唑CBS德诺240mg2/日阿莫西林1.0g2/日甲硝唑0.4g3/日以质子泵为中心的三联疗法

奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑

奥美拉唑20mg1-2/日余同上其他可替代的抗生素有克拉霉素、呋喃唑酮、四环素、庆大霉素等。疗程：7--14天第三节消化性溃疡（二）抗酸治疗1.H2受体拮抗剂

作用机理：H2受体拮抗剂可与组织胺竞争性与壁细胞膜上H2受体相结合，拮抗组织胺刺激胃酸分泌作用

药物西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁

剂量800mg/日300mg/日40mg/日300mg/日

疗程6-8周8-12周

副作用较少可出现乏力、头痛、嗜睡和腹泻，肝肾功能损害、过敏，男性乳房发育和阳痿等。2.质子泵抑制剂H+、K+-ATP酶抑制剂

药物奥美拉唑兰梭拉唑潘托拉唑

剂量20-40mg/日30-60mg/日40-80mg/日

疗程4周，部分需6-8周

副作用很少3.其他的抗酸药氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸氢钠、碳酸钙等第三节消化性溃疡

（三）黏膜保护剂1.硫糖铝

剂量0.5-1.0g3/日

副作用便秘、肾功能不全者不宜长期使用2.铋剂胶体次枸橼