胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理中国医学科学院北京阜外心血管医院麻醉科程卫平5/9/20241胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

5/9/20242胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理主动脉根部和升主动脉手术5/9/20243胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理升主动脉替换5/9/20244胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理David手术5/9/20245胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理Bentall手术5/9/20246胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理主动脉部分弓、全弓和全弓象鼻手术5/9/20247胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理部分弓部替换5/9/20248胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理全弓替换术5/9/20249胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理全弓替换+象鼻手术5/9/202410胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理5/9/202411胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理4分支人工血管上下半身分别灌注右腋动脉插管顺行性脑灌注5/9/202412胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理非体外循环全弓置换术5/9/202413胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理非体外循环下全主动脉弓置换的外科技术5/9/202414胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理术后CT三维成象5/9/202415胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理常温非体外循环下胸降主动脉替换5/9/202416胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术

外科技术5/9/202417胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理血泵法血液回输5/9/202418胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理体外循环下胸主动脉和全胸腹主动脉置换5/9/202419胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理外科技术全胸降主动脉替换术5/9/202420胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理胸降主动脉＋腹主动脉替换术5/9/202421胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理体外循环下全主动脉置换5/9/202422胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理全主动脉手术术前CT5/9/202423胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理术后ＣＴ5/9/202424胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理5/9/202425胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理5/9/202426胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理5/9/202427胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理5/9/202428胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理5/9/202429胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理5/9/202430胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理5/9/202431胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理5/9/202432胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理术前评估5/9/202433胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理循环系统危险因素高龄、MI、CHF、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病。主动脉瓣病变EF小于35％术后心脏并发症增加3.7倍。冠状动脉病变心电图。5/9/202434胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理循环系统超声心动图。核素成象。冠脉和心室造影？运动耐量是一个很好的预后指标。高血压头臂血管病变5/9/202435胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理呼吸系统慢支、肺气肿一秒末用力呼气容积小于2.0升术后肺部并发症增加3.7倍。气管,左主支气管移位变形喉返神经损伤挤压左肺组织导致肺不张和肺部感染大量胸腔积液与呼吸功能不全5/9/202436胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理神经系统

危险因素高血压、糖尿病、脑中风和一过性脑缺血病史脑供血不足听诊颈部超声造影？中风病史腔隙性脑梗塞（>65岁，31％）5/9/202437胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理神经系统

瘤体导致的缺血头臂血管。肋间血管。（剥离到脊髓胸8－腰2以下时）5/9/202438胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理内脏器官

肾功能不全或肾衰肠麻痹和肝功能不全5/9/202439胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理血液系统

血小板凝血因子贫血5/9/202440胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理麻醉方法术前用药镇静镇痛动、静脉通路（部位）麻醉诱导芬太尼硫贲妥钠异丙酚乙托咪酯咪唑安定5/9/202441胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理麻醉方法气管插管单肺通气（非体外全弓置换和有左侧开胸的手术）麻醉维持强效吸入麻醉药麻醉性镇痛药肌松药椎管内镇痛其它药物5/9/202442胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理外科技术和体外循环方法常温阻断技术非体外循环下全弓置换术阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉或腹主动脉手术。常规体外循环（股动脉－右房插管）用于主动脉根部和升主动脉手术部分体外循环（股－股转流）弓降部以远的近端可阻断的胸、腹主动脉手术深低温停循环（右腋动脉－右房、股－股转流）弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术5/9/202443胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理术中常规监测血流动力学动脉压（部位）中心静脉压漂浮导管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用。食道超声心肌缺血心电图TEE敏感（冠脉血流下降50％就有改变，ECG为75％）反映比ECG早几分钟定位准确5/9/202444胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理TEE监测心肌缺血5/9/202445胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理术中常规监测温度中心温度外周温度血气α稳态pH稳态ACT5/9/202446胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理脑监测脑电图监测EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用

体感诱发电位运动诱发电位（MEP）经颅多普勒（TCD）脑氧饱和度颈静脉窦氧饱和度和颈静脉窦氧分压5/9/202447胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理脊髓监测脑积液压力监测和成分测定体感诱发电位（SSEP）运动诱发电位（MEP）脊髓温度监测

5/9/202448胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理术中脏器保护5/9/202449胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理心肌保护有效的灌注心肌停跳液。防止冠脉栓塞。维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）。保持良好的心功能储备。5/9/202450胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理心脏复苏困难及处理充分的左心引流。维持足够的冠脉灌注压和灌注时间。药物处理。5/9/202451胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理脑保护仔细的外科操作。维持稳定的血流动力学。80－100mmHgvs50－60mmHg,1.6％vs4％

呼吸和血气管理。PaCO2PaO2（高氧）pH稳态（在深低温时）深低温停循环5/9/202452胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

停循环时间与脑并发症深低温停循环时间30

min40min50min60min术后一过性脑功能异常10%15%30%60%5/9/202453胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

温度与停循环的安全时限温度0C373025201510停循环的安全时间5min9min14min21min31min45min5/9/202454胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理脑保护脑正行灌注压力40－60mmHg。流量10ml/Kg。温度20－220C。安全时间可达200分钟。5/9/202455胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理脑保护脑保护药麻醉药巴比妥盐、异丙酚、异氟醚、依托咪酯。糖皮质激素。钙通道阻断剂。镁离子（N－甲基门冬氨酸受体阻断剂）。自由基清除剂。5/9/202456胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

脊髓保护缩短阻断时间（序贯阻断主动脉）。维持近端血压。远端灌注。重要肋间动脉的吻合。脑积液引流。低温（中度全身低温32－34℃、硬膜外低温、全身深低温）。药物（全身、鞘内）。5/9/202457胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理5/9/202458胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理主动脉阻断时间与脊髓损伤5/9/202459胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

5/9/202460胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理脊髓保护全身性给药:皮质激素、巴比妥类、纳络酮、钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂、NMDA拮抗剂、甘露醇、镁、血管扩张剂（腺苷、罂粟碱、前列环素)、氟碳、秋水仙素鞘内注射给药:罂粟碱、镁、丁卡因、氟碳5/9/202461胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理肺保护良好的气管双腔插管分隔。充分的左心引流。减少术中机械性损伤。尽量在肝素中和后再膨胀左肺。药物。5/9/202462胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理凝血异常的处理及时补充血小板和凝血因子。抑肽酶。血液回收。温度。5/9/202463胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理不同部位主动脉手术的麻醉和术中处理特点循环和心功能维护心肌保护脑保护脊髓保护肺