新活素病例分享

新活素病例分享演示文稿第1页，共22页。新活素病例分享15/8/2024优选新活素病例分享第2页，共22页。新活素病例分享25/8/2024病史摘要患者男性，43岁，主因胸闷伴喘憋2.5小时于2013-1-2923:30来诊。患者缘于2.5小时无明显诱因出现胸闷，位于心前区，向咽部放射，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，咳嗽咳痰，为白色粘痰，量多，不易咳出，经休息症状持续不能缓解，急来诊。既往高血压病史10余年，口服降压零号治疗，血压控制不佳，控制于150-180/70-110mmHg左右，否认冠心病、糖尿病史，平素大量吸烟史，每日20支。3天前患者出现发热，伴咳嗽咳痰，当地诊所考虑为“肺炎”，给予输液治疗后好转。第3页，共22页。新活素病例分享35/8/2024入院查体LBP142/107mmHg，RBP147/98mmHg，P150次/分，R38次/分，SP0256%急性痛苦面容，端坐位，颜面口唇紫绀明显，口腔可见大量分泌物，颈静脉无怒张，双肺可闻及广泛干、湿性啰音，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。四肢湿冷，四肢动脉搏动一致。下肢未见静脉曲张，腓肠肌无压痛。第4页，共22页。新活素病例分享45/8/2024入院时心电图第5页，共22页。新活素病例分享55/8/2024患者于突然出现烦躁、大喊大叫，随即意识不清、下颌式呼吸，颜面及口唇青紫、大汗、口吐白沫、四肢厥冷，心电监护示：结性心律，35次/分。考虑“急性心肌梗死合并阿斯综合征”，立即给予持续胸外心脏按压、经口气管插管、有创呼吸机辅助通气，同时肾上腺素1mg静推，5分钟后患者恢复窦性心律。BP212/112mmHg，P156次/分，R44次/分，SP0270%。自气管插管内吸出大量粉红色泡沫样痰。23:33第6页，共22页。新活素病例分享65/8/20242013-1-3000:05血气分析第7页，共22页。新活素病例分享75/8/2024第8页，共22页。新活素病例分享85/8/2024第9页，共22页。新活素病例分享95/8/2024诊断1.急性前间壁ST段抬高性心肌梗死killipⅢ级2.急性泵衰竭ForrestⅣ级3.阿斯综合征4.急性呼吸循环衰竭5.心肺复苏术后6.酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒7.高血压病3级极高危8.肺部感染？第10页，共22页。新活素病例分享105/8/2024处理有创呼吸机SIMV模式氧浓度80%，潮气量450ml,PEEP6.0，频率20次/分，压力支持15cmH2O。速尿80mg分次入壶硝酸甘油40μg/min泵入硝普钠0.5μg/kg.min泵起，并逐渐加量至2μg/kg.min吗啡10mg分次静推氯化钾、硫酸镁入液静点阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管内注入低分子肝素皮下注射吡拉西坦氯化钠、纳洛酮碳酸氢钠100ml静点第11页，共22页。新活素病例分享115/8/2024再灌注策略患者诊断为急性前间壁心肌梗死，发病2.5小时（超急性期）心肺复苏后，持续有创呼吸机辅助通气，转运风险极大，不适宜行急诊PCI。无溶栓禁忌症阿替普酶100mg静脉溶栓（90分钟加速给药法）第12页，共22页。新活素病例分享125/8/202400:30患者BP176/87mmHg，P150次/分，R41次/分，SP0280%，昏迷状态，无尿，人工气道内仍不时涌出大量粉红色泡沫样痰。查体：昏迷状态，查体不合作，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，光反射存在。四肢湿冷。颜面口唇紫绀较前好转，颈静脉无怒张，双肺可闻及大量干、湿性啰音，较入院时稍有减少，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出。第13页，共22页。新活素病例分享135/8/2024目前面临的问题！患者血压有所回落，但心率较入院时未见明显下降。患者肺水肿体征明显，血氧饱和度低，仍有大量粉红色泡沫样痰涌出。周围组织呈低灌注状态，给予速尿80mg后仍无尿。患者为急性心肌梗死，血压偏高，心率偏快，正性肌力药不宜使用。患者急性前壁心肌梗死合并外周组织低灌注表现，考虑患者高血压和心率与急性心梗继发的交感神经系统、RAAS过度激活，释放大量儿茶酚胺有关。梗塞动脉未再通，心肌细胞持续缺血，左室收缩功能低下。第14页，共22页。新活素病例分享145/8/2024NEXT？第15页，共22页。新活素病例分享155/8/2024利尿排钠，增强利尿剂利尿排钠，而不降低肾小球的滤过率选择性扩张冠脉循环和肺循环血管，对体循环影响较小无正性肌力和正性频率作用，降低心肌耗氧量，不导致心律失常明显抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的恶性上调选择性扩张冠脉血管床，改善缺血状态下心肌的微循环血供第16页，共22页。新活素病例分享165/8/2024AndrewJ,Burger,MDCongestiveHeartFailure.2005;11(1):30-38P<0.05P<0.05P<0.05P<0.001rh-BNP结抗交感神经系统和RAAS过度激活第17页，共22页。新活素病例分享175/8/2024AbrahamWTetal.JCardiacFail.1998;4:37–44.rhBNP迅速纠正血流动力学紊乱随机双盲对照试验研究*与基线比较P<0.01†与基线比较P<0.05HRRAPPCWPSVRCISVI对照组(n=4)脑利钠肽(n=12)–60–40–200204060与基线比较的变化(%)*††††16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时第18页，共22页。新活素病例分享185/8/2024rhBNP对冠脉血流动力学作用

15%P=0.00735%P=0.007-23%P=0.036-8%P=0.043冠脉直径冠脉血流量冠脉循环阻力耗氧量-30-20-10010203040变化百分比(%)MichaelsADetal.JCardFail.2002;8(4suppl1):059..第19页，共22页。新活素病例分享195/8/2024rh-BNP指南推荐2010ACC-AHA心衰指南(Ⅱa类，B级)2013美国心力衰竭管理指南(Ⅱb类，B级)第20页，共22页。新活素病例分享205/8/