压疮的预防与护理手术室

科室：麻醉手术科姓名：郭唐宁日期：2016-11压疮的预防与护理1压疮的预防与护理手术室5/8/2024学习目标1、了解压疮的定义及其发生的原因；2、了解压疮分期及易患人群及危险因素；3、熟悉压疮的好发部位；4、掌握各种措施预防压疮的发生；5、掌握压疮的处理2压疮的预防与护理手术室5/8/2024压疮(pressuresores)

是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。定义3压疮的预防与护理手术室5/8/2024（一）压力因素（垂直压力、摩擦力、剪切力）（二）营养状况（三）潮湿（四）年龄

压疮发生的原因4压疮的预防与护理手术室5/8/2024压疮的分期可疑深部组织损伤Ⅰ期：淤血红润期

Ⅱ期：炎性浸润期

Ⅲ期：浅度溃疡期

Ⅳ期：深度溃疡期不可分期阶段5压疮的预防与护理手术室5/8/2024

可疑深部组织损伤期

局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。6压疮的预防与护理手术室5/8/2024

Ⅰ期压疮

局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群

7压疮的预防与护理手术室5/8/2024Ⅱ期压疮

真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。8压疮的预防与护理手术室5/8/2024

Ⅲ期压疮

全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。9压疮的预防与护理手术室5/8/2024

Ⅳ期压疮

全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）10压疮的预防与护理手术室5/8/2024不可分期

全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。

11压疮的预防与护理手术室5/8/2024（一）易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的压力4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力12压疮的预防与护理手术室5/8/2024（二）危险因素的评估通过评分的方式，对危险性进行评估。(Braden评分法,Norton评分法)评价内容评价计分标准1分2分3分4分1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力很差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题13压疮的预防与护理手术室5/8/2024Braden计分表总分为6～23分18分为压疮发生危险的诊断界值15～18分提示轻度危险13～14分提示中度危险10～12分提示高度危险＜9分提示极高度危险得分越低发生压疮的危险性越高分值14压疮的预防与护理手术室5/8/2024轻度危险（15-18分）：每周1次中度危险（13-14分）：3天1次高度危险（≤12分）：每日1次评估频次15压疮的预防与护理手术室5/8/2024

病情稳定的长期护理病人则每3个月评估一次；病情和环境变化迅速的病人需每24-48小时评估一次。评估频次16压疮的预防与护理手术室5/8/2024

（三）易患部位的评估

好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。

17压疮的预防与护理手术室5/8/2024仰卧位

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。18压疮的预防与护理手术室5/8/2024侧卧位

耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。19压疮的预防与护理手术室5/8/2024俯卧位耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。20压疮的预防与护理手术室5/8/2024坐位肩胛部、肘部、坐骨结节。21压疮的预防与护理手术室5/8/20241、体位转换：鼓励转动体位；帮助变换体位；每天下床坐椅子；2、减少摩擦力和剪切力：移动患者时正确使用移动技巧；摩擦点处粘贴保护膜；保持半坐卧位，床头应摇起≤30°；侧卧位＜30°，特殊情况除外；3、压力减缓用具的使用：气垫床、翻身床、波浪床、肘部和足后跟使用压力减缓装置:翻身枕、水垫、气垫、敷料；4、皮肤护理：每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位；保持皮肤干洁；压疮的预防22压疮的预防与护理手术室5/8/20245、营养支持：合适的热量和蛋白质的摄入；请营养师会诊；6、健康教育：指导患者定时改变体位，坐轮倚的患者隔30分钟臀部抬离轮椅约30秒；保持皮肤清洁干爽，避免盲目局部按摩；增加营养摄入，让患者和家属理解营养对于压疮的预防的重要性；发现皮肤问题及时告知医护人员；7、制定个性化的预防措施；组织护理查房；必要时请专科组会诊；压疮预防效果跟踪；护理记录反映病人护理过程及效果压疮的预防23压疮的预防与护理手术室5/8/2024压疮的处理24压疮的预防与护理手术室5/8/20241、怀疑深部组织损伤（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水疱，可按

Ⅱ期压疮处理；如局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ、Ⅳ期压疮处理。25压疮的预防与护理手术室5/8/20242、Ⅰ期压疮

（1）局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况。（2）减少局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。26压疮的预防与护理手术室5/8/20243、Ⅱ期压疮（1）水疱：直径小于2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水疱，无菌下抽液，表面覆盖透明薄膜；（2）浅层溃疡：渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2~3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫塑料，3~5天更换一次。27压疮的预防与护理手术室5/8/20244、Ⅲ期、Ⅳ期压疮（1）清除坏死组织：①当伤口内坏死组织比较松软时，可采用外科清创的方法；②当伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，首先进行自溶性清创，待坏死组织松软后再配合外科清创方法；③当黑色焦痂覆盖伤口时，可在焦痂外作一些小切口，再使用自溶性清创的方法进行清创；④当伤口内有较深潜行或窦道时，可采用机械性冲洗的方法进行清除部分坏死组织；⑤当坏死组织非常致密，采用其他方法无法清除时，可考虑使用化学性清创方法28压疮的预防与护理手术室5/8/20244、Ⅲ期、Ⅳ期压疮（2）控制感染：

全身或局部使用抗生素，感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，伤口可使用银离子抗菌敷料;（3）伤口渗液处理：

①当黑色焦痂覆盖时，通常伤口很少渗液或没有渗出，此时需要给伤口补充一定的水份才能溶解焦痂，因此，可使用水份较多的敷料，如水凝胶敷料。②当伤口有较多黄色坏死组织覆盖时，伤口渗液由少到多，可使用既具有吸收能力又具有清创作用的敷料来进行吸收渗液和清创，如可选择水胶体敷料。③当伤口较多红色肉芽组织生长时，伤口渗液逐渐减少，可使用水胶体或薄的泡沫塑料以促进伤口愈合。29压疮的预防与护理手术室5/8/20244、Ⅲ期、Ⅳ期压疮（4）伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出液情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。（5）关节处伤口处理：保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时伤口清洁后行手术治疗以保护关节。（6）足跟部伤口的处理：由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。30压疮的预防与护理手术室5/8/20245、不可分期