(7年制)病毒性肝炎

ViralhepatitisYAOZhan-chengDepartmentofInfection,Secondaffiliatedhopital,ShantouUniversitymedicalcollegeViralhepatitisDefiniton:病毒性肝炎〔viralhepatitis〕是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。Clinicalfeature:临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，局部病例出现黄疸，无病症感染常见。TransissionChannel:甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪－口途径传播，有季节性，可引起爆发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，Consequence:乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过,并可开展为肝硬化和肝细胞癌。EtiologyHAVHBVHCVHDVHEVHGVTTVSENVEBVSARS……1.HAV(HepatitisAvirus)PicornavirusHeparnavirussingstrandRNA,7478aa,2.25kDform:32,20,sphereⅠⅡⅢⅦⅣⅤⅥoneantigen-antibodyoneserumtypeAnti-HAV-Igm(<6m)Anti-HAVIgGphysiochemicaepropretes:HAVvaccine电镜下可见空心和实心两种颗粒存在实心颗粒：成熟的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸HAV图HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称

2.HBV(HepatitisBvirus)

Hepadnavirus

HumanWoodchuchhepatitisvirus(WHV)Groundsquirrelhepatitisvirus(GSHV)1HBVDane:D42nm*Envelope:HBsAg……。*Uncleus:DNADNAPHBcAg2D22nmHBsAg:sphere3D22nmL100~1000nmHBsAg:Dane=100~1000:1乙型肝炎病人或携带者的血清中有３种颗粒：小球形颗粒：直径15～25nm管形颗粒：直径22nm、长50～230nm大球形颗粒：直径42nm大球形颗粒管形颗粒小球形颗粒图HBV三种颗粒，电镜，负染×120000

大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒〔HBV〕颗粒，又称Dane颗粒。图HBV球型颗粒图HBV三种颗粒模式图

图Dane颗粒示意图Dane分为包膜与核心两局部。包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg和HBeAg，是病毒复制的主体。HBVDNA:3200basepair+strand(S)-strand(L)L:4ORF→S、C、P、X图HBV基因组结构S:Pre-S1,Pre-S2,S.Pre-S1→

Pre-S1Pro,Pre-S2

→

Pre-S2ProS→HBsAgad/yw/r:adwadraywayrC:C→HBcAg、Pre-C→HBeAg“pre-Cmutaten”:Pre-C1896aamutateTGG→TAG→HBeAg(-)→Ant-HBe(+)HBVDNA(+)P:DNAP90kDIEAX:“transactivation”(+)→HBV,CHGHCC(HBxAg,Anti-HBx)HIVcopy↑clinicalconsequenceofHBVmutaten:S;pre-C;C;P图HBV在肝细胞中的复制周期基因型和基因亚型：目前，根据HBV全基因组核苷酸序列差异和S基因序列差异，将HBV分为9个基因型，分别命名为A~I,每个基因型又可分为不同亚型，且存在基因之间的重组现象。中国主要为：C基因和B基因型为主。B基因型分：B1~B7基因亚型。基因型与疾病进展有关：C基因急性乙型肝炎较B基因型更易进展为慢性肝炎；C基因型患者的肝癌发病率高于其他基因型；B2基因亚型的肝癌发病率高于B1亚型。基因型和基因亚型HBVHBV基因型与干扰素治疗效果有关：B基因型HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答高于C基因型；A基因型高于D基因型。HBV基因型在HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗效果欠资料。HBV基因型与核苷〔酸〕类似物抗病毒治疗效果的关系不清楚。㈢3.

HCV(hepatitisCvirus)曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV。1991年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒〔Flavivirus〕科丙型肝炎病毒属。HCV在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒，但可观察到根本相似的HCV病毒样颗粒〔virus-likeparticles，VLPs〕。HCVVLPs：55nm直径的球形颗粒。包膜和外表突起核心局部：33nm直径，核壳蛋白包被，内含单股正链RNA基因组图HCV示意图HCV基因组编码区核蛋白〔C〕区包膜蛋白〔E〕区P7蛋白区非结构〔NS〕区分为NS2、NS3、NS4、NS5等区NS4和NS5都可分出A、B两区。非编码区5′端非编码区〔5’NCR〕3′端非编码区〔3’NCR〕图HCV基因组结构图编码区编码区→编码多聚蛋白前体→裂解成各种病毒蛋白C区结构基因→编码核壳蛋白E1、E2区→编码包膜糖蛋白NS2-NS5区→编码功能蛋白→非结构蛋白结构蛋白非编码区5’NCR是整个基因组中最为保守的区段可作为HCV基因诊断的靶位点3’NCR对HCVRNA结构稳定性的维持及病毒蛋白的翻译有重要功能准种〔quasispecies〕准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关。HCV为单股正链RNA病毒，在感染、复制的过程中可出现新的准种。Simmonds命名系统根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为假设干个基因型和亚型HCV分为1～6型1、2、3型可再分亚型即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议4.HDV(hepatitisDVirus)

HDVRNAdefectivevirus1780AA--singstrandRNA,envelope:HBsAg,D35~37nm,sphereOneantigen-antibodysystemHDAg,Anti-HDIgM(30~40d)→

Anti-HDIgGRT-PCR→HDV-RNAHDV是沙粒病毒科〔Arenaviridae〕δ病毒属〔Deltavirus〕的成员。图HDV示意图及电镜图HDV是一种缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒〔如WHV〕的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。在细胞核内HDVRNA无需HBV的辅助能自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助。HDV基因组：单股环状闭合负链RNA，约1679bp抗-基因组股〔antigenomicstrand〕：即反义股〔antisensestrand〕，为环状正股RNA，是存在于HDV感染的肝细胞中与HDV基因组互补的RNA复制中间体。含有多个ORF，仅抗-基因组股的ORF5编码HDAg，其他ORF的功能尚不清楚。HDV基因型HDV存在3种基因型基因型Ⅰ：地理分布最为广泛，主要源于北美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。基因型Ⅱ：东亚地区基因型Ⅲ：南美北部我国HDV株属于基因型ⅠⅠA亚型：以河南株为代表ⅠB亚型：以四川、广西株为代表HDVRNA滚环式复制环状基因组RNARNAP重复抗基因组分子裂解正股RNA分子环化抗基因组RNA转录环状基因组RNA自我剪切图HDVRNA滚环式复制G：基因组RNA，AG：抗-基因组RNA，X：G和AG分子链被RNA自身裂解点HDV可与HBV同时感染人体，也可以在HBV感染的根底上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染已随之结束。同时，HDV基因复制和表达能影响HBV基因复制和表达，反之亦然。这种抑制作用的环节和机制有待深入研究。5.HEV(hepatitisEvirus)

1983Balayem→find1989Reyes→clone过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年东京国际肝炎会议正式命名为HEV。本病毒曾归类于萼状病毒〔Calicivirus〕科。最近有人建议把它归入风疹病毒组α病毒亚组或杯状病毒科〔Caliciviridae〕的新成员。最新的国际病毒分类系统将HEV的分类地位确定为野田村病毒科〔Nodaviridae〕中的戊型肝炎病毒属〔hepatitisE-likeviruses〕。towtype:.towstem:effluviumstem,epidemicstem.form:spherenon-envelope32~34nmHEVRNA+strandRNA7.5KDSNSthreeORF:ORF1ORF2ORF3

图HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列

HEVHEV病毒颗粒呈球状，无包膜，外表不规那么，直径27～34nm，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。HEV基因组单股正链RNA：

全长7.5kb结构区非结构区有3个局部重叠的ORFORF-1→编码非结构蛋白ORF-2→编码核壳蛋白ORF-3→编码局部核壳蛋白图HEV三个局部重叠的开放读码框

HAVHBVHCVHDVHEV发现73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes归属嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黄病毒科卫星病毒科杯状病毒结构无包膜球形核衣壳（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依赖HBsAg复制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口负链上四个ORF10个亚型RNA（9.4）单股线状正链UTR-编码区(S/NS)-UTR6个基因型，准种RNA（1.7）单股环状负链RNA（7.5）（同HAV）编码区三个ORF抗原/抗体13111五种肝炎病毒㈥其他肝炎病毒HGV又称GBV-C，是1995年在国际上新发现的病毒，也是采用分子生物学技术发现的第二个病毒。HGV在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议。GBV-C/HGV为有包膜，单股正链RNA病毒，属黄病毒科，直径小于100nm。l997年NishiZdwd从一个输血后肝炎患者〔TT〕的血清中克隆出一个500bp的片段〔N22〕，并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为输血传播病毒〔TTV〕。1997年0Kamoto等公布了第一个TTV的全基因序列。TTV是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一步研究之中。TTV为无包膜的单负链环状DNA病毒病毒体呈球形，直径为30～50nm类似环状单链DNA圆环病毒图TTV〔重组〕感染SF-21细胞病毒样颗粒圆形或花瓣型，及相伴结构未见包膜TTV基因组长约3.8kb非编码区：1.2kb编码区：2.6kb含有两个ORFORF1→编码衣壳结构蛋白ORF2→编码非结构蛋白图TTV基因TTV基因型TTV分为6个基因型，即G1-G6。G1、G2散见于世界各国，是世界范围的主要型株。日本无G3型株，可能是地区特异性株。现至少可分类出11种基因型。EPidemiology1.HepatitisA(1)Infectionsagent:急性期患者和亚临床感染者起病前2周到ALT顶峰期后1周为传染性最强(2)TransissionChannel:粪－口途径是主要传播途径输血后引起甲肝较为罕见(3)GroupsImmunity：普遍易感(4)EpidemicCharacteristics:与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起2.HepatitisB(1)Infectionsagent:急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程(2)TransissionChannel:血液传播:(bodyfluidinfection)为最主要的传播途径。母婴传播：(maternal-infantinfection)可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。密切接触传播:(sexinfection)现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。(3)GroupsImmunity:抗HBs阴性者均易感高危人群新生儿医务人员职业献血员(4)EpidemicCharacteristics:世界性分布：按HBsAg(+):<2%2~7%8~20%分为高、中和低度三类流行区，原来我国属高度流行区。WHO估计：乙肝疫苗接种使HBV感染率下降77%。近年2次全国调查发现：我国人群HBsAg携带率已由1992年的9.75%下降至7.18%，已由高度流行区降为中度流行区水平。15岁以下儿童HBsAg携带率下降更明显：1~4岁0.96%5~14岁2.4.%，15~19岁7.21%。与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。以散发为主，有家庭聚集现象，爆发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性。3.HepatitisC(1)Infectionsagent:主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。(2)TransissionChannel:输血和注射途径传播密切生活接触传播性接触传播母婴传播(3)GroupsImmunity:凡未感染过HCV者均易感高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等

(4)EpidemicCharacteristics:呈全球分布，无明显地理界限南欧、中东、南美和局部亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低我国为高发区4.HepatitisD(1)Infectionsagent:急性或慢性丁型肝炎患者HDV及HBV携带者(2)TransissionChannel:类似乙型肝炎血液传播日常生活接触传播性接触传播母婴垂直传播(3)GroupsImmunity:共同感染：指HBV和HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。重叠感染：指在慢性HBV感染的根底上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群。(4)EpidemicCharacteristics:全球性分布呈散发性发病和爆发流行，以散发性为主5.HepatitisE(1)Infectionsagent:患者及隐性感染者动物〔家猪、羊和野鼠等〕可能是一种重要的传染源，并可能作为HEV的贮存宿主(2)TransissionChannel:粪口传播：是主要的传播途径经胃肠道以外的传播途径以输血或注射的方式传播的可能性较少尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告HEV的4种传播方式1.水型传播：经饮用污染的水传播。2.动物源性食物型传播：食用生的或未熟的感染的动物制品传播，比方家猪、野猪和鹿等动物制品。3.经血传播.4.母婴传播。(3)GroupsImmunity:未受过HEV感染者普遍易感青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低(4)EpidemicCharacteristics:主要见于亚洲、非洲和美洲的一些开展中国家兴旺国家也有散发病例有明显的季节性，多散发于雨季后男性发病率高于女性1988~1989年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关。Etiopathology1.HepatitisAHAV→经口→胃肠道→血流〔病毒血症〕→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出免疫介导肝损Immunemediated(+)TC→r-IFN→HLA-I

CD8+TC→(Kill)patocyteHAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关2.HepatitisBHBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏〔及其他器官〕复制→血流→免疫系统〔T/B淋巴细胞〕→细胞/体液免疫→病毒去除图HBV在肝细胞中的复制周期图HBVDNA复制过程HBV基因组正股延长成环，共价闭合合成比基因组长的前基因组RNA〔虚线〕逆转录基因组DNA变成双股，再环化

Immuneresponse(directinjury)CD8+：识别肝细胞膜表达的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝细胞溶解CD4+：识别B细胞膜表达的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B细胞释放抗-HBs→去除病毒机体免疫反响不同，导致临床表现各异：慢性化机制——免疫耐受，病毒变异，细胞因子3.HepatitisC急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒的细胞毒作用免疫介导(Immunemediated)肝内以CD8+浸润为主HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平免疫抑制病人并不导致肝病的加重极高〔50-85%〕的慢性率是HCV感染的一个明显特征：1.导致准种quasispecies现象的产生以及优势株群的不断转换，使得HCV能不断地逃避宿主的免疫去除作用；2.HCV对肝外细胞的泛嗜性。Peripheralbloodmononuclearcell,PBMC3.HCV在血液浓度极低，免疫原性低。

4.HepatitisDCD8+

T细胞攻击宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用HDV复制过程及其表达产物对肝细胞有直接损伤作用，有待于进一步证实。5.HepatitisEHEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清HEV→经口→胃肠道→血流(病毒血症)→肝脏复制→排入血液和胆汁→经粪便排出细胞免疫反响细胞毒性T淋巴细胞〔CTL〕NK细胞PathoanatomyPathoanatomy：ballooningdegeneration气球样变eosinophilic(body)degeneration嗜酸性变spottynecrosis点状坏死focalnecrosis灶状坏死piecemealnecrosisPN碎屑坏死bridgingnecrosisBN桥接坏死confuentnecrosis融合坏死1.Acutehepatitis

全小叶性病变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变嗜酸性变、凋亡小体形成散在的点、灶状坏死窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多汇管区呈轻至中度炎症反响图1汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图2肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反响活泼。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。图3腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活泼。图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。急性肝炎2.Chronichepatitis炎症坏死点、灶状坏死，融合坏死碎屑坏死〔PN〕：分为轻、中、重度桥接坏死〔BN〕：分3类汇管区-汇管区〔P-P〕BN汇管区-小叶中央区〔P-C〕BN中央-中央〔C-C〕BN纤维化分为1～4期〔S1～4〕肝纤维化图无肝硬化时的纤维间隔图汇管区纤维化〔胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。〕表慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度(G)纤维化程度（S）G汇管区及周围小叶内S纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点，灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级〔Grade，G〕和1～4期〔Stage，S〕慢性肝炎的程度划分

轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～43.Severehepatitisfulminanthepatitis：一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死,坏死necvosis面积大于2/3存活肝细胞的重度变性Sub-fulminanthepatitis：肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。小胆管增生和淤胆Chronicfulminanthepatitis：在慢性肝炎或肝硬化病变根底上出现亚大块或大块坏死，局部病例可见桥接及碎屑状坏死。图急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成V－P间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织

12图亚急性重症肝炎〔肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活泼的腺胞内炎症〕图慢性重型肝炎〔坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体〕4.cirrhosis

活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症纤维间隔内炎症假小叶周围碎屑坏死再生结节内炎症病变静止性肝硬化假小叶周围边界清楚间隔内炎症细胞少结节内炎症轻图肝硬化〔大体照片〕图肝硬化〔大体照片小视野〕图肝硬化〔染色后低倍镜照片〕ClinicManifestation[临床分型]1急性肝炎〔1〕急性黄疸性肝炎〔2〕急性无黄疸性肝炎2慢性肝炎〔1〕轻度慢性肝炎〔2〕中度慢性肝炎〔3〕重度慢性肝炎3重型肝炎〔1〕急性重型肝炎〔2〕亚急性重型肝炎〔3〕慢性重型肝炎4淤胆型肝炎〔1〕急性淤胆型肝炎〔2〕慢性淤胆型肝炎5肝炎肝硬化〔1〕代偿性肝硬化〔2〕失代偿性肝硬化

甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潜伏期

潜伏期

IncubantionStage

甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40

1.acutehepatitis急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1～4个月Icterusearlystage〔平均5～7d〕：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高Icterusstage〔2～6周〕：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高recoverstage〔1～2月〕：黄疸渐退，病症消失，肝脾回缩，肝功能复常Acuteanicterichepatitis起病较缓，无黄疸，其余病症与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率那么高于黄疸型，成为更重要的传染源。Characteristicofeverytypehepatitis甲、戊型——常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高乙型——局部有血清病样病症，大局部完全恢复丙型——病情轻，但易转慢性丁型——表现为Co-infection、Superinfection2.chronichepatitis

常见于乙、丙、丁型肝炎轻度slightdegree慢性肝炎:病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度middledegree慢性肝炎:居于轻度和重度之间重度gravisdegree慢性肝炎:有明显或持续的肝炎病症，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。3.Hepatitisgravis

占0.2%~0.5%，病死率高。病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道病症，神经、精神病症;有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长,PTA<40％;黄疸进行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;胆酶别离，血氨升高。急性肝衰竭〔acuteliverfailure,ALF〕：又称爆发型肝炎〔fulminanthepatitis〕特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。根据病理组织学特征和病情开展速度，肝衰竭可分为四类：亚急性肝衰竭〔subacuteliverfailure,SALF〕:又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群。脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。腹水型:首先出现腹水及相关症候者。晚期可有难治性并发症:脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。慢加急性〔亚急性〕肝衰竭〔acute-on-chronicliverfailure,ACLF〕：是在慢性肝病根底上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭〔chronicliverfailure,CLF〕：是在肝硬化根底上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性〔亚急性〕肝衰竭分为早期、中期和晚期。早期：①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道病症；②黄疸进行性加深〔TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L〕；③有出血倾向，30％＜PTA≤40％；④未出现肝性脑病或明显腹水。中期：肝衰竭早期表现根底上，病情进一步开展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；②出血倾向明显〔出血点或瘀斑〕，且20％＜PTA≤30％。晚期：在肝衰竭中期表现根底上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向〔注射部位瘀斑等〕，PTA≤20％。4.Cholestatichepatitis亦称毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但病症轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化根底上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道病症较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60％。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。

5.post-hepatitiscirrhosis根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，病症轻或无特异性。

根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-PughA级无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35

mol/L，凝血酶原活动度＜60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血6.Hepatitisofspecialgroups:

Childhepatitis:多为隐性感染感染HBV后易成为HBsAg携带者小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。

Oldpeopleshepatitis:老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。

黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。淤胆型较多见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。Pregnancyhepatitis:病情较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道病症较明显，产后大出血多见。较易开展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响〔早产、死胎、畸形〕。图瘀斑〔手〕图瘀点〔腹部〕图脐疝图腹壁静脉曲张Laboratoryexamination1.BloodRT急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。白细胞、红细胞、血小板减少2.UrineRT尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。3.hepatitiscfunctionexamination

血清酶serumenzyme测定ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。ALT/AST>1.15ALP〔AKP)：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT(GGT)：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。CHE：提示肝脏储藏能力，肝功能有明显损害时可下降。血清蛋白测定serumprotein慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白浓度上升白蛋白/球蛋白〔A/G〕比例下降甚至倒置胆红素测定bilirubin黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关“胆酶别离”jaundice-enzymeseparationPT测定：PTA＜40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。血氨(AMON)浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。血糖(BS)测定：＞40%重型肝炎血糖降低。胆固醇(CH)测定：肝损害严重,胆固醇明显下降。梗阻性黄疸胆固醇上升。补体〔CH50C3)测定：肝损害严重,CH50C3合成减少。胆汁酸〔CG)测定：正常时血清胆汁酸浓度很低，肝炎活动时胆汁酸升高。

4.hepatocirrhosisexaminationHA〔透明质酸〕：敏感性较高。PC-Ⅲ〔Ⅲ型前胶原肽〕：持续升高提示病情恶化并向肝硬化开展。Ⅳ-C〔Ⅳ型胶原〕：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。LN〔层粘旦白〕：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。5.SerumimmunologymarkerHepatitisA抗-HAVIgM：早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。抗-HAVIgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。HepatitisBHBsAg与抗-HBsHBsAg阳性说明存在现症HBV感染。HBsAg阴性说明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，“windowphase”此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。HBeAg与抗-HBeHBeAg持续阳性说明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性HBV复制处于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C区基因变异，不能形成HBeAg。

HepatitisBHBcAg与抗-HBc

HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗-HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。HepatitisBHBVDNA病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。HepatitisB肝组织中HBV标志物检测肝组织中HBsAg、HBcAg及HBVDNA，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。图肝细胞细胞质内大量HBsAg〔HBsAg免疫组化染色×400〕图肝细胞核内大量HBcAg〔HBcAg免疫组化染色×400〕检测肝组织中HepatitisC抗-HCV是存在HCV感染的标志。抗-HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCVIgG可长期存在。HCV感染后1~2周即可从血中检出HCVRNA，治愈后那么很快消失。HepatitisDHDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDVIgM阳性有助于早期诊断。持续高滴度的抗-HDVIgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。HBV和HDV同时感染时，抗-HBcIgM和抗-HDV同时阳性。重叠感染HBV和HDV时，抗-HBcIgM阴性，抗-HDV阳性。HDVRNA：阳性是HDV复制的直接证据。

HepatitisE抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。用RT-PCR法检测粪便中的HEVRNA已获得成功，但尚未作为常规。表肝炎病毒标记物

肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM现症感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBcIgM活动性复制（有传染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制↓（持续阳性提示“整合”）HBVDNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染6.Supersonicexamination超声检查SupersonicB动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄探测有无腹水、有无肝硬化显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大MRICT7.Liverbiopsy急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至开展为肝硬化。肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。8.FibroScanFibroScan瞬时肝弹性测定1特点：无创、无痛、直观、可重复2根本原理：FibroScan是2003年法国学者Sandrin等提出的定量评价肝纤维化的方法。它采用一种切变弹性探测仪对患者进行瞬时肝弹性测定。其根本原理为:在均一介质中波的传播速度和介质的弹性〔硬度〕成比例，而在肝脏中组织的弹性和肝纤维化程度有关。基于脉冲弹性波技术，通过仪器探头中轴的震动器发出低频弹性波，弹性波在患者体内穿过，同时通过探头上的脉冲回波器发射超声波跟踪弹性波的传播并测量其速度。弹性波的速度与组织的硬度直接相关，在仪器内部用特定方法将速度转变为弹性值，单位为千帕〔kpa〕。肝组织硬度越大，弹性波在肝内传播速度越快，仪器所显示的弹性值就越高，据此可判断出肝纤维化的程度。3适应症：应用在慢性乙型、丙型肝炎，肝纤维化，肝硬化，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎等患者的肝脏纤维化分期

Complication

1.hepaticencephalopathy

发病机理尚未完全说明，目前认为是多种因素综合作用的结果。血氨及其它毒性物质的潴〔ammoniapoisoning〕氨基酸比例失调〔AAproportionimbalance〕假性神经递质假说〔falseneurohumoralism〕γ-氨基丁酸〔GABA〕常见诱因otherfactor上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便2.hemorrhage肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂3.hepato-renalsyndrome功能性肾衰肾血管痉挛肾内血液分流诱因有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等4.ascites醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多5.infection机体免疫力减退中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调DiagnosisDiagnosis

1.

Epidemiologymaterial2.

Clinicaldiagnosis2.1

Acutehepatitis:2.2

Chronichepatitis:*

inflammationactivity:1.2.3.*

hepatisfunction*

fibrinogen(P-Ⅲ-P,laminin,transparent,Ⅳ-P)2.3

Hepatitisgravis:3.

Pathogenicdiagnosis

1.

Epidemiologymaterial

食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节顶峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。2.

Clinicaldiagnosis

Acutehepatitis:起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染病症，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。病程不超过6个月。Chronichepatitis:急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎病症、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据病症、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。分为轻、中、重3度。B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考轻度：B超检查肝脾无明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道〔主要指肝静脉〕走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝外表欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。Hepatitisgravis:主要有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭(acuteliverfailureALF)15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭(subacuteliverfailureSALF)在慢性肝病根底上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性〔亚急性〕肝衰竭〔acute-on-chronicliverfailure,ACLF〕：。在慢性肝炎或肝硬化根底上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭〔chronicliverfailure,CLF〕：。cholestaticviralhepatitis:黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎(acutecholestatic)。在慢性肝炎根底上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎(chroniccholestatic)Cirrhosis:肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查结果诊断，B超检查结果可供参考。肝炎肝硬化：肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。代偿性和失代偿性肝硬化活动性和静止性肝硬化3.PathogenicdiagnosisHepatitisA急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAVIgM阳性时，须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性。HepatitisB1.autehepatitisB：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平者2.chronichepatitisB

a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV

DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV

DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度3.cirrhosis:肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。a.代偿期肝硬化：一般属Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀病症，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。b.失代偿期肝硬化：一般属Child-PughB、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L，胆红素>35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%。4.HBV携带者(HBVcarrier)a.慢性HBV携带者(chronicasymptomaticHBVcarrier,AsC)：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell肝炎活动指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微。5.隐匿性慢性乙型肝炎(obscurechronichepatitisB)血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。HepatitisC:AcutehepatitisC：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者。ChronichepatitisC

：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者。HepatitisD:acutehepatitisD:急性HDV、HBV同时感染(co-infection)：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDVIgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDVAg及HDVRNA阳性。HDV、HBV重叠感染(super-infection)：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDVRNA和/或HDVAg阳性，或抗-HDV

IgM和抗-HDVIgG阳性，肝内HDVRNA和/或肝内HDVAg阳性。chronichepatitisD：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA和/或HDVAg阳性。HepatitisE:急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性＞1:20，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和/或粪便HEVRNA阳性。抗-HEVIgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。DifferentialDiagnosisDifferentialDiagnosis其他原因引起的黄疸Jaundice:-溶血性黄疸Hemolyticjaundice-肝外梗阻性黄疸ObstructivejaundiceAKPγ-GTCHDifferentialDiagnosis其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎Otherviral:EBV,cytomegalicV感染中毒性肝炎Infection:药物引起的肝损害Drugpoisoning:酒精性肝炎Alcoholism:alcoholicliverdiseaseALD自身免疫性肝病AIH脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝fattyliver/pregnancyhepatitis肝豆状核变性Wilsson病，Kayser-FleischerringConsequence1.Acutehepatitis甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。急性乙肝大局部可完全康复，约10%~40%转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。戊肝病死率一般为1%～5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%～40%。2.Chronichepatitis轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大局部转为肝硬化，小局部转为肝癌。重度慢性肝炎开展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。3.Hepatitisgravis

预后不良，病死率50%~70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不开展为慢性肝炎和肝硬化。亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可屡次反复。4.cholestatic急性淤胆型肝炎(acutecholestatic)预后较好，一般都能康复。慢性淤胆型肝炎(chroniccholestatic)预后较差，容易开展为胆汁性肝硬化。5.Cirrhosis静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。Treatment1.Acutehepatitis急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易开展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，800～1000mg/d，可增强疗效。

2.Chronichepatitis(Slightdegree)一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡对症治疗非特异性护肝药：维生素、复原型谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等抗病毒治疗：α干扰素、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗图乙型肝炎抗病毒治疗示意图干扰素抗病毒机制示意图HBV颗粒前基因mRNA逆转录酶负链DNA细胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA细胞核THTcα干扰素抗病毒治疗适应证治疗慢性乙型肝炎的指征HBV复制血清ALT异常治疗慢性丙型肝炎的指征血清HCVRNA〔+〕和/或抗-HCV〔+〕血清ALT升高或肝活检证实为慢性肝炎血清胆红素升高＞2倍正常值上限失代偿性肝硬化自身免疫性疾病有重要脏器病变α干扰素抗病毒治疗禁忌证α干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用法：普通干扰素每次3～5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。长效干扰素〔PEG干扰素〕每周1次，疗程1年。治疗丙型肝炎可将疗程延长至18个月，且可联用利巴韦林。完全应答〔显效〕：ALT复常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均阴转；局部应答〔有效〕：ALT复常，HBVDNA和HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性；无应答〔无效〕：未到达上述指标者；持续应答：完全应答〔显效〕或局部应答〔有效〕者，停药后6～12个月仍为显效或有效者；复发：治疗结束时为显效和有效，停药6～12个月内出现ALT异常及HBVDNA阳转者为复发。α干扰素治疗慢乙肝的疗效评定标准类流感综合征，通常在注射后2～4h发生；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神病症，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发；出现少见的不良反响如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、Ⅰ型糖尿病等。α干扰素抗病毒治疗的不良反响核苷(酸)类似物抗病毒药核苷(酸)类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲赛他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、特诺福韦等。

核苷(酸)类似物抗病毒机制作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。

拉米夫定抗病毒机制示意图A．拉米夫定(lamivudine)：剂量为每日100mg。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)：剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低。恩替卡韦(entecavir)：每日口服0.5mg；对发生YMDD变异者剂量每日1mg。对初治患者治疗1年时耐药发生率为0。替比夫定(telbivudine)：剂量为600mg，每天一次口服，不受进食影响。具有良好的平安性和耐受性。美国FDA药物妊娠平安性分类的B级药物。

治疗药物选择治疗的疗程根据患者情况而定:

HBeAg阳性慢乙肝患者:HBeAg血清转换后继续用药1年以上;

HBeAg阴性慢乙肝患者:至少2年以上；肝硬化患者:需长期应用。核苷(酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药。

抗病毒治疗疗程3.Chronichepatitis

(middle/gravisdegree)

除上述治疗外，应加强护肝治疗免疫调节药物也可适中选用4.Severehepatitis一般和支持疗法

绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。静脉滴注5%～10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。4.Severehepatitis促进肝细胞再生胰高血糖素-胰岛素〔G-I〕疗法：胰高血糖素1mg和胰岛素10U参加10％葡萄糖500ml，1次/d，疗程14天。其疗效尚有争议。肝细胞生长因子〔HGF〕：为小分子多肽类物质。静脉滴注120～200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。前列腺素E1(PGE1)：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注10～20μg/d。Treatmentforcomplication:

hepaticencephalopathy氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁)。恢复正常神经递质：左旋多巴维持氨基酸平衡：肝安防治脑水肿：使用脱水剂、速尿积极消除其诱因：