诊断学肝脏病常用实验室检测

诊断学肝脏病常用实验室检测目的要求（一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定、白蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、甲种胎儿蛋白的参考值及临床意义。（二）掌握血清胆红素定量测定、尿胆红素及尿胆原检查的临床意义。（三）熟悉血清转氨酶、磷性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、单胺氧化酶等测定的临床意义。（四）熟悉肝功能试验的选用原则。第2页,共118页，2024年2月25日，星期天内容蛋白质代谢功能检查*脂类代谢功能检查*胆红素代谢功能检查*血清酶学检查*第3页,共118页，2024年2月25日，星期天第一节肝脏病常用的实验室检测项目

肝功能试验（liverfunctiontest），是为发现肝脏损伤、了解、评估肝脏功能状态设计的实验室检查方法。在肝脏有病变时，肝脏的生理功能会出现不同程度的障碍，所以，可通过肝功能检查来了解其功能情况.有些检查是与肝脏的病理变化有关。如肝癌标志物及肝炎病毒血清标志物的检测。这些检查虽然和肝脏的正常生理功能无关，但它们也是诊断肝病的重要诊断依据。第4页,共118页，2024年2月25日，星期天

肝功能检查及分析结果时应注意

肝功能检查缺乏特异性肝脏有强大的储备力、代偿力和再生能力

第5页,共118页，2024年2月25日，星期天肝脏的基本功能(Functionsoftheliver)MetabolismsynthesizeBiotransformationExcretion第6页,共118页，2024年2月25日，星期天

物质代谢（营养物质）蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等核酸、维生素代谢，金属离子代谢。生物转化作用（非营养物质）内源物质（激素灭活等）；外源物质（毒物、药物、色素等）排泄功能胆色素、胆汁酸代谢合成功能凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因子的清除氧化、还原、水解、结合第7页,共118页，2024年2月25日，星期天第8页,共118页，2024年2月25日，星期天一蛋白质代谢功能检测

肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；γ球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加第9页,共118页，2024年2月25日，星期天

因此，通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。

严重肝病：血浆纤维蛋白原、凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向；尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。第10页,共118页，2024年2月25日，星期天

包括：

血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清蛋白电泳凝血功能检查血氨测定第11页,共118页，2024年2月25日，星期天1）血清总蛋白（STP，serumtotalprotein）

是血清所含各种蛋白的总称,包括血清A和

G，各占60%和40%2）白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质由肝脏合成，其半衰期19-21天。（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白A/G比值测定第12页,共118页，2024年2月25日，星期天3）球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(STP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。第13页,共118页，2024年2月25日，星期天血清总蛋白及白蛋白含量：与性别无关与年龄有关：新生儿及婴幼儿稍低，60岁以后约降低2g/L。血清白蛋白占总蛋白量至少达60%球蛋白不超过40%。第14页,共118页，2024年2月25日，星期天[参考值范围]正常成人血清：总蛋白60-80g／L

白蛋白40-55g／L

球蛋白20-30g／LA／G为1.5-2.5:1第15页,共118页，2024年2月25日，星期天【临床意义】

STP、Ａ、及Ａ/G用于检测慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。

1.血清总蛋白及白蛋白增高主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，如各种原因导致的血液浓缩：严重脱水休克饮水量不足第16页,共118页，2024年2月25日，星期天①肝细胞损害：

常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。白蛋白减少常伴有γ球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。总蛋白<60g/L或白蛋白<25g／L称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸，腹水。2．总蛋白及白蛋白降低第17页,共118页，2024年2月25日，星期天②营养不良：摄入不足或消化吸收不良。③蛋白丢失过多：如肾病综合征,蛋白丢失性肠病、严重烧伤．急性大失血等。④消耗增加：重症结核、甲亢、恶性肿瘤等。⑤血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。较少见有先天性低白蛋白血症。第18页,共118页，2024年2月25日，星期天3．血清总蛋白及球蛋白增高

当血清总蛋白>80g/L或球蛋白>35g/L称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中以γ－球蛋白增高为主第19页,共118页，2024年2月25日，星期天常见原因有：慢性肝脏疾病：自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等；自身免疫性疾病：如系统性红斑性狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等；慢性感染：如结核病、疟疾等。第20页,共118页，2024年2月25日，星期天4．血清球蛋白降低生理性减少3岁以下婴幼儿免疫功能抑制

长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。先天性低γ－球蛋白血症第21页,共118页，2024年2月25日，星期天5.A/G倒置

白蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置见于严重肝功能损伤及M球蛋白血症，如：慢性肝炎肝硬化原发性肝癌多发性骨髓瘤原发性巨球蛋白血症第22页,共118页，2024年2月25日，星期天STP和A/G比值测定

临床意义急性肝脏损害:

A正常，G轻度增加，A/G正常，TP正常慢性肝脏损害:A↓G↑，STP↓，A/G↓或倒置第23页,共118页，2024年2月25日，星期天（二）血清蛋白电泳

【原理】

在碱性环境中,血清蛋白均带负电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量大，负电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。第24页,共118页，2024年2月25日，星期天正常血清蛋白电泳图第25页,共118页，2024年2月25日，星期天【参考值】(醋酸纤维膜电泳法）第26页,共118页，2024年2月25日，星期天肝受损时，Α、α1-G、α2-G、β-G均

自身抗原刺激淋巴系统γ-G

1）肝炎急性（轻症）无变化

加重时Α、α1-G、α2-G、β-G均

γ-G

【临床意义】第27页,共118页，2024年2月25日，星期天

2）肝硬化

Α、α1-G、α2-G、β-G均

γ-G

3）肝癌

Α

α1-G、α2-G、γ-G

偶见甲胎蛋白带出现第28页,共118页，2024年2月25日，星期天4）肾病综合症：A↓↓，α1尤其α2↑↑，γ可↓。5）MM：β尤其γ↑↑第29页,共118页，2024年2月25日，星期天几种常见病理的电泳图型第30页,共118页，2024年2月25日，星期天血清蛋白电泳正常人图谱第31页,共118页，2024年2月25日，星期天多发性骨髓瘤电泳图谱第32页,共118页，2024年2月25日，星期天

急性感染NN

慢性感染N

风湿热NN—N

SLEN—N

糖尿病NNN

营养不良NNN

各种疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化

疾病Aα1α2βγ第33页,共118页，2024年2月25日，星期天急性肾炎NN

肾病综合征N

急性肝炎NNN慢性肝炎NN

肝硬化NN

阻塞性黄疸NNNN多发性骨髓瘤NN—M蛋白

疾病

Aα1α2βγ第34页,共118页，2024年2月25日，星期天第35页,共118页，2024年2月25日，星期天（四）血浆凝血因子测定

除组织因子及内皮细胞合成vW因子外，凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1.5-6小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。第36页,共118页，2024年2月25日，星期天

在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有：

1.凝血酶原时间(PT)测定

它反映血浆因子Ⅱ、V、Ⅶ、X含量，PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、X是否减少的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，可诊断为DIC。

2．凝血时间（CT）延长

见于严重的肝损伤凝血酶原、因子V、X明显减少。第37页,共118页，2024年2月25日，星期天3.活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长

严重肝病时，因子IX、X、XI、XII合成减少，APTT延长。

VitK缺乏时，因子IX、X不能激活，APTT延长。第38页,共118页，2024年2月25日，星期天（五）血氨测定肠道内未被消化的蛋白质、以及血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌的作用生成的氨吸收入血，经门静脉进入肝脏。氨对中枢神经系统有高度毒性肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环形成尿素，经肾脏排出体外。在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如80%以上肝组织破坏，氨不能被解毒，在中枢神经积聚，引起肝性脑病。第39页,共118页，2024年2月25日，星期天转变为氨基酸上的氨基肾脏肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高

肝鸟氨酸循环

（尿素）与H+形成NH4+解毒途径第40页,共118页，2024年2月25日，星期天[参考值范围]

18—72μmol／L[临床意义]

1．升高：①生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；②病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。

2．降低：低蛋白饮食、贫血。

第41页,共118页，2024年2月25日，星期天二、脂类代功能检查血清脂质包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成甘油三酯、磷脂、极低密度脂蛋白等；血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝脏。脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。第42页,共118页，2024年2月25日，星期天血清总胆固醇测定

血清总胆固醇（totalcholesterol,TC）是胆固醇酯和游离胆固醇的总称。仅有10%～20%是直接从食物中摄取其他主要由肝脏和肾上腺等合成。胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D的重要原料，也是构成细胞膜主要成分之一。为动脉粥样硬化的独立的危险因素。第43页,共118页，2024年2月25日，星期天血清胆固醇（CHO）水平与性别、年龄、饮食、生活习惯、精神因素、工作性质、运动及吸烟等有关。第44页,共118页，2024年2月25日，星期天血清胆固醇和胆固醇脂测定

内源性胆固醇80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）全部由肝脏合成。在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生成胆固醇酯。当肝细胞受损时，胆固醇及LCAT合成减少，由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。第45页,共118页，2024年2月25日，星期天总胆固醇2.9～6.0mmol/L胆固醇酯2.34～3.38mmol/L胆固醇酯：游离胆固醇=3：1[参考值范围]第46页,共118页，2024年2月25日，星期天1.肝细胞受损时，LCAT合成减少，胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇减少；在肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。2.胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝脏合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。3.营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。[临床意义]第47页,共118页，2024年2月25日，星期天TC异常的临床意义增高家族性高胆固醇血症甲状腺功能减低糖尿病阻塞性黄疸肾病综合征吸烟、饮酒长期高脂饮食药物：糖皮质激素、ASP、口服避孕药等降低严重肝病：肝硬化、急性肝坏死甲状腺功能亢进贫血营养不良药物：雌激素、甲状腺激素第48页,共118页，2024年2月25日，星期天胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核—吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。非结合胆红素与白蛋白结合运至肝脏内生成结合胆红素，前者不溶于水，不能被肾小球滤过，后者溶于水，能通过肾小球滤出随尿排出。三、胆红素代谢检查第49页,共118页，2024年2月25日，星期天正常结合胆红素在肝脏经胆道直接排入肠道，不反流入血。当肝细胞损伤、胆管阻塞或胆管破裂时结合胆红素可进入血液。当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞对胆红素转运和/或结合缺陷及排泄障碍、胆道阻塞均可引起胆红素代谢障碍。第50页,共118页，2024年2月25日，星期天（一）血清总胆红素（STB）测定（二）血清结合胆红素（CB）与非结合胆红素（UCB）测定（三）尿内胆红素检查（四）尿内尿胆原检查第51页,共118页，2024年2月25日，星期天(一)血清总胆红素测定

[参考值范围]

新生儿0~1天34~103μmol／L1~2天103~171μmol／L3~5天68~137μmol／L

成人3.4～17.1μmol／L第52页,共118页，2024年2月25日，星期天1.判断有无黄疸、黄疸程度隐性黄疸或亚临床黄疸

STB>17.1μmol/L，＜34.2μmol/L轻度黄疸34.2～171μmol/L中度黄疸171～342μmol/L重度黄疸>342μmol/L[临床意义]第53页,共118页，2024年2月25日，星期天2.根据黄疸程度推断黄疸病因

溶血性黄疸＜85.5μmol/L肝细胞性黄疸17.1～171μmol/L不完全性梗阻性黄疸171～265μmol/L完全性梗阻性>342μmol/L

第54页,共118页，2024年2月25日，星期天3.根据胆红素增高成分判断黄疸类型STB增高伴（UCB）明显增高---溶血性黄疸STB增高伴（CB）明显增高---胆汁淤积性黄疸三者均增高----肝细胞性黄疸。第55页,共118页，2024年2月25日，星期天(二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定[参考值范围]结合胆红素（CB）0～6.8μmol/L，非结合胆红素（UCB）1.7～10.2μmol/L第56页,共118页，2024年2月25日，星期天[临床意义]

根据(CB/STB)，可协助鉴别黄疸类型。＜20%提示为溶血性黄疸20%～50%之间常为肝细胞性黄疸>50%常为胆汁淤积性黄疸第57页,共118页，2024年2月25日，星期天（三）尿胆红素(UBI)检查结合胆红素溶于水，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成人尿中含有微量胆红素，通常的检验方法不能被检出。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34μmol/L）,可通过肾小球滤出随尿排出，尿液深黄色形成胆红素尿。参考值：正常人为阴性反应第58页,共118页，2024年2月25日，星期天[临床意义]尿胆红素阳性提示血中结合胆红素增加，见于：胆汁排泄受阻如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等;如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。肝细胞损害病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。黄疸鉴别诊断

肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。第59页,共118页，2024年2月25日，星期天（四）尿中尿胆原检查（URO）

在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。参考值

定量0.84～4.2μmol/L/24h定性阴性或弱阳性在生理情况下仅有微量在餐后或碱性尿中稍增加，在酸性尿中则减少。若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。第60页,共118页，2024年2月25日，星期天1.尿胆原增多肝细胞受损:

如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害、门脉性肝硬化等；红细胞破坏增加：如溶血性贫血、巨幼细胞贫血、内出血；其他：充血性心力衰竭（肝淤血）、肠梗阻、顽固性便秘（肠道对尿胆原回吸收增加）等。[临床意义]第61页,共118页，2024年2月25日，星期天2.尿胆原减少胆道梗阻如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、壶腹癌新生儿及长期服用广谱抗生素由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。第62页,共118页，2024年2月25日，星期天正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果

血清胆红素(μmol／L)

尿内胆色素CBUCBCB／STB尿胆红素尿胆原(μmol／L)正常人

0-6.81.7-10.20.2-0.4阴性0.84-4.2梗阻性黄疸

明显增加轻度增加>0.5强阳性减少或缺如溶血性黄疸轻度增加明显增加

<0.2阴性明显增加肝细胞性黄疸

中度增加中度增加

0.2-0.5阳性正常或轻度增加第63页,共118页，2024年2月25日，星期天三种黄疸的鉴别诊断黄疸类型溶血性*肝细胞性*胆汁淤积性*血液

UCB明显增加中度增加轻度增加

CB轻度增加中度增加明显增加尿液颜色加深加深加深尿胆原明显增加正常或轻度增加减少或缺如尿胆红素阴性阳性

强阳性粪便颜色加深正常或变浅白陶土样粪胆素增加正常或减少减少或缺如第64页,共118页，2024年2月25日，星期天胆红素代谢过程（复习）

血清STB3.4～

17.1CB0～6.8UCB1.7～10.2

尿尿胆红素阴性尿胆原阴性或弱阳性

粪便颜色浅黄第65页,共118页，2024年2月25日，星期天

血清STB增加CB正常UCB增加

尿尿胆红素阴性尿胆原增加

粪便颜色变深第66页,共118页，2024年2月25日，星期天

肝性黄疸时胆红素代谢

血清STB增加CB增加UCB增加

尿尿胆红素阳性尿胆原不定

粪便颜色变浅或正常第67页,共118页，2024年2月25日，星期天

血清STB增加CB增加UCB不变或微增

尿尿胆红素强阳性尿胆原减少

粪便颜色变浅或白色第68页,共118页，2024年2月25日，星期天*第69页,共118页，2024年2月25日，星期天四、胆汁酸代谢检查在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，由门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环。参考值总胆汁酸0-10umol/L第70页,共118页，2024年2月25日，星期天临床意义：胆汁酸增高见于：肝细胞损害：急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌胆道梗阻：肝内外胆管梗阻门体分流：进食后：生理性

第71页,共118页，2024年2月25日，星期天五、血清酶检测第72页,共118页，2024年2月25日，星期天变化机理常见血清酶

酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内释放入血，使血清酶活性升高

酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低

维生素K依赖性凝血因子，因胆汁淤滞，胆汁酸盐不能进入肠道使维生素K吸收障碍，肝脏不能合成这些酶因子

胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高

ALT、AST、LDH、GDHCHE、LCAT各种凝血因子凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

ALP、GGTMAO、PH、PⅢP

肝病酶血清浓度变化机理

第73页,共118页，2024年2月25日，星期天⑴、反应肝实质损害的酶：ALTASTLDH⑵、反应胆汁淤滞的酶：ALPGGT⑶、反应肝实质纤维化的酶：MAO⑷、反应肝合成功能的酶：胆碱酯酶⑸、协助诊断肝癌的酶：AFPGGT第74页,共118页，2024年2月25日，星期天（一）血清氨基转移酶测定*（二）碱性磷酸酶测定*（三）γ－谷氨酰转肽酶测定*第75页,共118页，2024年2月25日，星期天氨基转移酶是一组催化氨基转移反应的酶类。用于肝功能检查主要是：丙氨酸氨基转移酶(ALT)GPT

天门冬氨酸氨基转移酶(AST)GOT主要用于肝胆疾病、心肌梗塞、骨骼肌损害的诊断、鉴别诊断、病情观察及疗效判断。(一)血清氨基转移酶测定第76页,共118页，2024年2月25日，星期天

ALT

&

AST

丙氨酸氨基转移酶

Alanineaminotransferase(ALT)天门冬氨酸氨基转移酶

Aspartateaminotransferase(AST)ALT80%AST20%AST第77页,共118页，2024年2月25日，星期天ALT&

AST

ALT、AST体内分布情况及半衰期变化分布半衰期（小时）脏器肝细胞ALT肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等主要在胞质47AST心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等80%在线粒体20%在胞浆17第78页,共118页，2024年2月25日，星期天正常时ALT、AST在血清中的含量很低。但当肝细胞受损时，其血清浓度会发生改变。在轻、中度肝损伤时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT和AST释放入血，导致血液中ALT和AST升高，此时以ALT升高显著；当严重肝细胞损害时，线粒体受损，可导致线粒体内的酶被释放入血，此时以AST升高更明显，血清中AST/ALT比值升高。反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。血清氨基转移酶测定是肝脏损伤的敏感指标。第79页,共118页，2024年2月25日，星期天速率法ALT

10-40U/L（37°C）AST

10-40U/L（37°C）ALT/AST≤1

[参考值]第80页,共118页，2024年2月25日，星期天1．急性病毒性肝炎ALT和AST均明显升高，可达参考值上限的20～50倍以上（甚至100倍），以ALT升高更明显，ALT/AST>1。在肝炎病毒感染后1～2周，氨基转移酶活性达高峰，3～5周逐渐下降，ALT/AST比值逐渐恢复正常。[临床意义]第81页,共118页，2024年2月25日，星期天在急性病毒性肝炎恢复期，如氨基转移酶不能降至正常或再上升，提示急性肝炎转为慢性。急性重症肝炎病程初期，氨基转移酶升高以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，ALT则为先升后降，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。第82页,共118页，2024年2月25日，星期天2．慢性病毒性肝炎氨基转移酶轻度升高（100－200u）或正常，ALT/AST＞1AST升高较ALT显著，ALT/AST＜1，提示慢性肝炎进入活动期可能。第83页,共118页，2024年2月25日，星期天3．非病毒性肝病药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等氨基转移酶轻度升高或正常ALT/AST<1酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常。与酒精具有线粒体毒性有关。急性心肌梗塞发病后6～8小时，AST增高，18～24小时达高峰，可达参考值上限的4～10倍，4～5天后恢复。临床意义第84页,共118页，2024年2月25日，星期天常见肝病酶学的变化疾病ALT与ASTALT/AST急性病毒性肝炎↑↑＞1慢性病毒性肝炎N或↑＞1酒精性肝病、脂肪肝N或↑＜1肝硬化N、↓或↑＜1注：N：正常；↑：轻度升高；↑↑：明显升高；↓：降低第85页,共118页，2024年2月25日，星期天（二）碱性磷酸酶测定

碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)为一组在碱性环境中水解单磷酸酯的酶类。正常人血清中的ALP主要来源于肝、骨、肠。以肝源性和骨源性为主。由胆道排泄。如产生增加或排泄受阻，则血清中ALP升高。ALP的测定主要用于辅助诊断肝胆和骨骼系统疾病。第86页,共118页，2024年2月25日，星期天速率法（37℃）

女性1～12岁<500U/L

>15岁40～150U/L男性1～12岁<500U/L

12～15岁<750U/L

>25岁40～150U/L

[参考值]第87页,共118页，2024年2月25日，星期天1.ALP生理性增高见于妊娠、新生儿、骨质生成和正在发育的儿童。[临床意义]第88页,共118页，2024年2月25日，星期天2．病理性增高

(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)．ALP仅轻度升高。第89页,共118页，2024年2月25日，星期天

(2)黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。①胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；②肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；③肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。第90页,共118页，2024年2月25日，星期天(3)骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高。第91页,共118页，2024年2月25日，星期天肝胆疾病骨骼疾病其它阻塞性黄疸纤维性骨炎愈合性骨折胆汁性肝硬化骨肉瘤生长中儿童肝内胆汁淤积佝偻病后期妊娠占位性病变骨软化症传染性单核细胞增多症骨转移癌病毒性肝炎甲状旁腺功能亢进酒精性肝硬化血清ALP增高常见原因第92页,共118页，2024年2月25日，星期天黄疸时ALP、STB、ALT的变化

黄疸类型ALPSTBALT阻塞性黄疸↑↑↑↑↑↑↑肝细胞性黄疸N或↑↑↑↑↑↑溶血性黄疸N↑～↑↑N注：N：正常↑：增高；↑↑：较明显增高；↑↑↑：明显增高第93页,共118页，2024年2月25日，星期天（三）γ－谷氨酰转移酶测定

γ－谷氨酰转移酶(GGT，旧称γ-GT)：是一种转肽酶，在体内分布较广，肾、前列腺、胰腺、肝、脾、肠、脑。血清GGT主要来自肝，少量肾、胰腺。

GGT在肝内由肝细胞线粒体产生，主要分布于肝细胞膜及毛细胆管上皮细胞，此外肝癌细胞也可合成。在各种肝胆系统疾病时，均可明显升高。第94页,共118页，2024年2月25日，星期天

[参考值]

硝基苯酚连续监测法（37。C）男性：11～50U/L

女性：7～32U/L第95页,共118页，2024年2月25日，星期天1.原发性或转移性肝癌肝癌细胞合成GGT，可使血清中GGT显著升高且GGT活性与肿瘤大小及病情严重程度呈平行关系。GGT的动态观察有助于判断疗效和预后。2.胆汁淤积性黄疸肝内或肝外胆管阻塞时，GGT排泄受阻易随胆汁反流入血，使血中GGT明显升高。增高程度较肝癌时更明显，且与血清中胆红素、ALP的变化相一致。[临床意义]第96页,共118页，2024年2月25日，星期天3.病毒性肝炎和肝硬化

在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。GGT活性75％存在于肝细胞微粒体，当慢性肝病有活动性病变时，诱导微粒体酶合成增加。急性肝炎时中度升高，恢复期ALT活性已正常，如GGT活性持续升高，即提示肝炎慢性化；慢性持续性肝炎GGT轻度增高；慢性活动性肝炎GGT明显增高；肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，GGT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时GGT反而降低。第97页,共118页，2024年2月25日，星期天4.酒精性肝病GGT多数升高，可达100～2000U/L。GGT对诊断酒精性肝病有一定价值。5.其他如药物性肝损害、阿米巴肝脓肿等亦有增高。第98页,共118页，2024年2月25日，星期天

MAO分布在肝、肾、胰、心等器官，在肝内主要存在于线粒体中。血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。

(八）单胺氧化酶（monoamineoxidase，MAO）

第99页,共118页，2024年2月25日，星期天[参考值]成人正常值为：0～

3U/L[临床意义]肝脏病变：80%以上的重症肝硬化及伴有肝硬化的肝癌患者，MAO↑第100页,共118页，2024年2月25日，星期天急性肝坏死:MAO升高;中、重度慢性肝炎→50%MAO↑肝外疾病：慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲亢、系统硬化症等MAO可升高第101页,共118页，2024年2月25日，星期天

急性肝脏疾病

病因：中毒、感染及灌注机能不全。中毒（如乙醇、一些植物及真菌毒素、药物如戊酸钠及氟烷制剂）后果：大多数病例可自行消退。发展成急性肝衰。演变成慢性肝损伤。第二节常见肝脏病检测指标变化特点

第102页,共118页，2024年2月25日，星期天常用来反映肝细胞损伤及判断损伤程度的酶有ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酶（ADA）、谷氨酸脱氢酶（GLDH）、鸟嘌呤酶（GU）等。这些酶中常用的重要的酶仍为ALT和AST，它们能敏感地提示肝细胞的损伤及损伤的程度。反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。一般认为AST大部分存在于肝细胞线粒体中（ASTm），当肝细胞损伤较严重时ASTm释放入血液循环中，AST/ALT＞1。

检测指标第103页,共118页，2024年2月25日，星期天

乳酸脱氢酶及其同工酶的测定亦可作为肝细胞损伤的诊断指标，急性肝炎时LDH同工酶谱的特点是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。酒精性肝炎有γ-GT增高，酒精可造成肝细胞微粒体损伤，导致血清中γ-GT的活性增高。第104页,共118页，2024年2月25日，星期天慢性肝脏疾病

主要的三种形式：（均可发展成肝硬化）乙醇性脂肪肝；慢性活动性肝炎；自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化。病因学：长期过多摄入乙醇；病毒性肝炎；自身免疫性疾病。临床特点：进行性黄疸；与未能清除的毒素相关性脑病；腹水；出血倾向；末期肝衰。第105页,共118页，2024年2月25日，星期天慢性肝细胞损伤的检验指标酶学指标：γ-GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。γ-GT活性75％存在于肝细胞微粒体，当慢性肝病有活动性病变时，诱导微粒体酶合成增加。在急性肝炎恢复期ALT活性已正常，如发现γ-GT活性持续升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如γ-GT持续不降，在排除胆道疾病情况下，提示病变仍在活动；慢性持续性肝炎γ-GT轻度增高；慢性活动性肝炎γ-GT明显增高；肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，γ-GT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时γ-GT反而降低。胆碱酯酶（ChE）活性则在慢性肝病时因酶合成减少而降低。第106页,共118页，2024年2月25日，星期天常见肝胆疾病时常用酶学指标的变化酶学指标肝脏疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎↑↑↑（轻-中）↑↑↑（重）↑↑↑酒精性或药物性肝炎↑↑↑↑↑↑↑N或↑慢性肝细胞性疾病↑↑N或↑N或↑肝硬化N或↑N或↑N或↑N或↑胆汁淤积性疾病↑↑↑↑↑↑↑注：N:正常↑：增高；↑↑：较明显增高；↑↑↑：明显增高第107页,共118页，2024年2月25日，星期天慢性肝细胞损伤时血浆蛋白的变化

血浆白蛋白可反映肝脏合成功能，代表肝的储备功能。此外前白蛋白（PA）及抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）亦能很好地反映肝脏的储备能力，藉以判断慢性肝细胞损伤的病变程度。γ-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变及预后，慢性持续性肝炎的γ-球蛋白正常或基本正常，慢性活动性肝炎及早期肝硬化时γ-球蛋白呈轻、中度升高，若γ-球蛋白增高达40％时提示预后不佳。γ-球蛋白增高的机制可能与细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质，后者刺激B细胞产生大量抗体IgG，以致γ-球蛋白增高。第108页,共118页，2024年2月25日，星期天第三节肝功能实验检查项目的选择与应用检验肝功能的目的在于探测肝脏有无损害、查明原因、判断预后以及鉴别黄疸等。因此，肝功能实验的临床应用对于诊断、治疗、预后等方面具有重要价值。肝功能实验种类繁多，但是一种实验只能探查肝脏的某一种功能，没有一种实验能全面反映肝脏的一切功能。因此，为了得到比较正确的结论，应做若干种实验，必要时复查。同时对肝功能实验的评价，必须结合临床表现全面考虑，避免片面性及主观性。此外，也要注意节约人为物力及财力，有的放矢地选择性做必要的肝功能实验是重要的。第109页,共118页，2024年2月25日，星期天肝功能实验总结一、探查肝细胞有无受损

ALT、AST：迄今仍以ALT最为敏感，临床上实用价值最大。二、检测排泄分泌功能障碍