胸科手术麻醉

胸科手术麻醉MinimallyInvasiveThoracicSurgery微创胸外手术第2页,共93页，2024年2月25日，星期天前言胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障麻醉学，病理生理学的发展，促进了胸科手术的进步和新术式的出现正压通气气管插管技术机械通气单肺通气直至今天，维护通气、氧合功能，维持循环稳定，最大限度降低创伤应激反应，仍是麻醉学发展的重要课题第3页,共93页，2024年2月25日，星期天术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响胸科手术预后的重要因素之一围术期工作目标：减少PPCs第4页,共93页，2024年2月25日，星期天COPD高碳酸血症吸烟ASA>2级并发上呼吸道感染肥胖年龄>70岁全麻和腰麻外科手术时间>4h术中使用潘库溴铵心、胸手术术后疼痛术后镇静过度术前因素术中因素术后因素引起PPCs的高危因素麻醉医师第5页,共93页，2024年2月25日，星期天麻醉医师在减少PPCs中所要做的工作术前术中术后麻醉医生准确的术前评估合理的术前用药纠正术前可逆因素提高氧供储备合理的麻醉选择降低术后并发症发生几率保护性通气策略，避免气道并发症良好的镇痛气道管理通气支持营养支持第6页,共93页，2024年2月25日，星期天

呼吸道的解剖上呼吸道鼻咽喉下呼吸道气管支气管肺内分支

第7页,共93页，2024年2月25日，星期天■右总支气管长约2cm，与气管构成20～250角，粗

■

左总支气管长约5cm，与气管构成40～500角，细长第8页,共93页，2024年2月25日，星期天气管－肺泡囊呼吸道23级分支0级气管1级左右主支气管0～16级不具备气体交换功能17～19级呼吸性细支气管已具备气体交换功能20～22级肺泡管23级肺泡囊

肺泡囊呼吸性细支气管气体交换场所第9页,共93页，2024年2月25日，星期天正常肺肺大泡肺癌第10页,共93页，2024年2月25日，星期天内容开胸对机体病理生理的影响麻醉前的评估与准备胸科手术的麻醉

单侧肺通气

常见胸科手术的麻醉处理

第11页,共93页，2024年2月25日，星期天第一节剖胸及侧卧位引起的生理改变一、剖胸后呼吸、循环及其他病理生理改变㈠剖胸后对呼吸的影响1.剖胸侧肺萎陷⑴维持肺充气状态的因素①大气压作用于肺泡②肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用（PulmonarysurfactantPS磷脂，脱辅基蛋白）第12页,共93页，2024年2月25日，星期天第13页,共93页，2024年2月25日，星期天③胸膜腔负压的牵拉作用⑵肺萎陷剖胸后，剖胸侧胸膜腔负压消失，肺泡内及肺表面均受大气压的作用，因而肺泡只受自身回缩力的净作用，导致萎陷。⑶危害①肺的弥散面积可减少50%②肺血管阻力↑（萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩hypoxicpulmonaryvasoconstrictionHPV）③肺内分流（pulmonaryshunt）↑第14页,共93页，2024年2月25日，星期天第15页,共93页，2024年2月25日，星期天2.纵隔移位及纵隔摆动（Mediastinalshift)吸气相+—第16页,共93页，2024年2月25日，星期天吸气相—+第17页,共93页，2024年2月25日，星期天呼气相第18页,共93页，2024年2月25日，星期天呼气相—+第19页,共93页，2024年2月25日，星期天3.反常呼吸(Paradoxicalrespiration)及摆动气⑴概念⑵危害㈡剖胸后对循环的影响1.心输出量降低⑴回心血量降低⑵大血管扭曲⑶肺血管阻力增加⑷手术操作压迫第20页,共93页，2024年2月25日，星期天2.心律失常⑴缺氧、二氧化碳蓄积⑵手术操作刺激⑶术前心血管疾患或已有心律失常㈢剖胸后其他病理生理改变1.胸膜肺刺激综合症⑴胸膜腔及肺内压力改变⑵手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激⑶胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激第21页,共93页，2024年2月25日，星期天2.体热和体液散失过多二、开胸手术时体位改变的生理影响㈠功能残气量（FRC）：清醒状态下，直力位→仰卧位，FRC↓0.8L；全麻状态下，FRC在原有的基础上↓0.4L；剖胸后，FRC进一步下降。㈡通气血流比值（VA/Q）两肺血流分配：仰卧位左/右45/55

左侧卧左/右55/45；右侧卧右/左65/35

全麻剖胸后，血流分配异常，VA/Q↑

第22页,共93页，2024年2月25日，星期天

体位对呼吸功能的影响

第23页,共93页，2024年2月25日，星期天

侧卧位对呼吸功能的影响

腹内脏器将膈肌推向胸内膈肌上升约4cm，两肺FRC各减少约0.8L全麻使侧卧位病人FRC进一步减少0.4L上侧开胸为正压，手术操作，压迫等使上肺膨胀不全，通气不足第24页,共93页，2024年2月25日，星期天VP上肺上肺下肺下肺（清醒状态）（麻醉状态）清醒及麻醉时两侧肺压力/容量曲线变化第25页,共93页，2024年2月25日，星期天一、麻醉前评估（Preanestheticevaluation）㈠一般情况评估1.肺功能状态性质（阻塞性、限制性、混合性）2.吸烟情况碳氧血红蛋白、支气管黏膜纤毛3.年龄呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺大泡4.体重肥胖，闭合气量增大，A-aDO2增加第二节麻醉前的评估与准备第26页,共93页，2024年2月25日，星期天术后肺病发症的相对发病率肺功能异常/正常吸烟者/不吸烟者年龄＞60/＜60体重超重（＞20%标准体重）/不超重23/14/13/12/1第27页,共93页，2024年2月25日，星期天㈡呼吸系统情况了解估计1.临床病史及体征呼吸道感染史、咳嗽、呼吸困难、紫绀、哮喘、杵状指、呼衰史等2.简易肺功能测定⑴体力活动负荷试验：3MPH（3milesperhuor）转动踏板（倾斜10°）2分钟能否走完。⑵时间肺活量：（Timedvitalcapacity）深吸气后最大呼气，正常3秒，＞5秒，气道阻塞性肺疾患⑶屏气试验：平和呼吸（15～20秒）深呼吸（30秒）⑷登楼试验：登四楼，10分钟HR、RR恢复。第28页,共93页，2024年2月25日，星期天3.肺功能测定：⑴FVC%：＞70%⑵FEV1%：＞80%⑶RV/TLC：⑷PaCO2：⑸PaO2：FVC%FEV1%第29页,共93页，2024年2月25日，星期天术前肺功能评估的目的判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善制订围术期改善呼吸功能的治疗计划第30页,共93页，2024年2月25日，星期天呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分心肺储备功能肺实质功能呼吸动力学第31页,共93页，2024年2月25日，星期天肺手术有危险的术前肺功能测定

测定方式测定内容有手术危险的测定值＞5.98kPa（45mmHg）＜预计正常值的50%＜2L或＜用力肺活量的50%＞50%＜0.85L肺动脉平均压＞5.32kPa（40mmHg）PaCO2＞7.98kPa或PaO2＜5.98kPa呼吸空气时的PaCO2值最大通气量（MVV）第一秒用力肺活量（FEV1）余气量/肺总量的比值健侧肺术后FEV1预计值暂时阻断病侧肺动脉全肺试验分侧肺试验模拟肺切除后情况第32页,共93页，2024年2月25日，星期天4.分侧肺功能测定5.预计的术后最大摄氧量VO2max/kg-PPO（Predicatedpost-operativemaximaloxygenuptake)＞20ml·kg-1·min-1㈢循环系统情况的评估1.缺血性心脏病心绞痛、心梗史2.慢性阻塞性肺疾患第33页,共93页，2024年2月25日，星期天心排血量增加倍数肺血管阻力增高肺血管阻力正常12345肺动脉压（mmHg）604530150第34页,共93页，2024年2月25日，星期天二、麻醉前准备㈠全身准备1.积极治疗伴随疾病；2.改善人体机能状态；3.口腔卫生。㈡术前改进肺功能的准备1.停止吸烟改进粘膜纤毛运动功能，2-4周见效，6-8周效果最佳。第35页,共93页，2024年2月25日，星期天

术前24-48小时停止吸烟反而增加气道分泌物及敏感性。吸烟者术后并发症是非吸烟者6倍。2.治疗支气管痉挛3.排痰、止痰处理抗感染，湿化，拍背及体位排痰。4.锻炼呼吸功能。第36页,共93页，2024年2月25日，星期天㈢术前用药

原则上对呼吸有抑制作用的药物应慎用。抗胆碱能药物的应用应考虑到“湿肺”问题，（该类病人需做痰引流后方可用药），对有“痰栓”的病人应进行雾化。对心动过速和发热的病人不宜用阿托品。小儿可使用基础麻醉。第37页,共93页，2024年2月25日，星期天㈣器械准备1.导管选择、喉罩；2.监测（ECG、SPO2、ETCO2、A—V穿刺测压）；3.吸引装置；4.呼吸机（有时需两台，进行两肺分别通气）第38页,共93页，2024年2月25日，星期天气管内径导管号35F37F39F41F气管内径导管号＜15mm≥15mm≥16mm≥18mmChow：亚洲人符合率男性77.3%，女性45.5%第39页,共93页，2024年2月25日，星期天气管内径8~10mm11~13mm14~15mm16~18mm≥19mm导管号28For30F35F37F39F41~45F第40页,共93页，2024年2月25日，星期天三节麻醉特点与处理、胸科手术麻醉原则1.减轻纵隔摆动与反常呼吸；2.减轻循环障碍；3.避免肺内物质扩散；4.保持体热。第41页,共93页，2024年2月25日，星期天二、胸科手术麻醉的一般特点㈠对呼吸管理的特殊要求：1.用控制呼吸的方法避免纵隔摆动和反常呼吸，同时处理对侧胸膜的破损；2.纠正手术侧肺动静脉血掺杂；3.防治支气管痉挛；4.避免分泌物及感染向健侧扩散，正确使用单侧肺通气与双侧肺通气技术；5.手术打开气道，防止血液进入呼吸道。第42页,共93页，2024年2月25日，星期天㈡剖胸体液散失增多，手术失血多，及时补充液体；㈢管理好气道，保证其通畅；㈣安置体位时要防止损伤（臂丛神经损伤）；㈤注意胸内手术对循环的影响；㈥N2O的使用要避免张力性气胸或囊腔破裂的发生；㈦关胸后要及时建立胸腔负压。第43页,共93页，2024年2月25日，星期天三、麻醉选择㈠气管和支气管内麻醉1.吸入麻醉镇痛完善，不增加呼吸道分泌物，扩张支气管，但高浓度下对循环有抑制，有肝毒性，气道开放，有溢出的情况，也不宜多次吸引气道，而且抑制HPV，肺内分流增大。2.静吸复合全麻3.全凭静脉麻醉适用于“湿肺”及气管再造。㈡硬膜外麻醉第44页,共93页，2024年2月25日，星期天㈢硬膜外与静复全麻的联合应用

1.气管插管副反应↓

2.术中镇痛，循环稳定，降低心律失常发生率；

3.苏醒快，适于湿肺，气管再造患者；

4.术后镇痛。第45页,共93页，2024年2月25日，星期天四、麻醉管理㈠麻醉深度的控制注意几个环节：诱导（气管插管）、切皮、骨膜刺激、探查（肺门）、关胸、拔管；㈡呼吸管理1.单侧肺通气第46页,共93页，2024年2月25日，星期天单肺通气第47页,共93页，2024年2月25日，星期天单侧肺通气胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气

肺通气量减少22%，SpO2下降1.2～3.6%

第48页,共93页，2024年2月25日，星期天目的降低非通气肺的血流（减少肺分流率）减少通气肺的肺不张第49页,共93页，2024年2月25日，星期天

确定分隔第50页,共93页，2024年2月25日，星期天双腔支气管导管Carlen双腔管Robertshaw

双腔管第51页,共93页，2024年2月25日，星期天第52页,共93页，2024年2月25日，星期天COHENFUJIARNDTNewBronchialBlockers新型支气管阻塞器第53页,共93页，2024年2月25日，星期天绝对适应症：①感染，支气管扩张，痰液量＞50mL/天；肺脓疡，脓液量＞50mL;②大咯血；③支气管胸膜瘘、支气管胸膜皮肤瘘；④单侧肺大泡或巨大肺囊肿；⑤肺泡蛋白沉积症，尘肺。①、②防止分泌物进入对侧肺；③④控制通气的分布；⑤单侧肺灌洗。第54页,共93页，2024年2月25日，星期天相对适应症

方便手术操作，胸主动脉瘤，全肺切除，食管切除，肺叶切除等。单肺通气应注意的问题1.CarlenorWhite氏管和Robertshaw氏管的问题；（前者插管困难，刺激窿凸，但相对容易定位。后者插管容易，但定位相对容易，并且支气管侧偏深时，易造成上肺通气不佳。）尽量采用纤支镜定位。第55页,共93页，2024年2月25日，星期天2.动静脉血混杂（Qs/Qt：20%~40%）；3.TV的控制（8-10mL/kg）;4.最佳PEEP（避免气压伤，保证肺血流在上下两肺的恰当分布）Paw＜30~35cmH2O；5.高浓度吸氧（FiO21.0）；6.尽量缩短单肺通气时间；或尽量使用双肺通气；7.尽早阻断切除肺的肺动脉血管；8.动态血气分析监测；第56页,共93页，2024年2月25日，星期天低氧血症的处理：检查支气管位置吹张上肺4~5次连接CPAP（5~10厘米水柱）于上肺上肺支气管持续吹氧2L/min上肺高频通气PEEP(Positiveendexpiratorypressure)5~10厘米水柱于下肺结扎肺动脉第57页,共93页，2024年2月25日，星期天第58页,共93页，2024年2月25日，星期天第59页,共93页，2024年2月25日，星期天第60页,共93页，2024年2月25日，星期天第61页,共93页，2024年2月25日，星期天第62页,共93页，2024年2月25日，星期天第63页,共93页，2024年2月25日，星期天TheABC’sofLungIsolation:

肺隔离步骤Anatomy

A:解剖

Bronchoscope

B:支气管镜

ChestX-ray,CTScanC:胸片、CT扫描第64页,共93页，2024年2月25日，星期天ProgressinOxygenationDuring

One-lungAnesthesia:

单肺麻醉过程中的氧合ImprovedLungIsolationTechniques

肺隔离技术的提高ImprovedAnesthetic:Agents/ Ventilation

麻醉的改良：药物/通气第65页,共93页，2024年2月25日，星期天第66页,共93页，2024年2月25日，星期天第67页,共93页，2024年2月25日，星期天第68页,共93页，2024年2月25日，星期天第69页,共93页，2024年2月25日，星期天第70页,共93页，2024年2月25日，星期天第71页,共93页，2024年2月25日，星期天IncidenceofHypoxemiaDuringThoracotomy

胸廓切开术中低氧血症发病率Study研究者Year时间Hypoxemia低氧血症Tarhan197325%Kerretal.197424%Slingeretal.19938%Brodsky20031%第72页,共93页，2024年2月25日，星期天ManagementofOne-lungVentilation

forThoracicSurgery

胸科手术单肺通气的管理PeterSlingerMD,FRCPCUniversityofTorontoChina7,05第73页,共93页，2024年2月25日，星期天One-LungVentilation(OLV):

PreventionandTreatmentofHypoxemia单肺通气:低氧血症的防治HighFiO2 高吸入氧浓度

ContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)Non-ventilatedLung

非通气肺呼吸道持续正压

PositiveEnd-ExpiratoryPressure(PEEP)VentilatedLung

通气肺呼气末正压通气PaO2动脉血氧分压TimeOLVmin.单肺通气持续时间第74页,共93页，2024年2月25日，星期天CPAPcircuit呼吸道持续正压通气回路第75页,共93页，2024年2月25日，星期天StrategiestoImproveOxygenationDuringOne-lungAnesthesia

单肺麻醉过程中改善氧合的方法Judiciousintravenousfluids精确控制液量

Predictdesaturation-prophylacticCPAP

预防性呼吸道持续正压RecruitmentmaneuveratstartofOLV

单肺通气开始后的肺复张手法

IndividualizePEEP个体化呼气末正压通气Alwaysuseafiberopticbronchoscope常规应用纤维支气管镜

<www.ThoracicA>第76页,共93页，2024年2月25日，星期天TreatmentofHypoxemiaduring

One-lungVentilation

单肺通气过程中低氧血症的处理（肺癌，1秒率70%）PaO2mmHg动脉氧分压PEEP呼气末正压CPAP呼吸道持续正压OLV单肺通气PEEP+CPAP呼气末正压+呼吸道持续正压CapanL,etal.AnesthAnalg59:847,1980,LungCa.,FEV1=70%2LV双肺通气第77页,共93页，2024年2月25日，星期天IndividualizingOne-lungVentilation:

个体化单肺通气Exceptions:

例外TidalVol.

潮气量5-6ml/kgPk.a/wP<35气道峰压<35Plat.a/wP<25平台压<35PEEP

呼气末正压Total5cm.NotaddedifCOPD慢阻肺不加PEEPResp.Rate

呼吸频率12Maint.NPaCO2维持正常动脉二氧化碳分压Mode

模式Vol.CV容量控制PCVinCOPD慢阻肺选压力控制模式第78页,共93页，2024年2月25日，星期天2．气道的清理⑴有足够的麻醉深度⑵每次吸引时间不宜过长⑶吸引负压小于25厘米水柱⑷连续监测呼吸音，及时发现及时处理3．预防肺不张(Atelectasis)

手术操作中肺萎陷时间不宜过长，定期吹张肺。尤其是由单肺通气向双肺通气的过渡的处理。第79页,共93页，2024年2月25日，星期天㈢循环管理1．维持好循环血量2．预防和处理心律失常3．正确处理肺心病人在术中的并发症㈣输液输血液体丢失多，注意及时补充，全肺切除病人，注意肺血管床骤然减少，输液应减速减量，以免发生急性肺水肿。第80页,共93页，2024年2月25日，星期天五、术后处理㈠必要的呼吸支持；㈡术后镇痛；㈢给氧。第81页,共93页，2024年2月25日，星期天第四节常见胸科手术的麻醉处理

AnestheticManagementforCommonThoracicSurgeryProcedures第82页,共93页，2024年2月25日，星期天肺叶切除

肺叶切除楔形切除

肺叶切除后对呼吸、循环等生理影响较小第83页,共93页，2024年2月25日，星期天一侧全肺切除◆

换气面积为原来的一半，肺血流增加一倍，VA/Q比值明显下降◆

术侧胸腔内空洞无物，纵膈及健侧肺将向手术侧明显移位，严重影响心肺功能。全肺切除第84页,共93页，2024年2月25日，星期天微创胸外手术肺大泡切除术第85页,共93页，2024年2月25日，星期天

一、肺部手术

(一)

肺叶切除：肿瘤、支扩、肺脓疡、结核瘤等

1麻醉选择：静吸复合全麻

2麻醉管理：