耳鼻喉科常用药输液规范课件

耳鼻喉科常用药输液规范耳鼻喉科常用药输液规范输液的风险输液的管理认识和防范静脉输液实践中存在的风险解决输液管理中存在的问题规范静脉治疗保证患者安全耳鼻喉科常用药输液规范

The2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversityContactUs，719578330@内容简介输液现状与风险输液的安全管理耳鼻喉科常用药输液规范中国输液现状我国80％住院患者接受输液治疗我国每人每年静脉输注8瓶液体85％护士＞75％工作时间用于输液操作耳鼻喉科常用药输液规范静脉治疗infusiontherapy将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法包括静脉注射、静脉输液和静脉输血常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等耳鼻喉科常用药输液规范静脉输液将有治疗和营养支持作用的药物，如电解质液、抗菌药物、细胞毒药物、血液制品、中药注射剂、营养物质等加入载体输液中通过静脉滴注方式输入人体血液的大剂量（一般100ml以上）注射液。耳鼻喉科常用药输液规范

注射剂分类按系统按给药途径溶液型皮下注射乳化剂型肌肉注射混悬剂型静脉注射、静脉滴注灭菌用粉针其他（鞘内注射等）耳鼻喉科常用药输液规范输液的优点直接入血，吸收最快、最完全，药效迅速准确控制药物的剂量不在胃肠道破坏，适于不宜口服的药物/病人无首过效应，适于大量/快速在肝内代谢的药物维持每日体液需求建立静脉通路以进行药物治疗耳鼻喉科常用药输液规范输液的缺点ADR：吸收过程短或直接入血，ADR重或多易产生溢出浸润、静脉炎及院内感染微粒危害：>8μm沉积于肺部；<8μm沉积于肝、脾、骨髓引起局部循环障碍、血栓、水肿、静脉炎等不相容现象：变色、沉淀等耳鼻喉科常用药输液规范输液中面临的问题输液反应可见/不可见异物不合理用药配伍禁忌输液浓度、速度异常其他不确定因素……耳鼻喉科常用药输液规范几种常见的输液反应发热反应肺水肿静脉炎空气栓塞严重不良反应肉芽肿危害医源性感染……耳鼻喉科常用药输液规范耳鼻喉科常用药输液规范耳鼻喉科常用药输液规范耳鼻喉科常用药输液规范耳鼻喉科常用药输液规范耳鼻喉科常用药输液规范耳鼻喉科常用药输液规范耳鼻喉科常用药输液规范生产厂家问题产品2006年后果事故原因齐二药亮菌甲素注射液4月22日11个省份11人死亡齐齐哈尔第二制药有限公司采购和质量检验人员严重违规操作,使用假冒药用辅料制成假药投放市场，有关药品监管及工商行政管理部门监管不力、工作严重失职(国务院定论)石家庄四药葡萄糖氯化钠注射液5月28日7人输液反应可见异物不合格（灯检漏检？）安徽华源克林霉素注射液7月底15个省份11人死亡细菌超标（消毒时间不够？）扬州中宝甲硝唑注射液8月25日细菌超标浙江国镜葡萄糖氯化钠注射液8月25日可见异物不合格输液不安全事件耳鼻喉科常用药输液规范生产厂家问题产品时间后果事故原因浙江巨能葡萄糖液08年10月福建12名输液儿童发生不良反应细菌检验合格，但原因待查云南完达山刺五加注射液08年11月6例输液反应3例死亡部分批号的部分样品有被细菌污染的问题黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司双黄连注射液09年2月3例不良反应有死亡病例怀疑混合用药，违反配伍禁忌？？输液不安全事件耳鼻喉科常用药输液规范影响输液安全的因素不溶性微粒微生物污染塑化剂DEHP输液间配伍禁忌输液相关并发症穿刺工具的影响耳鼻喉科常用药输液规范不溶性微粒耳鼻喉科常用药输液规范不溶性微粒

指药物在生产或应用中经过各种途径污染的微小颗粒杂质，其粒径在1-50μm之间、肉眼不可见、易动性的非代谢性的有害粒子。是引起输液反应和不良事件，如肉芽肿、肺栓塞等的重要原因。耳鼻喉科常用药输液规范合格药品非“零”微粒≥100mL静脉注射液，每1mL中不溶性微粒

>10μm：≤12粒

>25μm：≤

2粒

2010版《中国药典》显微计数法

耳鼻喉科常用药输液规范配多种药致微粒增多耳鼻喉科常用药输液规范微粒体内栓塞部位成人毛细血管直径6-8um，婴幼儿为3-5um耳鼻喉科常用药输液规范外来物质（箭头所示）与血栓形成有关，大部分是玻璃和聚合物放大10,000倍WalpotHetal.Anaesthesist1989;38:544电镜发现ARDS患者肺中有微粒耳鼻喉科常用药输液规范

——避免使用玻璃安瓿——使用吸管式过滤器或者过滤针头——静脉输注需结合合适的过滤器微粒污染预防策略耳鼻喉科常用药输液规范输液器过滤膜耳鼻喉科常用药输液规范电镜下输液器过滤膜拦截的微粒耳鼻喉科常用药输液规范

B|BRAUN（俯视图）赛菲特®输液器B|BRAUN（横截面）赛菲特®输液器

普通过滤膜（俯视图）

核孔膜(放大图）

输液器过滤膜特点比较耳鼻喉科常用药输液规范赛菲特®输液器过滤孔径3μm耳鼻喉科常用药输液规范

大肠杆菌-每瓶中存在的数量

微生物污染耳鼻喉科常用药输液规范注射剂本身：欣弗事件，刺五加事件输液中添加药物，为外源性污染源之一，污染率为3.8%-27%，致病菌一旦进入输液瓶，并在其中繁殖，可引发即发的剧烈输液反应，重者可发生死亡微生物污染举例耳鼻喉科常用药输液规范

WoodsideW,WoodsideME,D'ArcyPF,PatelRPharmJ.1975;215:606

85%的样本为5%葡萄糖注射液，共取样1003瓶溶液类型污染率％未加药3.9加药6.7

输液中的药物可能成为污染的载体微生物污染举例耳鼻喉科常用药输液规范无菌操作避免微生物污染耳鼻喉科常用药输液规范塑化剂DEHP耳鼻喉科常用药输液规范塑化剂DEHP工业添加剂塑化剂品种繁多，曾多达上千种，作为商品200多种，以来源于石油化工的邻苯二甲酸二(2-乙基己基)酯（DEHP）为最多PVC添加塑化剂后，具有光泽、透明、高度透氧、耐低温、耐划伤不是所有的塑化剂都具有相同的毒理特性！耳鼻喉科常用药输液规范DEHP特点DEHP在塑料里的含量可达40%-50%DEHP为无色油状液体DEHP是脂溶性的，不以共价键结合在PVC分子上，仅仅是一种物理融合，易从塑料中析出当PVC接触到含脂质的组织，尤其在输注血液、脂肪乳时，DEHP更易析出，并在血液和组织（如肝脏、肾脏和肺）中蓄积PVC粉末增塑剂液体PVC复合物（颗粒化）耳鼻喉科常用药输液规范DEHP特点耳鼻喉科常用药输液规范DEHP的危害环境内分泌干扰因子具有环境雌激素效应致男童雌性化和女童性早熟对人体有致癌、致畸风险耳鼻喉科常用药输液规范对DEHP的暴露差别很大，这取决于医疗操作与医疗设备相接触液体的亲油性PVC表面积大小温度流速接触时间DEHP医疗设备应引起关注PVC管道中的聚乙烯PE内层基本上不能阻止DEHP释放耳鼻喉科常用药输液规范各国公告耳鼻喉科常用药输液规范CFDA对输液器的规定耳鼻喉科常用药输液规范某输液器标示DEHP风险耳鼻喉科常用药输液规范某留置针标示DEHP风险耳鼻喉科常用药输液规范药品对不含DEHP输液器的需求耳鼻喉科常用药输液规范远离塑化剂DEHP！！！耳鼻喉科常用药输液规范

贝朗公司已研发出DEHT，一种具有不同化学结构

的非邻苯二甲酸盐类增塑剂。DEHT是目前已知的唯一一种对睾丸无任何毒性作

用的软性PVC增塑剂。

DEHT化学结构式与DEHP不相同对苯二甲酸二辛酯（DEHT）耳鼻喉科常用药输液规范输液间配伍禁忌耳鼻喉科常用药输液规范配伍禁忌在药剂制造或临床用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍。在配伍时，若发生不利于质量或治疗的变化则称配伍禁忌。

分类：物理性：分离、沉淀、潮解、液化化学性：变色、产气、沉淀、水解药理性：药效降低耳鼻喉科常用药输液规范头孢曲松可能导致致死性结局合用配伍禁忌举例钙剂耳鼻喉科常用药输液规范依诺沙星+地塞米松磷酸钠→5%Glu100mL

白色絮状物配伍禁忌举例耳鼻喉科常用药输液规范甲强龙+VB6+CoA5%Glu100mL

白色不溶性颗粒原因：甲强龙与VB6忌配伍配伍禁忌举例耳鼻喉科常用药输液规范静点头孢唑肟后，续接奥硝唑注射液配伍禁忌举例耳鼻喉科常用药输液规范先锋利胺（头孢匹胺）→来立信（左氧氟沙星）

白色絮状物配伍禁忌举例耳鼻喉科常用药输液规范奥美拉唑40mg+500mL5%GS

橙黄色配伍禁忌举例耳鼻喉科常用药输液规范奥美拉唑变色原因分析--稳定性受pH值、光线、金属离子、温度等影响pH值＜7.0时，极不稳定

--pH值：

奥美拉唑钠（10.1-11.1）5%GS（3.2-5.5）0.9%NS（4.5-7.0）--0.9%NaCl配制，且输液体积以100ml为宜配伍禁忌举例耳鼻喉科常用药输液规范输液器对药液配伍的影响耳鼻喉科常用药输液规范冲管需多大液体量耳鼻喉科常用药输液规范冲管需多大液体量耳鼻喉科常用药输液规范静脉炎药物渗出与药物外渗导管相关性静脉血栓形成导管堵塞导管相关性血流感染输液反应输血反应输液相关并发症耳鼻喉科常用药输液规范静脉炎级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出静脉炎分级标准耳鼻喉科常用药输液规范影响因素刺激性渗透压药液浓度pH值微粒

输注速度静脉炎形成原因分析耳鼻喉科常用药输液规范药物pH值正常血浆pH值为7.35-7.45血浆pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pH＜4.1或pH＞8的溶液，对血管内皮造成严重损伤《北京协和医院肠外肠内营养培训教程》耳鼻喉科常用药输液规范药物pH值PH<4.1静脉内膜改变PH6.0-8.0静脉内膜刺激小PH>9.0静脉内膜粗糙形成血栓耳鼻喉科常用药输液规范

品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液1乳酸钠林格注射液2复方乳酸钠葡萄糖注射液3灭菌注射用水3.2-5.53.5-5.5

4.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒pH值中国药典.二部[S].20051.NaCl：8.5g，KCl：0.30g，CaCl2：0.33g2.NaCl：6.0g，KCl：0.30g，CaCl2：0.33g，乳酸钠：3.1g3.NaCl：6.0g，KCl：0.30g，CaCl2：0.20g，乳酸钠：3.1g，葡萄糖：50.0g耳鼻喉科常用药输液规范葡萄糖3.2-5.5川芎嗪2-3胰岛素6.6-8碳酸氢钠7.5-8.5甲强龙7-8.5维生素C5-7左克3.8-5.8丽科伟10.1-11.1韦迪9-10.5洛赛克10.3-11.3氨茶碱8.6-9.6速尿特苏尼8.5-9.5氯化钠4.5-7胺碘酮2.5-4耳鼻喉科常用药输液规范人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液要等渗，否则易产生刺激性或溶血

病理生理学，第7版，人民卫生出版社药物渗透压耳鼻喉科常用药输液规范渗透压越高，静脉刺激越大低度危险<

400mosm/L中度危险400-600mosm/L高度危险>

600mosm/L研究证明，渗透压>

600mosm/L的药物可在24h内造成化学性静脉炎药物渗透压耳鼻喉科常用药输液规范不同渗透压下的细胞形态耳鼻喉科常用药输液规范药品名称渗透压(mOsm/L)0.9%氯化钠3083%氯化钠10305%葡萄糖35250%葡萄糖25265%碳酸氢钠119020%甘露醇1098琥珀酰明胶（佳乐施）250-300羟乙基淀粉（万汶）308环磷酰胺352长春新碱610氟尿嘧啶650常用药物渗透压耳鼻喉科常用药输液规范药品名称渗透压(mOsm/L)3.48%复方氨基酸315-3855%复方氨基酸500复方氨基酸（18AA-V）6808.5%复方氨基酸81010%复方氨基酸87511.4%复方氨基酸1086中长链脂肪乳（侨光卡路）380脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）750多种微量元素（安达美）1900全肠外营养液（TPN）1400常用药物渗透压耳鼻喉科常用药输液规范一些药物本身的pH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎，如某些化疗药物。药物刺激性耳鼻喉科常用药输液规范药物渗出（infiltration）静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉

管腔以外的周围组织。药物外渗（extravasation）

静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管

腔以外的周围组织。药物刺激性耳鼻喉科常用药输液规范药物刺激性耳鼻喉科常用药输液规范化疗药物非化疗药物发疱性药物刺激性药物高渗性药物刺激性药物紫杉醇卡铂5%碳酸氢钠万古霉素长春新碱顺铂10%氯化钾氯化钙阿霉素奥沙利铂20%甘露醇葡萄糖酸钙长春地辛环磷酰胺10-50%葡萄糖盐酸多巴胺表柔比星异环磷酰胺10%氯化钠间羟胺柔红霉素卡氮芥复方氨基酸去甲肾上腺素氮芥米托蒽醌脂肪乳地西泮丝裂霉素伊立替康肠外营养液(TPN)苯巴比妥常见刺激性药物耳鼻喉科常用药输液规范不适合经周围静脉输注的液体超过10%葡萄糖

pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于600mosm/L的液体/药物

美国静脉输液护理学会（INS）.2011

耳鼻喉科常用药输液规范不同部位血管的管径比较

耳鼻喉科常用药输液规范需考虑三大因素患者因素病人偏好、治疗费用、血管情况等治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素等器材因素外周/中心静脉导管短期、中期、长期导管单腔、多腔穿刺工具的影响耳鼻喉科常用药输液规范穿刺工具发展史耳鼻喉科常用药输液规范优势 缺点 操作简单，容易穿刺 活动受限许多临床工作者都会使用高渗漏率，不能保留 穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦头皮针耳鼻喉科常用药输液规范

开放式（导管、针座）

密闭式（导管、延长管、直型V型肝素帽）普通型防针刺伤型普通型防针刺伤型留置针耳鼻喉科常用药输液规范耳鼻喉科常用药输液规范耳鼻喉科常用药输液规范

The2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversityContactUs，719578330@内容简介输液现状与风险输液的安全管理耳鼻喉科常用药输液规范输液的安全管理贮药温度溶媒选择药物浓度配药次序皮试药物输液速度避光输注饮酒与输液中药制剂耳鼻喉科常用药输液规范尿激酶4-10℃前列地尔（凯时）0-5℃，避免冻结巴曲酶0-5℃，避免冻结胰岛素类制剂

2-8℃，避免冻结胸腺肽a12-8℃金双歧2-8℃仙力素2-10℃

需冷藏的药品耳鼻喉科常用药输液规范将药物加入输液溶媒中可导致有损于药物的物理变化或化学改变，药物受输液和环境的影响可加速降解的速度，使药物失活或产生有毒的产物溶媒选择耳鼻喉科常用药输液规范只能用氯化钠稀释青霉素钠美洛西林舒巴坦钠（与pH<4的酸忌配伍）头孢硫脒灯盏细辛泮托拉唑钠（韦迪）呋塞米（速尿）厄他培南（怡万之）酒石酸长春瑞滨依达拉奉耳鼻喉科常用药输液规范只能用葡萄糖稀释两性霉素B脂质体注射用卡铂盐酸胺碘酮/可达龙多烯磷脂胆碱/易善复硝普钠耳鼻喉科常用药输液规范不能与含钙输液配伍的药物头孢曲松钠左氧氟沙星阿糖腺苷奥扎格雷耳鼻喉科常用药输液规范输液中添加药物的浓度直接影响药物的疗效

过度稀释——难以维持有效血药浓度

药物过浓——可能由于血药浓度升高过快

产生不良后果。药液浓度耳鼻喉科常用药输液规范

盐酸克林霉素≤6mg/ml

亚胺培南西司他丁(泰能)≤5mg/ml阿奇霉素1.0～2.0mg/ml万古霉素≤5mg/ml阿昔洛韦≤7g/L更昔洛韦

≤10mg/ml

氯化钾≤3.4g/L

阿替普酶≥0.2mg/ml

药液浓度耳鼻喉科常用药输液规范配药次序耳鼻喉科常用药输液规范配药次序耳鼻喉科常用药输液规范青霉素头孢菌素--降纤酶注射剂--胸腺素注射剂--破伤风抗毒素注射剂--靡蛋白酶注射剂--鱼肝油酸钠注射剂--复方泛影葡胺注射剂--鲑鱼降钙素注射液（密钙息）--注射用门冬酰胺酶--右旋糖酐40葡萄糖注射液--注射用抑肽酶--盐酸普鲁卡因注射液--荧光素钠注射液皮试药物耳鼻喉科常用药输液规范要据药物性质来调滴速，许多药物有严格的速度要求在实际用药过程中，若患者缺乏相关知识或宣教不到位，随意调节滴速，不仅影响药效，而且还可以引起不良反应和潜在危险如甘露醇滴速过慢则达不到降低颅压作用，而左氧氟沙星滴速过快则会引起胃肠道反应及静脉刺激症状等输液速度耳鼻喉科常用药输液规范滴速计算每分钟滴数=20滴×每小时输入量(毫升数)

/60min每小时输入量=每分钟滴数×60min/20滴1mL=20滴耳鼻喉科常用药输液规范输液速度耳鼻喉科常用药输液规范20%甘露醇0.5-1h/250ml

复方甘露醇25-50min/250ml

甘油果糖1-1.5h/250ml甘油果糖氯化钠1-1.5h/250ml

琥珀酰明胶(佳乐施)1-3h/500-1000ml羟乙基淀粉(万汶)头10-20ml缓慢滴注

常用脱水药及扩容药滴速耳鼻喉科常用药输液规范药品名称滴注速度要求舒血宁15-30滴/分喜炎平30-60滴/分参芪扶正

40-60滴/分(成人)；40滴/分(年老体弱)岩舒40滴/分(前30分钟内)；60滴/分(之后)氟氧头孢氟吗宁30分钟泮托拉唑钠韦迪15分钟-1h阿昔洛韦丽科欣≥1h更昔洛韦丽科伟左氧氟沙星左克环磷腺苷葡胺苏安90分钟（用药量150m