高血压与房颤

高血压和心房纤颤

2021/3/29星期一1第一部分概述2021/3/29星期一2心房纤颤30％与高血压相关的心律失常：心房（房早PAB、房速AT、房扑AFL、房颤AF）心肌肥厚,顺应性减低,心房扩大心室（室早PVC、室速VT、室扑VFL、室颤VF）传导阻滞

高血压相关的心律失常2021/3/29星期一3房颤的病因

器质性心脏病高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病心肌病先天性心脏病心包炎预激综合征非器质性心脏病肺病(COPD,肺炎,栓塞)

甲亢酗酒——“假日心脏综合征”甲基黄嘌呤(茶碱,咖啡因)

全身性疾病(败血症,恶性肿瘤,

电解质紊乱)

孤立性房颤2021/3/29星期一4多项研究显示

高血压显著增加房颤风险SavelievaI&CammAJ.JInternMed.

2001;250:369-372与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加CH研究(全部房颤)CH研究(新发生房颤)Framingham研究Manitoba

随访研究Rotterdam/Goteborg研究房颤风险增加比例(%)2021/3/29星期一5约50%以上房颤患者合并高血压1.HohnloserSH,etal.Lancet.2000;356:1789-942.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-63.WyseDG,etal.NEnglJMed.2002;347:1825-334.VanGelderIC,etal.AmHeartJ.2006;152:420-65.OpolskiChest.2004;126;4766.RobbyN,etal.Eurheartj.2006;27:953-9427.S.H.Hohnloseretal.NEnglJMed360;7feb122009(online)80高血压患者(%)6040200495562.664.45171PIAFRACESTAFHOTCAFÉAFFIRMpredominantAFFIRMoverallCHARMRECORDAFHeartSurveyACTIVEiATHENA51.86886.686.390632021/3/29星期一6高血压左室舒张压房颤左房压过高左房增大出现折返病理基础左房及肺静脉扩张电生理重构(受牵张的活化离子通道开放发生改变)触发心房活动交感兴奋性过高：Ca2+释放RAS过度激活炎症、纤维化心房结构重构AudrisAidrius.CurrentPharmaceuticalDesign.2007;13:2545-2555高血压导致房颤的发病机理2021/3/29星期一7房颤健康心脏2021/3/29星期一8影响因素

高血压病程：长血压水平：高年龄：高龄电解质：异常2021/3/29星期一9诊断

高血压病史高血压相关的心律失常病史、体征（心脏肥大），胸片，超声心动图，冠脉造影2021/3/29星期一10第二部分

房颤的治疗

2021/3/29星期一11心房纤颤的病因

——器质性心脏病高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病心肌病(扩张型、肥厚型、限制型)先天性心脏病(尤其是房缺)心包炎(急性、缩窄性、心脏手术后)预激综合征2021/3/29星期一12肺病(COPD,肺炎,栓塞)甲亢酗酒——“假日心脏综合征”甲基黄嘌呤(茶碱,咖啡因)全身性疾病(败血症,恶性肿瘤,电解质紊乱)孤立性房颤心房纤颤的病因

——非器质性心脏病2021/3/29星期一13房颤的分类

The3Ps持久性

–

不可能转复为窦律持续性–有可能被转复为窦律阵发性–自行转复为窦律GallagherMMandCammAJClinCardiol1997;20:3812021/3/29星期一14房颤处理过程中的问题是哪一类房颤？是否需要控制心室率？用什么药物？是否需要立即复律？用什么方法复律？怎样维持窦律?哪些可能造成房颤的因素需要而且可以去除？是否需要抗凝？2021/3/29星期一15是哪一类房颤？是哪一类房颤：阵发性(paroxysmal)<24小时<7天持久性(permanent)：无法转复持续性(persistent)：上述两者之间2021/3/29星期一16初步评价病史可疑原发病：高血压、甲亢、风心、预激综合症等体检甲亢、高血压、心脏杂音、心率、有无心衰ECG有无预激（宽大QRS波与无房颤时比较）、心率胸相（根据必要性、紧迫性和可行性）心影大小及形态、有无心衰电介质、心肌酶等2021/3/29星期一17决定是否转复房颤持续时间<48小时：可能立即转复>48小时：需要抗凝或TEE（－）持续时间是否超过6个月血流动力学状况决定是否需立刻转复左心房内径舒张末期是否超过50mm2021/3/29星期一18决定是否转复可能的病因是否去除如甲亢、二尖瓣狭窄和返流、高血压、心包索窄ECHO：了解心脏结构和功能TEE了解有无左房（耳）血栓心功能在多大程度上依赖心房辅助泵是否具有维持窦律的有效方法2021/3/29星期一1948小时内房颤的转复2021/3/29星期一20复律的方法直流电转复药物2021/3/29星期一21直流电复律急性阵发性房颤快速心室反应、急性心肌梗死、心绞痛、心衰、预激、有症状低血压而药物治疗反应不佳2021/3/29星期一22房颤转复药物选择7天以内房颤心律平（悦复隆）伊布力特胺碘酮8天以上房颤有效药物心律平（悦复隆）伊布力特胺碘酮可能有效药物索他洛尔（施太可）氟卡胺2021/3/29星期一23房颤普罗帕酮（心律平）转复适应症阵发性房颤无缓慢心律失常史无明显结构性（器质性）心脏无本药过敏史可能的副作用包括低血压房扑伴快速心室反应2021/3/29星期一24房颤普罗帕酮复律静脉给药1.5-2.0mg/kg/10-20min（约为70mg/iv）无效30分钟后能重复，最多不超过2次服法体重70kg以上，600mg顿服体重不足70kg，450mg顿服2021/3/29星期一25伊布利特转复静脉给予1mg/10min；必要时可重复1次重复副作用QT延长Tdp2021/3/29星期一26胺碘酮转复静脉/口服6mg/kg/1小时1.2g/ivgtt/day或分次口服直至10克维持量不超过300mg/d口服0.2qid一周0.2tid一周0.2bid一周0.2qd维持2021/3/29星期一27心室率控制通常使用药物治疗控制室率房室结消融加起搏治疗可有效控制室率使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险(INR2.0-3.0)2021/3/29星期一28控制心室率目标安静状态：60-80/bpm中度活动：90-110/bpm24小时Holter监测：目标:平均

80/min;无100/min药物无心衰：

阻滞剂、CCB有心衰：洋地黄＋

阻滞剂2021/3/29星期一29房颤的抗凝治疗房颤是最常见的有临床意义的心律失常

发生率: 60岁以上1.5%-3% 70岁以上5%-7%

80岁以上10%房颤是脑卒中最常见的危险因素Relativerisk=5房颤患者可按照卒中危险性分层FeinbergWMeal.ArchInternMed1995;155:469WolfPAetal.Stroke1991;22:9832021/3/29星期一30房颤的抗凝治疗抗凝治疗(INR2.0-3.0)可降低卒中危险性2/31,2阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用很小31HylekEMandSingerDE.ArchInternMed1994;120:8972HylekEMetal.NewEnglJMed1966;335:5403TheAtrialFibrillationInvestigators.ArchInternMed1997;157:12372021/3/29星期一31房颤电转复的抗凝治疗电转复或药物转复的标准抗凝指南INR2-3for3weeksbefore;andINR2-3for4weeksafterNSRIFAF<2days’duration,noanticoagulationLaupacleAetal.Chest1995;108PrystowskyENetal.Circulation1996;12622021/3/29星期一32非药物治疗的选择射频消融术外科方法回廊手术迷宫手术、改良迷宫手术等2021/3/29星期一33房颤综合防治面临的挑战如何更有效预防房颤发生？

房颤的上游治疗一级预防-减少新发房颤；二级预防-减少房颤复发

如何更有效降低心脑血管事件？房颤的下游控制最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗凝治疗应用比例<50％2021/3/29星期一34房颤的上游治疗上游治疗是指预防或延迟高血压、心衰和炎症(如心脏手术后)相关的心肌重塑，从而防止AF的发生(一级预防),降低AF复发或进展为持久性AF的几率(二级预防)。上游治疗的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、他汀类和多不饱和脂肪酸。2021/3/29星期一35房颤的上游治疗ACEI/ARB对房颤的预防作用主要是通过预防心房组织重构以及电重构实现的；醛固酮受体拮抗剂：心脏是醛固酮作用的重要靶器官，醛固酮受体拮抗剂可以减少心衰患者心